金屬鉸鏈外固定支架與有限針釘置入內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”

梁漢朝

【摘要】 目的 對金屬鉸鏈外固定支架與有限針釘置入內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的臨床效果進行探討。方法 42例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者， 均接受金屬鉸鏈外固定支架聯(lián)合有限針釘置入內(nèi)固定治療， 于6個月隨訪后， 對患者治療效果進行評價。結(jié)果 經(jīng)6個月隨訪后， 患者肘關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴重疼痛感， 且穩(wěn)定性較好， 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5～12周， 平均去除時間（8.15±1.29）周;骨折愈合時間10～21周， 平均骨折愈合時間（14.05±3.10）周;肘關(guān)節(jié)屈伸范圍77～148°， 平均肘關(guān)節(jié)屈伸范圍（123.61±11.26）°;前臂旋轉(zhuǎn)范圍82～148°， 平均前臂旋轉(zhuǎn)范圍（133.80±12.25）°;經(jīng)治療， 其中優(yōu)22例， 良17例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為92.9%（39/42）。結(jié)論 在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療中， 通過金屬鉸鏈外固定支架聯(lián)合有限針釘置入內(nèi)固定方式可達到明確治療效果， 不僅能提高穩(wěn)定性， 還可促進組織修復與肘關(guān)節(jié)復位， 可用于臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 金屬鉸鏈外固定支架;有限針釘置入內(nèi)固定;肘關(guān)節(jié);恐怖三聯(lián)征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.038

在醫(yī)院骨科臨床上， 肘關(guān)節(jié)脫位較為常見， 包括多種類型， 其中以肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”較為常見[1]。該疾病主要指肘關(guān)節(jié)脫位伴隨橈骨頭骨折與尺骨冠狀突骨折， 由于其本質(zhì)上屬于高能力損傷， 導致創(chuàng)傷機制較為復雜， 且往往存在一定困難性， 在相關(guān)研究中均未能達到理想治療效果， 且預后情況難以令人滿意， 因此需積極探索有效治療方法[2]。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示， 為確保治療效果， 應當在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時改善屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)功能， 因此考慮外固定聯(lián)合內(nèi)固定治療。本次研究旨在探討內(nèi)固定聯(lián)合外固定對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療效果， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 采集2017年7月～2019年6月本院收治的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者42例， 其中男30例， 女12例;年齡24～53歲， 平均年齡（33.61±7.39）歲;損傷類型均為閉合性損傷;致傷原因：高處墜落16例， 運動損傷7例， 交通事故19例。其中35例患者接受復位治療， 以夾板外固定肘部與前臂;7例患者由于合并存在顱腦損傷情況， 需夾板固定復位后定期調(diào)整（松緊度與位置）， 待病情處于穩(wěn)定期時接受手術(shù)治療。參照Regan-Morrey分類標準將尺骨冠狀突骨折分為：冠突尖骨折Ⅰ型5例;Ⅱ型（骨折塊高度<50%）31例;Ⅲ型（骨折塊高度≥50%）6例。參照Mason分類標準將橈骨頭骨折分為：Ⅰ型2例， Ⅱ型5例， Ⅲ型4例， Ⅳ型31例。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)相關(guān)檢查后， 可確診為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”;②可同時接受內(nèi)固定與外固定治療;③自愿參與且簽署知情同意書;④經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準：①僅能夠單獨接受內(nèi)固定或者外固定治療;②合并存在嚴重體內(nèi)臟器疾病;③合并存在血管損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況;④合并存在免疫系統(tǒng)疾病或者內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1. 3 方法

1. 3. 1 研究器械與材料 本次研究涉及器械與材料：金屬骨針（中國天津）、聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)（日本）、肘關(guān)節(jié)組合式外固定支架（中國天津）、克氏針（中國江蘇）。均常規(guī)消毒， 且確認與組織、血液存在較好相容性。

1. 3. 2 治療方法

1. 3. 2. 1 手術(shù)方法 經(jīng)臂叢神經(jīng)麻醉后， 使患者呈側(cè)臥位（健側(cè)）， 常規(guī)放置軟墊后， 嚴格按照相關(guān)流程（止血帶、消毒、鋪巾）進行處理， 根據(jù)順序修復相應結(jié)構(gòu)。外側(cè)切口修復（前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶及伸肌總腱起點）;內(nèi)側(cè)切口修復（復尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及尺側(cè)副韌帶）， 對肱尺關(guān)節(jié)復位情況進行確認后， 再對相應結(jié)構(gòu)進行固定， 再通過金屬鉸鏈做好外固定。

1. 3. 2. 2 手術(shù)入路 選取患者肘部外側(cè)并通過“科氏法”入路， 將皮膚切開并深入至深筋膜， 再將肱三頭肌與肱橈肌切開， 并逐漸向下使肘部外側(cè)關(guān)節(jié)囊與副韌帶得以充分暴露。在手術(shù)操作過程中可通過手指明確軟組織損傷情況。使患者彎曲肘部， 使其維持45°， 以肘部前內(nèi)側(cè)入路， 并于前內(nèi)側(cè)作斜切口（8 cm左右）;將皮膚切開并深入至深筋膜， 抵達肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)后， 可充分暴露肘關(guān)節(jié)囊相應部位（冠狀突骨折塊及前內(nèi)側(cè)壁等）。

1. 3. 2. 3 骨折與軟組織處理 ①尺骨冠狀突骨折。待關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血得到徹底清除后， 復位骨折， 其中Ⅰ型患者接受套索縫合法進行固定治療， 并對關(guān)節(jié)囊進行修復;Ⅱ型與Ⅲ型患者采用不同長度克氏針鉆入后

（1.0 mm與1.2 mm）， 確保針尖稍微超出骨折塊， 并折彎30°左右， 將針回抽后埋于皮下;再對相應部位進行縫合、復位及固定處理。②橈骨頭骨折。待骨折端得到充分暴露后， 使患者前臂旋轉(zhuǎn)、暴露、復位相應部位（橈骨小頭與骨折）， 確保骨碎塊得到有效保留;待骨折復位完成后， 以可吸收螺釘進行固定， 確認釘尾與骨面相平行;如存在嚴重粉碎情況則再行特殊處理。

1. 3. 2. 4 外固定架安裝 通過C臂明確具體進針點后， 使用長度適合的克氏針（2.0 mm）于相應部位進針， 確認其位于肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心即可。使外固定架中心孔洞能夠?qū)手行尼?再做小切口使其分離， 并分別于遠端與近端擰入2枚螺紋針， 適當調(diào)整后擰緊固定架， 最后再檢查中心性復位情況與骨折塊對比情況。

1. 3. 2. 5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素， 并指導患者進行相關(guān)鍛煉， 以15 min為標準， 3次/d， 并指導完成屈肘90°功能位鍛煉。

1. 4 觀察指標及判定標準 統(tǒng)計分析隨訪6個月后患者的臨床治療效果。按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分法評定治療效果， 以100分為總分， 主要包括日常生活能力（25分）、疼痛（45分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）、屈伸運動幅度（20分）， 以評分≥90分為優(yōu)， 以評分75～89分為良， 以評分60～74分為可， 以評分<60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)6個月隨訪后， 患者肘關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴重疼痛感， 且穩(wěn)定性較好， 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5～12周， 平均去除時間（8.15±1.29）周;骨折愈合時間10～21周， 平均骨折愈合時間（14.05±3.10）周;肘關(guān)節(jié)屈伸范圍77～148°， 平均肘關(guān)節(jié)屈伸范圍（123.61±11.26）°;前臂旋轉(zhuǎn)范圍82～148°， 平均前臂旋轉(zhuǎn)范圍（133.80±12.25）°;經(jīng)治療， 其中優(yōu)22例， 良17例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為92.9%（39/42）。

3 討論

在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”臨床治療中， 不同治療方法的最終目的均為維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定， 使早期階段功能鍛煉有效性提高[3]。但由于臨床上不同患者肘關(guān)節(jié)損傷程度的差異性， 穩(wěn)定性的維持存在明顯差異性， 其中金屬鉸鏈外固定支架方式的效果明顯， 能夠在早期功能鍛煉的同時， 維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 因此臨床應用較為廣泛。在以往臨床治療中， 常規(guī)手術(shù)治療受到長期制動的影響， 容易引發(fā)肘關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥， 因此考慮外固定支架治療[4]。

作為一種下肢創(chuàng)傷常用裝置， 外固定支架應用歷史較長， 目前已經(jīng)廣泛應用于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性臨床治療。在肘關(guān)節(jié)臨床治療中， 主要原則為維持穩(wěn)定性， 為早期階段功能鍛煉提供重要基礎(chǔ)。但由于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”本質(zhì)上屬于一種高能量損傷， 涉及損傷范圍較大， 可對結(jié)構(gòu)造成較為嚴重的破壞， 即便修復損傷， 也可能存在不穩(wěn)定趨勢[5]。通過金屬鉸鏈外固定支架進行治療， 不僅能夠有效消除關(guān)節(jié)摩擦力， 還可起到保護關(guān)節(jié)面與軟組織二次損傷的作用[6]。但該方法存在較高難度， 需要確保與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心一致， 同時單獨應用效果仍然不夠理想， 因此考慮聯(lián)合內(nèi)固定治療。有限針釘置入內(nèi)固定治療， 對于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療效果明顯， 不僅能夠有效促進各關(guān)節(jié)之間磨合， 還可增強關(guān)節(jié)塑造性， 使關(guān)節(jié)能夠穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)， 在保護軟組織的同時， 加快術(shù)后骨折愈合速度， 使患者能夠盡早接受功能鍛煉[7]。

在本次研究中， 經(jīng)6個月隨訪后， 患者肘關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴重疼痛感， 且穩(wěn)定性較好， 未見感染情況;其中外固定支架去除時間5～12周， 平均去除時間（8.15±1.29）周;骨折愈合時間10～21周， 平均骨折愈合時間（14.05±3.10）周;肘關(guān)節(jié)屈伸范圍77～148°， 平均肘關(guān)節(jié)屈伸范圍（123.61±11.26）°;前臂旋轉(zhuǎn)范圍82～148°， 平均前臂旋轉(zhuǎn)范圍（133.80±12.25）°;經(jīng)治療， 其中優(yōu)22例， 良17例， 可3例， 差0例， 優(yōu)良率為92.9%（39/42）。說明內(nèi)固定與外固定聯(lián)合治療效果顯著， 能夠達到明確治療目的。在沈楚龍等[8]的研究中， 對24例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者實施金屬鉸鏈外固定支架與有限內(nèi)固定治療;治療后隨訪時間為6～28個月， 平均隨訪時間（13.8±7.2）個月;外固定架固定時間6～12周， 平均固定時間（7.5±1.6）周;經(jīng)X線檢查后橈骨頭骨折愈合時間8～18周， 平均愈合時間（10.8±2.7）周;經(jīng)X線檢查后冠狀突骨折愈合時間8～18周， 平均愈合時間（10.5±2.5）周;肘關(guān)節(jié)屈伸（125.4±7.5）°， 伸直受限（6.5±6.3）°;前臂旋轉(zhuǎn)（68.8±4.2）°， 旋轉(zhuǎn)范圍（137.7±5.5）°;其中優(yōu)21例， 良2例， 可1例， 優(yōu)良率為95.8%;所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥（創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、復發(fā)性關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損傷）及感染情況。與本次研究結(jié)果具有一致性， 說明金屬鉸鏈外固定支架聯(lián)合有限針釘置入內(nèi)固定治療效果顯著， 能夠有效改善患者關(guān)節(jié)功能。

綜上所述， 在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療中， 通過金屬鉸鏈外固定支架聯(lián)合有限針釘置入內(nèi)固定方式可達到明確治療效果， 不僅能提高穩(wěn)定性， 還可促進如組織修復與肘關(guān)節(jié)復位， 可用于臨床推廣。但本次研究受限于樣本量較少， 且隨訪時間較短， 因此無法確定遠期治療效果， 對于臨床效果的判斷可能存在一定差異性。

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[收稿日期：2020-01-20]