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      宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤的價值探討

      2020-07-14 15:29:41戴綠葉臧星卉耿晨朱珠
      中國實用醫(yī)藥 2020年18期
      關(guān)鍵詞:電切術(shù)宮腔鏡

      戴綠葉 臧星卉 耿晨 朱珠

      【摘要】 目的 討論宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤的價值。方法 40例行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)患者, 觀察分析患者術(shù)中、術(shù)后以及患者滿意情況。結(jié)果 宮腔鏡術(shù)中證實子宮黏膜下肌瘤最終個數(shù), 單發(fā)37例(92.5%), 多發(fā)3例(7.5%)。肌瘤分型:0型29例(72.5%), Ⅰ型9例(22.5%), Ⅱ型1例(2.5%), 0+Ⅰ型1例(2.5%)。手術(shù)時長10~103 min, 平均手術(shù)時長(32.03±22.30)min。38例切凈(95.0%),?2例有殘留(5.0%)。無一例出現(xiàn)周圍臟器損傷、大出血、子宮穿孔、氣體栓塞, Ⅱ型黏膜下肌瘤切除時發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)綜合征1例(2.5%)。術(shù)后住院時長≤7 d, 平均術(shù)后住院時長(4.58±1.52)d。

      術(shù)后出血多1例(2.5%), 繼發(fā)盆腔感染2例(5.0%), 無靜脈血栓、宮腔粘連發(fā)生。病理報告診斷子宮平滑肌瘤34例(85.0%), 子宮腺肌瘤6例(15.0%)?;颊邼M意34例(85.0%), 不滿意6例(15.0%), 其中包括2例(2.5%)患者未成功妊娠, 4例(5.0%)患者仍月經(jīng)紊亂。結(jié)論 宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤準確度高、安全度高、患者滿意度高, 值得推廣。

      【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡;子宮黏膜下肌瘤;電切術(shù)

      DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.010

      Value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus ? DAI Lyu-ye, ZANG Xing-hui, GENG Chen, et al. Department of Gynecology, First Peoples Hospital, Suqian 223800, China

      【Abstract】 Objective ? To discuss the value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus. Methods ? There were 40 patients undergoing transcervical resection of myoma (TCRM), and the intraoperative conditions, postoperative conditions, and patient satisfaction were observed and analyzed. Results ? The final number of submucous myoma was confirmed by hysteroscopy, 37 cases (92.5%) were single and 3 cases (7.5%) were multiple. Myoma typing: 29 cases (72.5%) of type 0, 9 cases (22.5%) of type Ⅰ, 1 case (2.5%) of type Ⅱ, and 1 case of type 0 and Ⅰ (2.5%). The operation time was 10~103 min,

      with average operation time as (32.03±22.30) min. 38 cases were cut clean (95.0%), 2 cases were residual (5.0%). There was no case of peripheral organ injury, massive hemorrhage, uterine perforation and gas embolism. 1 case (2.5%) of transurethral resection of prostate (TURP) syndrome occurred during type Ⅱ submucous myomectomy. The postoperative hospitalization time was ≤7 d, with average postoperative hospitalization time as (4.58±1.52) d.

      There was 1 more cases (2.5%) of postoperative bleeding, and 2 cases (5.0%) of secondary pelvic infection. No venous thrombosis and intrauterine adhesions occurred. 34 cases (85.0%) of leiomyoma and 6 cases (15.0%) of adenomyoma were diagnosed by pathology. 34 patients (85.0%) were satisfied, 6 patients (15.0%) were dissatisfied, including 2 patients (2.5%) who were not pregnant successfully, 4 patients (5.0%) who were still menstrual disorders. Conclusion ? Hysteroscopy shows high accuracy, safety, and patient satisfaction for diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus, which is worthy of promotion.

      【Key words】 Hysteroscopy; Subumcosal myoma of uterus; Electrotomy

      子宮肌瘤是最常見的婦科生殖器良性腫瘤, 由于子宮平滑肌細胞的異常增生所致, 其中, 黏膜下子宮肌瘤占10%~15%[1], 可導(dǎo)致經(jīng)期延長、經(jīng)量增多, 甚至淋漓出血, 多數(shù)伴發(fā)貧血, 也可有分泌物異常、腹痛、不孕、流產(chǎn)等各種不良結(jié)局。子宮黏膜下肌瘤治療選擇有期待療法、藥物治療、肌瘤切除及子宮切除術(shù)等, 傳統(tǒng)手術(shù)方式手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多, 患者恢復(fù)慢[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科, 而宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma, TCRM) 已逐漸取代傳統(tǒng)治療方式[3]。

      1 資料與方法

      1. 1 一般資料 選取2016年10月~2019年5月本院婦科收治的40例行TCRM患者的臨床資料進行回顧性分析, 術(shù)前行超聲檢查提示宮腔占位, 經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理證實良性病變, 除外生殖器惡性病變, 病歷資料完整。年齡28~63歲, 平均年齡(46.20±7.46)歲。肌瘤分型:0型指黏膜下肌瘤有蒂, 但是未向子宮肌層擴展;Ⅰ型:指黏膜下肌瘤無蒂但是向肌層擴展<50%;Ⅱ型:指黏膜下肌瘤無蒂但是向肌層擴展≥50%[4]。異常子宮出血或月經(jīng)異常29例(72.5%)、貧血23例(57.5%)、腹痛5例(12.5%)、陰道流液1例(2.5%)、余7例為無癥狀者(17.5%), 有生育要求者2例(5.0%)。所有患者經(jīng)B超包括經(jīng)腹及陰道超聲診斷, 測量瘤體大小, 最大徑線12~66 mm, 平均最大徑線(32.85±13.76)mm, 提示合并肌壁間或漿膜下肌瘤12例(30.0%)。

      1. 2 儀器設(shè)備 婦科超聲儀購自Philip、GE及西門子等廠家, 宮腔鏡系統(tǒng)為奧林巴斯S190系統(tǒng), 包括:等離子雙極電切鏡兩套, 4.5 mm外鞘檢查鏡4套, 6.5 mm外鞘操作鏡1套搭配活檢鉗、異物鉗、剪刀等。被動式連續(xù)灌流設(shè)備還包括膨?qū)m泵。

      1. 3 術(shù)前準備 術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)、肝腎糖脂功能、心電圖、宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)、液肌細胞學(xué)檢查(TCT)等檢查;行陰道擦洗;預(yù)處理宮頸:術(shù)前晚20:00宮頸管填塞海藻棒1根, 為防止活動引起滑脫, 陰道內(nèi)可填塞紗布一塊固定, 麻醉開始前一同取出, 對于宮頸萎縮、頸管狹窄者陰道填塞米索前列醇400 μg;把握適應(yīng)證, 排除以下手術(shù)禁忌:上下生殖道急性感染、血紅蛋白(Hb)<70 g/L、嚴重內(nèi)外科疾病不能耐受手術(shù)、宮頸瘢痕無法擴張宮頸等。

      1. 4 手術(shù)過程 由有資質(zhì)醫(yī)師主刀, 膨?qū)m壓力選擇最低有效壓力, 一般為80~100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),?等離子雙極電切功率220 W, 灌流液選擇0.9%氯化鈉。患者取膀胱截石位, 臀部稍超過床邊, 雙腿充分外展, 常規(guī)消毒會陰部手術(shù)視野及陰道、宮頸, 固定窺陰器, 取無菌紗布1塊展開呈兜狀兜住窺陰器手柄末端, 用兩把艾力斯鉗將紗布固定于臀巾兩側(cè), 留納標本用, 宮頸鉗鉗夾宮頸前唇, 探宮腔深度, 擴宮棒依次擴張宮頸至12號。排空膨?qū)m管內(nèi)氣泡再進入宮腔, 沿著肌瘤蒂部或者瘤體兩側(cè)咬蘋果式快速電切縮小瘤體, 配合卵圓鉗鉗夾出, 完整切除瘤體, 修整宮腔恢復(fù)至平坦狀態(tài), 未見活動性出血, 結(jié)束手術(shù)。組織經(jīng)家屬過目后送常規(guī)病理檢查。宮腔多留置球囊, 注入生理鹽水至引流管未見明顯血液流出, 一般12~30 ml, 術(shù)后6 h后抽出8 ml, 余24 h內(nèi)抽盡并拔除水囊。術(shù)后預(yù)防感染、促宮縮、止血治療。術(shù)中術(shù)后臨時導(dǎo)尿, 但不留置尿管, 2 h即可進食水并下床活動, 無尿潴留發(fā)生。Ⅱ型或壁間肌瘤切除困難時, 術(shù)中行超聲定位、引導(dǎo)。

      1. 5 隨訪 囑術(shù)后定期復(fù)查, 1個月、半年、1年, 通過翻閱門診病歷及電話聯(lián)系追蹤病情變化, 評定滿意:月經(jīng)周期調(diào)整正常、經(jīng)量減少、貧血得以糾正、痛經(jīng)癥狀改善、未復(fù)發(fā)、殘留肌瘤無增長、成功妊娠;評定不滿意:月經(jīng)紊亂未改變、經(jīng)量無變化甚至增多、貧血未糾正、妊娠失敗、復(fù)發(fā)、殘留增大甚至二次手術(shù)。

      1. 6 觀察指標 觀察分析患者術(shù)中、術(shù)后以及患者滿意情況。

      2 結(jié)果

      2. 1 術(shù)中情況 宮腔鏡術(shù)中證實子宮黏膜下肌瘤最終個數(shù), 單發(fā)37例(92.5%), 多發(fā)3例(7.5%)。肌瘤分型:0型29例(72.5%), Ⅰ型9例(22.5%), Ⅱ型1例(2.5%), 0+Ⅰ型1例(2.5%)。手術(shù)時長10~103 min, 平均手術(shù)時長(32.03±22.30)min。38例切凈(95.0%), 2例有殘留(5.0%)。無一例出現(xiàn)周圍臟器損傷、大出血、子宮穿孔、氣體栓塞, Ⅱ型黏膜下肌瘤切除時發(fā)生TURP綜合征1例(2.5%)。

      2. 3 術(shù)后情況 術(shù)后住院時長≤7 d, 平均術(shù)后住院時長(4.58±1.52)d。術(shù)后出血多1例(2.5%), 繼發(fā)盆腔感染2例(5.0%), 無靜脈血栓、宮腔粘連發(fā)生。病理報告診斷子宮平滑肌瘤34例(85.0%), 子宮腺肌瘤6例(15.0%)。

      2. 4 患者滿意情況 患者滿意34例(85.0%), 不滿意6例(15.0%), 其中包括2例(2.5%)患者未成功妊娠, 4例(5.0%)患者仍月經(jīng)紊亂。

      3 討論

      本研究中大多數(shù)子宮黏膜下肌瘤為單發(fā), 29例(72.5%)屬于0型。所有患者行B超進行術(shù)前、術(shù)后隨訪檢查, 目的是明確子宮肌瘤類型、位置、數(shù)量及大小, 從而制定臨床治療方案及手術(shù)方式, 隨訪觀察術(shù)后恢復(fù)情況。TCRM適用于0型黏膜下肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤、肌瘤直徑≤5.0 cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤。使用宮腔鏡進行手術(shù)時, 可直視下精準點位, 最大程度地保護子宮內(nèi)膜完整性, 降低子宮穿孔、大出血、殘留等風(fēng)險, 創(chuàng)傷極小, 有效保證患者的生活質(zhì)量, 減少病痛帶來的折磨[4]。子宮黏膜下肌瘤患者最常見癥狀為不規(guī)則子宮出血, 多伴有不同程度的貧血, 少數(shù)因腹痛、陰道流液而就診, 個別僅僅體檢時意外發(fā)現(xiàn)。臨床研究表明, TCRM能在保留子宮及生育前提下有效的恢復(fù)患者的月經(jīng)情況、糾正貧血, 最關(guān)鍵的是不影響患者的卵巢功能。TCRM能夠使70% ~99%患者的月經(jīng)過多癥狀得以改善[5], 因此, 文中僅4例患者月經(jīng)未糾至正常或貧血未得到改善, 不除外內(nèi)分泌或其他因素所致。此外, TCRM能夠使有生育要求的肌瘤患者術(shù)后在較短時間內(nèi)得以妊娠分娩[6], 對于影響生育的子宮黏膜下肌瘤TCRM術(shù)后能夠使活產(chǎn)率由3.8%升高至63.2%, 流產(chǎn)率由61.6%下降至26.3%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[7]。所以, 對于育齡期婦女, TCRM能夠恢復(fù)患者的生育功能并改善妊娠預(yù)后[8]。文中僅2例患者有生育要求, 遺憾均未成功受孕, 待擴大樣本量進一步追蹤妊娠結(jié)局。不僅如此, TCRM避免了較大的手術(shù)創(chuàng)傷, 同樣也是絕經(jīng)期子宮黏膜下肌瘤患者手術(shù)治療的良好選擇。

      宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤是安全、可行的, 術(shù)前一定要選擇好肌瘤類型、大小, 術(shù)中注意靈活應(yīng)用手術(shù)技巧和良好的監(jiān)護[9]。對患者全面的評估是手術(shù)成敗的關(guān)鍵, 術(shù)前診斷、術(shù)前準備、術(shù)者技術(shù)、宮腔鏡設(shè)備也很重要, 手術(shù)前及時評測宮頸可擴張程度明確手術(shù)可行度, 對相關(guān)并發(fā)癥進行預(yù)判, 盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。40例患者均成功完成宮腔鏡手術(shù), 發(fā)生并發(fā)癥4例。女性正常宮腔的容積只有5 ml, 保持臀高頭低位, 在這么小的宮腔進行手術(shù), 需要液體持續(xù)膨?qū)m灌流, 這就要求控制流速及流量, 嚴格把握手術(shù)時間是避免TURP綜合征發(fā)生的關(guān)鍵, 最好在0.5 h內(nèi)完成, 一般不超過1 h, >1 h要及時終止手術(shù)。本研究有1例Ⅱ型黏膜下肌瘤, 因手術(shù)時間過長, 而發(fā)生該并發(fā)癥。提示術(shù)前針對難度較大的, 充分告知有一次切除不盡需分次手術(shù)可能。尤其老年女性、心肺功能差或合并其他基礎(chǔ)疾病的患者, 當(dāng)大量液體進入身體會導(dǎo)致血液循環(huán)高血容量即無法預(yù)測的超負荷狀態(tài), 需要麻醉醫(yī)師仔細觀察和管理, 及時應(yīng)用呋塞米來避免TURP綜合征的發(fā)生。對于較大的Ⅰ型及Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤, 甚至需腹腔鏡輔助下手術(shù)。Jeong等[10]對于絕經(jīng)前伴有較大癥狀的黏膜下肌瘤合并深部肌層侵犯的婦女, 子宮動脈栓塞術(shù)后再行TCRM是非常有效和安全的, 前者大大縮小肌瘤體積, 且8例患者均成功手術(shù)且無并發(fā)癥。文獻報道[11]使用促性腺激素釋放激素(GnRHa)激動劑后, 由于其使肌瘤體積縮小, 灌流介質(zhì)吸收量減少, 進而能夠降低手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生等。宮腔鏡不僅可電切, 同樣可靈活應(yīng)用電凝特性來幫助止血, 術(shù)后放置球囊壓迫, 需把握生理鹽水注入量及放置時間, 降低內(nèi)膜缺血壞死影響正常月經(jīng)及生育能力。術(shù)后促宮縮藥物(如縮宮素、麥角新堿、垂體后葉素等)及止血藥效果較好。宮腔鏡通過分娩的自然通道操作, 且毗鄰尿道、肛周, 環(huán)境復(fù)雜, 就會導(dǎo)致感染的發(fā)生, 每個消毒環(huán)節(jié)都至關(guān)重要, 術(shù)前積極陰道擦洗, 術(shù)中徹底消毒陰道。操作時間過久、合并糖尿病、過早同房等均是感染發(fā)生的高危因素。感染的常見癥狀為腹痛, 嚴重時盆腔膿腫形成, 需經(jīng)外科手術(shù)引流, 增加患者時間及財力負擔(dān)。因此, 預(yù)防性使用抗生素顯得很有必要。調(diào)整至合適膨?qū)m壓力, 充分暴露瘤體, 做出分型, 預(yù)留寬闊的操作空間, 避免盲目操作導(dǎo)致子宮穿孔。術(shù)后盡早下床活動能減少下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。

      綜上所述, 宮腔鏡是治療子宮黏膜下肌瘤安全可靠的術(shù)式, 手術(shù)時間及住院時間短、花費低、手術(shù)并發(fā)癥少、患者術(shù)后滿意度高, 值得在臨床中推廣應(yīng)用, 但同時應(yīng)注重病例的選擇和手術(shù)時間的把握, 防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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      [收稿日期:2020-03-09]

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