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    金屬鉸鏈外固定支架與有限針釘置入內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”

    2020-07-14 15:29:41梁漢朝
    中國實用醫(yī)藥 2020年18期
    關(guān)鍵詞:肘關(guān)節(jié)

    梁漢朝

    【摘要】 目的 對金屬鉸鏈外固定支架與有限針釘置入內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的臨床效果進行探討。方法 42例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者, 均接受金屬鉸鏈外固定支架聯(lián)合有限針釘置入內(nèi)固定治療, 于6個月隨訪后, 對患者治療效果進行評價。結(jié)果 經(jīng)6個月隨訪后, 患者肘關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴重疼痛感, 且穩(wěn)定性較好, 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5~12周, 平均去除時間(8.15±1.29)周;骨折愈合時間10~21周, 平均骨折愈合時間(14.05±3.10)周;肘關(guān)節(jié)屈伸范圍77~148°, 平均肘關(guān)節(jié)屈伸范圍(123.61±11.26)°;前臂旋轉(zhuǎn)范圍82~148°, 平均前臂旋轉(zhuǎn)范圍(133.80±12.25)°;經(jīng)治療, 其中優(yōu)22例, 良17例, 可3例, 差0例, 優(yōu)良率為92.9%(39/42)。結(jié)論 在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療中, 通過金屬鉸鏈外固定支架聯(lián)合有限針釘置入內(nèi)固定方式可達到明確治療效果, 不僅能提高穩(wěn)定性, 還可促進組織修復與肘關(guān)節(jié)復位, 可用于臨床推廣。

    【關(guān)鍵詞】 金屬鉸鏈外固定支架;有限針釘置入內(nèi)固定;肘關(guān)節(jié);恐怖三聯(lián)征

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.038

    在醫(yī)院骨科臨床上, 肘關(guān)節(jié)脫位較為常見, 包括多種類型, 其中以肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”較為常見[1]。該疾病主要指肘關(guān)節(jié)脫位伴隨橈骨頭骨折與尺骨冠狀突骨折, 由于其本質(zhì)上屬于高能力損傷, 導致創(chuàng)傷機制較為復雜, 且往往存在一定困難性, 在相關(guān)研究中均未能達到理想治療效果, 且預后情況難以令人滿意, 因此需積極探索有效治療方法[2]。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示, 為確保治療效果, 應當在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時改善屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)功能, 因此考慮外固定聯(lián)合內(nèi)固定治療。本次研究旨在探討內(nèi)固定聯(lián)合外固定對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療效果, 具體報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 采集2017年7月~2019年6月本院收治的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者42例, 其中男30例, 女12例;年齡24~53歲, 平均年齡(33.61±7.39)歲;損傷類型均為閉合性損傷;致傷原因:高處墜落16例, 運動損傷7例, 交通事故19例。其中35例患者接受復位治療, 以夾板外固定肘部與前臂;7例患者由于合并存在顱腦損傷情況, 需夾板固定復位后定期調(diào)整(松緊度與位置), 待病情處于穩(wěn)定期時接受手術(shù)治療。參照Regan-Morrey分類標準將尺骨冠狀突骨折分為:冠突尖骨折Ⅰ型5例;Ⅱ型(骨折塊高度<50%)31例;Ⅲ型(骨折塊高度≥50%)6例。參照Mason分類標準將橈骨頭骨折分為:Ⅰ型2例, Ⅱ型5例, Ⅲ型4例, Ⅳ型31例。

    1. 2 納入及排除標準 納入標準:①經(jīng)相關(guān)檢查后, 可確診為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”;②可同時接受內(nèi)固定與外固定治療;③自愿參與且簽署知情同意書;④經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準:①僅能夠單獨接受內(nèi)固定或者外固定治療;②合并存在嚴重體內(nèi)臟器疾病;③合并存在血管損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況;④合并存在免疫系統(tǒng)疾病或者內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

    1. 3 方法

    1. 3. 1 研究器械與材料 本次研究涉及器械與材料:金屬骨針(中國天津)、聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)(日本)、肘關(guān)節(jié)組合式外固定支架(中國天津)、克氏針(中國江蘇)。均常規(guī)消毒, 且確認與組織、血液存在較好相容性。

    1. 3. 2 治療方法

    1. 3. 2. 1 手術(shù)方法 經(jīng)臂叢神經(jīng)麻醉后, 使患者呈側(cè)臥位(健側(cè)), 常規(guī)放置軟墊后, 嚴格按照相關(guān)流程(止血帶、消毒、鋪巾)進行處理, 根據(jù)順序修復相應結(jié)構(gòu)。外側(cè)切口修復(前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶及伸肌總腱起點);內(nèi)側(cè)切口修復(復尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及尺側(cè)副韌帶), 對肱尺關(guān)節(jié)復位情況進行確認后, 再對相應結(jié)構(gòu)進行固定, 再通過金屬鉸鏈做好外固定。

    1. 3. 2. 2 手術(shù)入路 選取患者肘部外側(cè)并通過“科氏法”入路, 將皮膚切開并深入至深筋膜, 再將肱三頭肌與肱橈肌切開, 并逐漸向下使肘部外側(cè)關(guān)節(jié)囊與副韌帶得以充分暴露。在手術(shù)操作過程中可通過手指明確軟組織損傷情況。使患者彎曲肘部, 使其維持45°, 以肘部前內(nèi)側(cè)入路, 并于前內(nèi)側(cè)作斜切口(8 cm左右);將皮膚切開并深入至深筋膜, 抵達肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)后, 可充分暴露肘關(guān)節(jié)囊相應部位(冠狀突骨折塊及前內(nèi)側(cè)壁等)。

    1. 3. 2. 3 骨折與軟組織處理 ①尺骨冠狀突骨折。待關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血得到徹底清除后, 復位骨折, 其中Ⅰ型患者接受套索縫合法進行固定治療, 并對關(guān)節(jié)囊進行修復;Ⅱ型與Ⅲ型患者采用不同長度克氏針鉆入后

    (1.0 mm與1.2 mm), 確保針尖稍微超出骨折塊, 并折彎30°左右, 將針回抽后埋于皮下;再對相應部位進行縫合、復位及固定處理。②橈骨頭骨折。待骨折端得到充分暴露后, 使患者前臂旋轉(zhuǎn)、暴露、復位相應部位(橈骨小頭與骨折), 確保骨碎塊得到有效保留;待骨折復位完成后, 以可吸收螺釘進行固定, 確認釘尾與骨面相平行;如存在嚴重粉碎情況則再行特殊處理。

    1. 3. 2. 4 外固定架安裝 通過C臂明確具體進針點后, 使用長度適合的克氏針(2.0 mm)于相應部位進針, 確認其位于肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心即可。使外固定架中心孔洞能夠?qū)手行尼?再做小切口使其分離, 并分別于遠端與近端擰入2枚螺紋針, 適當調(diào)整后擰緊固定架, 最后再檢查中心性復位情況與骨折塊對比情況。

    1. 3. 2. 5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素, 并指導患者進行相關(guān)鍛煉, 以15 min為標準, 3次/d, 并指導完成屈肘90°功能位鍛煉。

    1. 4 觀察指標及判定標準 統(tǒng)計分析隨訪6個月后患者的臨床治療效果。按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分法評定治療效果, 以100分為總分, 主要包括日常生活能力(25分)、疼痛(45分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、屈伸運動幅度(20分), 以評分≥90分為優(yōu), 以評分75~89分為良, 以評分60~74分為可, 以評分<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    經(jīng)6個月隨訪后, 患者肘關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴重疼痛感, 且穩(wěn)定性較好, 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5~12周, 平均去除時間(8.15±1.29)周;骨折愈合時間10~21周, 平均骨折愈合時間(14.05±3.10)周;肘關(guān)節(jié)屈伸范圍77~148°, 平均肘關(guān)節(jié)屈伸范圍(123.61±11.26)°;前臂旋轉(zhuǎn)范圍82~148°, 平均前臂旋轉(zhuǎn)范圍(133.80±12.25)°;經(jīng)治療, 其中優(yōu)22例, 良17例, 可3例, 差0例, 優(yōu)良率為92.9%(39/42)。

    3 討論

    在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”臨床治療中, 不同治療方法的最終目的均為維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定, 使早期階段功能鍛煉有效性提高[3]。但由于臨床上不同患者肘關(guān)節(jié)損傷程度的差異性, 穩(wěn)定性的維持存在明顯差異性, 其中金屬鉸鏈外固定支架方式的效果明顯, 能夠在早期功能鍛煉的同時, 維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 因此臨床應用較為廣泛。在以往臨床治療中, 常規(guī)手術(shù)治療受到長期制動的影響, 容易引發(fā)肘關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥, 因此考慮外固定支架治療[4]。

    作為一種下肢創(chuàng)傷常用裝置, 外固定支架應用歷史較長, 目前已經(jīng)廣泛應用于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性臨床治療。在肘關(guān)節(jié)臨床治療中, 主要原則為維持穩(wěn)定性, 為早期階段功能鍛煉提供重要基礎(chǔ)。但由于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”本質(zhì)上屬于一種高能量損傷, 涉及損傷范圍較大, 可對結(jié)構(gòu)造成較為嚴重的破壞, 即便修復損傷, 也可能存在不穩(wěn)定趨勢[5]。通過金屬鉸鏈外固定支架進行治療, 不僅能夠有效消除關(guān)節(jié)摩擦力, 還可起到保護關(guān)節(jié)面與軟組織二次損傷的作用[6]。但該方法存在較高難度, 需要確保與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心一致, 同時單獨應用效果仍然不夠理想, 因此考慮聯(lián)合內(nèi)固定治療。有限針釘置入內(nèi)固定治療, 對于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療效果明顯, 不僅能夠有效促進各關(guān)節(jié)之間磨合, 還可增強關(guān)節(jié)塑造性, 使關(guān)節(jié)能夠穩(wěn)定在正常范圍內(nèi), 在保護軟組織的同時, 加快術(shù)后骨折愈合速度, 使患者能夠盡早接受功能鍛煉[7]。

    在本次研究中, 經(jīng)6個月隨訪后, 患者肘關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴重疼痛感, 且穩(wěn)定性較好, 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5~12周, 平均去除時間(8.15±1.29)周;骨折愈合時間10~21周, 平均骨折愈合時間(14.05±3.10)周;肘關(guān)節(jié)屈伸范圍77~148°, 平均肘關(guān)節(jié)屈伸范圍(123.61±11.26)°;前臂旋轉(zhuǎn)范圍82~148°, 平均前臂旋轉(zhuǎn)范圍(133.80±12.25)°;經(jīng)治療, 其中優(yōu)22例, 良17例, 可3例, 差0例, 優(yōu)良率為92.9%(39/42)。說明內(nèi)固定與外固定聯(lián)合治療效果顯著, 能夠達到明確治療目的。在沈楚龍等[8]的研究中, 對24例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者實施金屬鉸鏈外固定支架與有限內(nèi)固定治療;治療后隨訪時間為6~28個月, 平均隨訪時間(13.8±7.2)個月;外固定架固定時間6~12周, 平均固定時間(7.5±1.6)周;經(jīng)X線檢查后橈骨頭骨折愈合時間8~18周, 平均愈合時間(10.8±2.7)周;經(jīng)X線檢查后冠狀突骨折愈合時間8~18周, 平均愈合時間(10.5±2.5)周;肘關(guān)節(jié)屈伸(125.4±7.5)°, 伸直受限(6.5±6.3)°;前臂旋轉(zhuǎn)(68.8±4.2)°, 旋轉(zhuǎn)范圍(137.7±5.5)°;其中優(yōu)21例, 良2例, 可1例, 優(yōu)良率為95.8%;所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥(創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、復發(fā)性關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷)及感染情況。與本次研究結(jié)果具有一致性, 說明金屬鉸鏈外固定支架聯(lián)合有限針釘置入內(nèi)固定治療效果顯著, 能夠有效改善患者關(guān)節(jié)功能。

    綜上所述, 在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療中, 通過金屬鉸鏈外固定支架聯(lián)合有限針釘置入內(nèi)固定方式可達到明確治療效果, 不僅能提高穩(wěn)定性, 還可促進如組織修復與肘關(guān)節(jié)復位, 可用于臨床推廣。但本次研究受限于樣本量較少, 且隨訪時間較短, 因此無法確定遠期治療效果, 對于臨床效果的判斷可能存在一定差異性。

    參考文獻

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    [收稿日期:2020-01-20]

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