宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤的價值探討

戴綠葉　臧星卉　耿晨　朱珠

【摘要】 目的 討論宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤的價值。方法 40例行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）患者， 觀察分析患者術(shù)中、術(shù)后以及患者滿意情況。結(jié)果 宮腔鏡術(shù)中證實子宮黏膜下肌瘤最終個數(shù)， 單發(fā)37例（92.5%）， 多發(fā)3例（7.5%）。肌瘤分型：0型29例（72.5%）， Ⅰ型9例（22.5%）， Ⅱ型1例（2.5%）， 0+Ⅰ型1例（2.5%）。手術(shù)時長10～103 min， 平均手術(shù)時長（32.03±22.30）min。38例切凈（95.0%），?2例有殘留（5.0%）。無一例出現(xiàn)周圍臟器損傷、大出血、子宮穿孔、氣體栓塞， Ⅱ型黏膜下肌瘤切除時發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）綜合征1例（2.5%）。術(shù)后住院時長≤7 d， 平均術(shù)后住院時長（4.58±1.52）d。

術(shù)后出血多1例（2.5%）， 繼發(fā)盆腔感染2例（5.0%）， 無靜脈血栓、宮腔粘連發(fā)生。病理報告診斷子宮平滑肌瘤34例（85.0%）， 子宮腺肌瘤6例（15.0%）?；颊邼M意34例（85.0%）， 不滿意6例（15.0%）， 其中包括2例（2.5%）患者未成功妊娠， 4例（5.0%）患者仍月經(jīng)紊亂。結(jié)論 宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤準確度高、安全度高、患者滿意度高， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡;子宮黏膜下肌瘤;電切術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.010

Value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus ? DAI Lyu-ye， ZANG Xing-hui， GENG Chen， et al. Department of Gynecology， First Peoples Hospital， Suqian 223800， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus. Methods ? There were 40 patients undergoing transcervical resection of myoma （TCRM）， and the intraoperative conditions， postoperative conditions， and patient satisfaction were observed and analyzed. Results ? The final number of submucous myoma was confirmed by hysteroscopy， 37 cases （92.5%） were single and 3 cases （7.5%） were multiple. Myoma typing： 29 cases （72.5%） of type 0， 9 cases （22.5%） of type Ⅰ， 1 case （2.5%） of type Ⅱ， and 1 case of type 0 and Ⅰ （2.5%）. The operation time was 10～103 min，

with average operation time as （32.03±22.30） min. 38 cases were cut clean （95.0%）， 2 cases were residual （5.0%）. There was no case of peripheral organ injury， massive hemorrhage， uterine perforation and gas embolism. 1 case （2.5%） of transurethral resection of prostate （TURP） syndrome occurred during type Ⅱ submucous myomectomy. The postoperative hospitalization time was ≤7 d， with average postoperative hospitalization time as （4.58±1.52） d.

There was 1 more cases （2.5%） of postoperative bleeding， and 2 cases （5.0%） of secondary pelvic infection. No venous thrombosis and intrauterine adhesions occurred. 34 cases （85.0%） of leiomyoma and 6 cases （15.0%） of adenomyoma were diagnosed by pathology. 34 patients （85.0%） were satisfied， 6 patients （15.0%） were dissatisfied， including 2 patients （2.5%） who were not pregnant successfully， 4 patients （5.0%） who were still menstrual disorders. Conclusion ? Hysteroscopy shows high accuracy， safety， and patient satisfaction for diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus， which is worthy of promotion.

【Key words】 Hysteroscopy; Subumcosal myoma of uterus; Electrotomy

子宮肌瘤是最常見的婦科生殖器良性腫瘤， 由于子宮平滑肌細胞的異常增生所致， 其中， 黏膜下子宮肌瘤占10%～15%[1]， 可導(dǎo)致經(jīng)期延長、經(jīng)量增多， 甚至淋漓出血， 多數(shù)伴發(fā)貧血， 也可有分泌物異常、腹痛、不孕、流產(chǎn)等各種不良結(jié)局。子宮黏膜下肌瘤治療選擇有期待療法、藥物治療、肌瘤切除及子宮切除術(shù)等， 傳統(tǒng)手術(shù)方式手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多， 患者恢復(fù)慢[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科， 而宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（transcervical resection of myoma， TCRM） 已逐漸取代傳統(tǒng)治療方式[3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2019年5月本院婦科收治的40例行TCRM患者的臨床資料進行回顧性分析， 術(shù)前行超聲檢查提示宮腔占位， 經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理證實良性病變， 除外生殖器惡性病變， 病歷資料完整。年齡28～63歲， 平均年齡（46.20±7.46）歲。肌瘤分型：0型指黏膜下肌瘤有蒂， 但是未向子宮肌層擴展;Ⅰ型：指黏膜下肌瘤無蒂但是向肌層擴展<50%;Ⅱ型：指黏膜下肌瘤無蒂但是向肌層擴展≥50%[4]。異常子宮出血或月經(jīng)異常29例（72.5%）、貧血23例（57.5%）、腹痛5例（12.5%）、陰道流液1例（2.5%）、余7例為無癥狀者（17.5%）， 有生育要求者2例（5.0%）。所有患者經(jīng)B超包括經(jīng)腹及陰道超聲診斷， 測量瘤體大小， 最大徑線12～66 mm， 平均最大徑線（32.85±13.76）mm， 提示合并肌壁間或漿膜下肌瘤12例（30.0%）。

1. 2 儀器設(shè)備 婦科超聲儀購自Philip、GE及西門子等廠家， 宮腔鏡系統(tǒng)為奧林巴斯S190系統(tǒng)， 包括：等離子雙極電切鏡兩套， 4.5 mm外鞘檢查鏡4套， 6.5 mm外鞘操作鏡1套搭配活檢鉗、異物鉗、剪刀等。被動式連續(xù)灌流設(shè)備還包括膨?qū)m泵。

1. 3 術(shù)前準備 術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)、肝腎糖脂功能、心電圖、宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）、液肌細胞學(xué)檢查（TCT）等檢查;行陰道擦洗;預(yù)處理宮頸：術(shù)前晚20：00宮頸管填塞海藻棒1根， 為防止活動引起滑脫， 陰道內(nèi)可填塞紗布一塊固定， 麻醉開始前一同取出， 對于宮頸萎縮、頸管狹窄者陰道填塞米索前列醇400 μg;把握適應(yīng)證， 排除以下手術(shù)禁忌：上下生殖道急性感染、血紅蛋白（Hb）<70 g/L、嚴重內(nèi)外科疾病不能耐受手術(shù)、宮頸瘢痕無法擴張宮頸等。

1. 4 手術(shù)過程 由有資質(zhì)醫(yī)師主刀， 膨?qū)m壓力選擇最低有效壓力， 一般為80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?等離子雙極電切功率220 W， 灌流液選擇0.9%氯化鈉。患者取膀胱截石位， 臀部稍超過床邊， 雙腿充分外展， 常規(guī)消毒會陰部手術(shù)視野及陰道、宮頸， 固定窺陰器， 取無菌紗布1塊展開呈兜狀兜住窺陰器手柄末端， 用兩把艾力斯鉗將紗布固定于臀巾兩側(cè)， 留納標本用， 宮頸鉗鉗夾宮頸前唇， 探宮腔深度， 擴宮棒依次擴張宮頸至12號。排空膨?qū)m管內(nèi)氣泡再進入宮腔， 沿著肌瘤蒂部或者瘤體兩側(cè)咬蘋果式快速電切縮小瘤體， 配合卵圓鉗鉗夾出， 完整切除瘤體， 修整宮腔恢復(fù)至平坦狀態(tài)， 未見活動性出血， 結(jié)束手術(shù)。組織經(jīng)家屬過目后送常規(guī)病理檢查。宮腔多留置球囊， 注入生理鹽水至引流管未見明顯血液流出， 一般12～30 ml， 術(shù)后6 h后抽出8 ml， 余24 h內(nèi)抽盡并拔除水囊。術(shù)后預(yù)防感染、促宮縮、止血治療。術(shù)中術(shù)后臨時導(dǎo)尿， 但不留置尿管， 2 h即可進食水并下床活動， 無尿潴留發(fā)生。Ⅱ型或壁間肌瘤切除困難時， 術(shù)中行超聲定位、引導(dǎo)。

1. 5 隨訪 囑術(shù)后定期復(fù)查， 1個月、半年、1年， 通過翻閱門診病歷及電話聯(lián)系追蹤病情變化， 評定滿意：月經(jīng)周期調(diào)整正常、經(jīng)量減少、貧血得以糾正、痛經(jīng)癥狀改善、未復(fù)發(fā)、殘留肌瘤無增長、成功妊娠;評定不滿意：月經(jīng)紊亂未改變、經(jīng)量無變化甚至增多、貧血未糾正、妊娠失敗、復(fù)發(fā)、殘留增大甚至二次手術(shù)。

1. 6 觀察指標 觀察分析患者術(shù)中、術(shù)后以及患者滿意情況。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中情況 宮腔鏡術(shù)中證實子宮黏膜下肌瘤最終個數(shù)， 單發(fā)37例（92.5%）， 多發(fā)3例（7.5%）。肌瘤分型：0型29例（72.5%）， Ⅰ型9例（22.5%）， Ⅱ型1例（2.5%）， 0+Ⅰ型1例（2.5%）。手術(shù)時長10～103 min， 平均手術(shù)時長（32.03±22.30）min。38例切凈（95.0%）， 2例有殘留（5.0%）。無一例出現(xiàn)周圍臟器損傷、大出血、子宮穿孔、氣體栓塞， Ⅱ型黏膜下肌瘤切除時發(fā)生TURP綜合征1例（2.5%）。

2. 3 術(shù)后情況 術(shù)后住院時長≤7 d， 平均術(shù)后住院時長（4.58±1.52）d。術(shù)后出血多1例（2.5%）， 繼發(fā)盆腔感染2例（5.0%）， 無靜脈血栓、宮腔粘連發(fā)生。病理報告診斷子宮平滑肌瘤34例（85.0%）， 子宮腺肌瘤6例（15.0%）。

2. 4 患者滿意情況 患者滿意34例（85.0%）， 不滿意6例（15.0%）， 其中包括2例（2.5%）患者未成功妊娠， 4例（5.0%）患者仍月經(jīng)紊亂。

3 討論

本研究中大多數(shù)子宮黏膜下肌瘤為單發(fā)， 29例（72.5%）屬于0型。所有患者行B超進行術(shù)前、術(shù)后隨訪檢查， 目的是明確子宮肌瘤類型、位置、數(shù)量及大小， 從而制定臨床治療方案及手術(shù)方式， 隨訪觀察術(shù)后恢復(fù)情況。TCRM適用于0型黏膜下肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤、肌瘤直徑≤5.0 cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤。使用宮腔鏡進行手術(shù)時， 可直視下精準點位， 最大程度地保護子宮內(nèi)膜完整性， 降低子宮穿孔、大出血、殘留等風(fēng)險， 創(chuàng)傷極小， 有效保證患者的生活質(zhì)量， 減少病痛帶來的折磨[4]。子宮黏膜下肌瘤患者最常見癥狀為不規(guī)則子宮出血， 多伴有不同程度的貧血， 少數(shù)因腹痛、陰道流液而就診， 個別僅僅體檢時意外發(fā)現(xiàn)。臨床研究表明， TCRM能在保留子宮及生育前提下有效的恢復(fù)患者的月經(jīng)情況、糾正貧血， 最關(guān)鍵的是不影響患者的卵巢功能。TCRM能夠使70% ～99%患者的月經(jīng)過多癥狀得以改善[5]， 因此， 文中僅4例患者月經(jīng)未糾至正常或貧血未得到改善， 不除外內(nèi)分泌或其他因素所致。此外， TCRM能夠使有生育要求的肌瘤患者術(shù)后在較短時間內(nèi)得以妊娠分娩[6]， 對于影響生育的子宮黏膜下肌瘤TCRM術(shù)后能夠使活產(chǎn)率由3.8%升高至63.2%， 流產(chǎn)率由61.6%下降至26.3%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[7]。所以， 對于育齡期婦女， TCRM能夠恢復(fù)患者的生育功能并改善妊娠預(yù)后[8]。文中僅2例患者有生育要求， 遺憾均未成功受孕， 待擴大樣本量進一步追蹤妊娠結(jié)局。不僅如此， TCRM避免了較大的手術(shù)創(chuàng)傷， 同樣也是絕經(jīng)期子宮黏膜下肌瘤患者手術(shù)治療的良好選擇。

宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤是安全、可行的， 術(shù)前一定要選擇好肌瘤類型、大小， 術(shù)中注意靈活應(yīng)用手術(shù)技巧和良好的監(jiān)護[9]。對患者全面的評估是手術(shù)成敗的關(guān)鍵， 術(shù)前診斷、術(shù)前準備、術(shù)者技術(shù)、宮腔鏡設(shè)備也很重要， 手術(shù)前及時評測宮頸可擴張程度明確手術(shù)可行度， 對相關(guān)并發(fā)癥進行預(yù)判， 盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。40例患者均成功完成宮腔鏡手術(shù)， 發(fā)生并發(fā)癥4例。女性正常宮腔的容積只有5 ml， 保持臀高頭低位， 在這么小的宮腔進行手術(shù)， 需要液體持續(xù)膨?qū)m灌流， 這就要求控制流速及流量， 嚴格把握手術(shù)時間是避免TURP綜合征發(fā)生的關(guān)鍵， 最好在0.5 h內(nèi)完成， 一般不超過1 h， >1 h要及時終止手術(shù)。本研究有1例Ⅱ型黏膜下肌瘤， 因手術(shù)時間過長， 而發(fā)生該并發(fā)癥。提示術(shù)前針對難度較大的， 充分告知有一次切除不盡需分次手術(shù)可能。尤其老年女性、心肺功能差或合并其他基礎(chǔ)疾病的患者， 當(dāng)大量液體進入身體會導(dǎo)致血液循環(huán)高血容量即無法預(yù)測的超負荷狀態(tài)， 需要麻醉醫(yī)師仔細觀察和管理， 及時應(yīng)用呋塞米來避免TURP綜合征的發(fā)生。對于較大的Ⅰ型及Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤， 甚至需腹腔鏡輔助下手術(shù)。Jeong等[10]對于絕經(jīng)前伴有較大癥狀的黏膜下肌瘤合并深部肌層侵犯的婦女， 子宮動脈栓塞術(shù)后再行TCRM是非常有效和安全的， 前者大大縮小肌瘤體積， 且8例患者均成功手術(shù)且無并發(fā)癥。文獻報道[11]使用促性腺激素釋放激素（GnRHa）激動劑后， 由于其使肌瘤體積縮小， 灌流介質(zhì)吸收量減少， 進而能夠降低手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生等。宮腔鏡不僅可電切， 同樣可靈活應(yīng)用電凝特性來幫助止血， 術(shù)后放置球囊壓迫， 需把握生理鹽水注入量及放置時間， 降低內(nèi)膜缺血壞死影響正常月經(jīng)及生育能力。術(shù)后促宮縮藥物（如縮宮素、麥角新堿、垂體后葉素等）及止血藥效果較好。宮腔鏡通過分娩的自然通道操作， 且毗鄰尿道、肛周， 環(huán)境復(fù)雜， 就會導(dǎo)致感染的發(fā)生， 每個消毒環(huán)節(jié)都至關(guān)重要， 術(shù)前積極陰道擦洗， 術(shù)中徹底消毒陰道。操作時間過久、合并糖尿病、過早同房等均是感染發(fā)生的高危因素。感染的常見癥狀為腹痛， 嚴重時盆腔膿腫形成， 需經(jīng)外科手術(shù)引流， 增加患者時間及財力負擔(dān)。因此， 預(yù)防性使用抗生素顯得很有必要。調(diào)整至合適膨?qū)m壓力， 充分暴露瘤體， 做出分型， 預(yù)留寬闊的操作空間， 避免盲目操作導(dǎo)致子宮穿孔。術(shù)后盡早下床活動能減少下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述， 宮腔鏡是治療子宮黏膜下肌瘤安全可靠的術(shù)式， 手術(shù)時間及住院時間短、花費低、手術(shù)并發(fā)癥少、患者術(shù)后滿意度高， 值得在臨床中推廣應(yīng)用， 但同時應(yīng)注重病例的選擇和手術(shù)時間的把握， 防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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[收稿日期：2020-03-09]