廣東省東莞市病例組合方式付費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)與評價

李榆浛　劉鈺曦　萬崇華

摘? 要：疾病診斷相關(guān)分類（Diagnosis Related Groups， 簡稱DRGs），它根據(jù)病人的年齡、性別、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素將病人進(jìn)行科學(xué)地分類，是一種能夠反映病例嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度和資源消耗程度等內(nèi)容的醫(yī)療管理工具。DRGs最早出現(xiàn)于美國，于20世紀(jì)60年代由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心研究得出，并首次將其定名為DRGs。近些年隨著我國居民醫(yī)療費(fèi)用日趨高漲，不少專家學(xué)者也開始積極參與到對DRGs在中國實(shí)施的可行性的研究，北京等一線城市的大型綜合醫(yī)院也進(jìn)行試點(diǎn)推行。

關(guān)鍵詞：東莞;DRGs; 評價

一、國內(nèi)外研究進(jìn)展

1967年，為了進(jìn)行更加科學(xué)的醫(yī)療評價，美國耶魯大學(xué)Mill等人通過對3個州169所醫(yī)院的70萬份病例進(jìn)行研究分析，經(jīng)十年研究出第一代DRGs。通過研究經(jīng)驗(yàn)的積累和不斷解決實(shí)際應(yīng)用中出現(xiàn)的問題和困難，DRGs進(jìn)行了6次系統(tǒng)性改進(jìn)。從分組條件、適用對象覆蓋面、對其他醫(yī)療管理數(shù)據(jù)的補(bǔ)充、靈活性以及國際化等方面有很大程度的改善。目前美國已升級到第六代DRGs，并將其作為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的基礎(chǔ)，形成了較為完善的醫(yī)療費(fèi)用支付體系，有力地緩解了長年以來醫(yī)療費(fèi)用高漲的問題和推動美國醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展。

美國長達(dá)二十多年的DRGs研究和顯著應(yīng)用成效引起了世界其他各國的強(qiáng)烈的研究興趣，同時也給尋求醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的國家?guī)砹藢?shí)施方案和希望。20世紀(jì)80年代，DRGs開始傳入歐洲、澳洲等國家，并迅速“本土化”創(chuàng)新推廣。以澳大利亞為例，其結(jié)合本國醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際發(fā)展情況，在1992-1996年開發(fā)了AN-DRGs系統(tǒng)（Australian National Diagnosis Related Groups），并每年進(jìn)行修訂。此系統(tǒng)緩解了當(dāng)時其政府長期醫(yī)療費(fèi)用財政補(bǔ)貼的壓力。澳大利亞政府目前澳大利亞DRGs系統(tǒng)已于2014年升級至AR-DRGs v8.0。

中國最早于20世紀(jì)80年代末由北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行DRGs研究。30多年來，研究并開發(fā)DRGs相關(guān)管理工具的規(guī)模不斷擴(kuò)大，DRGs的發(fā)展和推廣應(yīng)用的步伐不斷向前。2019年5月國家醫(yī)療保障局公布了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)30個試點(diǎn)城市名單，并在10月將DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案發(fā)布，這標(biāo)志著我國DRG付費(fèi)試點(diǎn)邁出了關(guān)鍵性的一步。

二、東莞DRGs實(shí)施效果

近十年隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，作為我國經(jīng)濟(jì)、人口大省的廣東面臨著人口增長和老齡化速度不斷加快和形勢日趨嚴(yán)峻的問題，繼2011年DRGs在中國北京進(jìn)行首個試點(diǎn)推廣并取得良好成效之后，經(jīng)過五年多的發(fā)展完善，我國包括廣東在內(nèi)的其他多個省份也積極響應(yīng)改革的號召，迅速推廣DRGs醫(yī)療付費(fèi)制度并結(jié)合本省醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況進(jìn)行調(diào)整完善，進(jìn)而逐步緩解社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的日益增加和居民醫(yī)療費(fèi)用急速增長之間的矛盾。為全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，切實(shí)彌補(bǔ)居民醫(yī)保付費(fèi)漏洞保障參保人員的基本權(quán)益，2017年12月，東莞市政府發(fā)布了《東莞市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案》，在方案中明確了全面推行以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，進(jìn)一步完善和建立具有東莞特色的醫(yī)保支付體系。

目前東莞按病種分值付費(fèi)主要實(shí)行在住院醫(yī)療服務(wù)方面，根據(jù)廣東省衛(wèi)生健康委政務(wù)服務(wù)中心公布的2018年度廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG能力指數(shù)評價的數(shù)據(jù)，其中包括對DRG組數(shù)、總權(quán)重、病例組合指數(shù)（Case Mix Index， 簡稱CMI）、異地疑難病人占比、學(xué)科建設(shè)等方面的綜合考量測評。DRG組數(shù)評價的是治療病例覆蓋疾病類型的廣度，其數(shù)量越大表明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供的診療服務(wù)范圍越大?？倷?quán)重代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)產(chǎn)出，其數(shù)值越高代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總產(chǎn)出越大。CMI估測的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的技術(shù)難度，其數(shù)值越高表示該醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治難度大的病例數(shù)越多，醫(yī)療技術(shù)水平一定程度上較高。以下是對東莞實(shí)施DRGs的效果進(jìn)行評價。

（一）實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療付費(fèi)方式標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的轉(zhuǎn)變

與傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)支付模式相比，DRGs是將醫(yī)療服務(wù)全過程作為一個單位，根據(jù)確定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)男滦透顿M(fèi)手段。截至2018年5月，東莞已經(jīng)實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)病種105種，按病種分值付費(fèi)病種1152種。這種付費(fèi)方式實(shí)現(xiàn)了宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)了醫(yī)療資源使用的合理化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化，補(bǔ)齊了醫(yī)保支付改革的短板，建立起符合東莞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向更高質(zhì)量的發(fā)展。

（二）彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的漏洞，全方位提高技術(shù)、管理、服務(wù)水平

在DRGs模式中，患者進(jìn)行的醫(yī)療檢測、購買的藥品會成為醫(yī)院的成本，這樣就使得醫(yī)院為獲得利潤需要主動降低成本，因此醫(yī)院在給患者看病時就會變得“精打細(xì)算”，只做必要的檢查，只開有效的、必要的藥物，擠去價格水分，醫(yī)療費(fèi)用支出更加精準(zhǔn)化和透明化。DRGs結(jié)算方式在控制醫(yī)療費(fèi)用支出同時保證醫(yī)療質(zhì)量水平上的顯著成效，有力地避免了過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、推諉病人、過度醫(yī)療等傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式來帶的弊端，對醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了有效的推動作用。

（三）保障居民更高的醫(yī)保權(quán)益，提高居民就醫(yī)信任度、滿意度

以闌尾炎疾病為例，以往患者醫(yī)保就醫(yī)，需要先支付掛號費(fèi)，然后支付檢查費(fèi)，血常規(guī)一項(xiàng)多少錢、拍x光片一項(xiàng)多少錢等等的內(nèi)容一項(xiàng)一項(xiàng)收費(fèi)。而DRGs則是以疾病為結(jié)算單位，將闌尾炎從開始治療到結(jié)束相關(guān)的各種診療費(fèi)用經(jīng)過科學(xué)的計算機(jī)制打包、定價，以此作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)，打破了傳統(tǒng)固定項(xiàng)目繳費(fèi)的支付方式。大幅度減少了老百姓不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出，并且獲得了更加合理、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升了居民就醫(yī)滿意度和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，一定程度上對緩解醫(yī)患關(guān)系也起到了作用。

三、討論

雖然廣東多地對DRGs制度已經(jīng)進(jìn)行推廣和應(yīng)用，但由于缺乏既精通醫(yī)學(xué)知識且有豐富診治經(jīng)驗(yàn)，又了解國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)等最新動態(tài)的人才，導(dǎo)致像類似DRGs這樣的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展新內(nèi)容和新變化的傳播推廣和學(xué)習(xí)應(yīng)用的效率比較低。在實(shí)際應(yīng)用中出現(xiàn)相關(guān)利益人員認(rèn)知不統(tǒng)一甚至認(rèn)識錯誤的現(xiàn)象，加大了DRGs的推廣和應(yīng)用難度。

DRGs付費(fèi)體制需要對病人的多種因素進(jìn)行分析類別，并計算不同病例組合的所需醫(yī)療費(fèi)用，這就要求其擁有強(qiáng)大的信息化統(tǒng)計分析技術(shù)支撐。數(shù)據(jù)整理分析這方面目前是我國DRGs推廣應(yīng)用過程中的短板，滿足不了其理論規(guī)劃的要求，牽絆住了DRGs朝更深層次應(yīng)用和更遠(yuǎn)目標(biāo)發(fā)展的步伐。因此，一個能夠?qū)⒒颊?、醫(yī)院和醫(yī)?；ヂ?lián)互通的信息化平臺作為實(shí)行該付費(fèi)方式的基礎(chǔ)條件亟待更加完善。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs成本的計算主要包括項(xiàng)目打包耗材成本、機(jī)械設(shè)備運(yùn)作成本、人工成本和醫(yī)療風(fēng)險金成本等內(nèi)容，其中的人工成本主要是指醫(yī)務(wù)人員的體力和腦力勞動成本。醫(yī)務(wù)人員的腦力勞動成本包含著多年的知識技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)積累，且不同技術(shù)層面的醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的人工成本不盡相同，在這方面如何科學(xué)合理地測算和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自身的勞務(wù)價值、建設(shè)一套完備的成本核算體系是DRGs實(shí)施過程中一大尚待突破的難題。

四、建議

（一）多渠道提高相關(guān)利益者的認(rèn)知程度

將傳統(tǒng)學(xué)術(shù)交流和普及方式（如開展DRGs研討會、培訓(xùn)會）與時代發(fā)展的潮流元素——互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)、5G技術(shù)等創(chuàng)新手段相結(jié)合，多渠道讓與DRGs利益切身相關(guān)的主體真正了解該體制的內(nèi)涵作用和運(yùn)作流程，并學(xué)會如何在DRGs制度下更好地利用其與傳統(tǒng)醫(yī)保支付手段相比更多的優(yōu)勢來保障自身的權(quán)益。

（二）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化平臺建設(shè)

現(xiàn)已有許多數(shù)據(jù)分析公司開展DRGs信息整理研究業(yè)務(wù)，但為了避免數(shù)據(jù)的延遲性和DRGs體系基本鏈的完整性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需要建設(shè)有一個屬于自己的信息化數(shù)據(jù)分析平臺。

（三）加大DRGs研究的投入力度，拓展應(yīng)用深度和廣度

由于DRGs是由國外引進(jìn)來的，目前研究和發(fā)展的工作多限于依賴國外相關(guān)理論經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐。要真正發(fā)揮其對醫(yī)保付費(fèi)的作用，需要加大財力、物力、人力、腦力的投入，積極探索開發(fā)其中適于中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的其他內(nèi)容，將DRGs制度融入“中國特色”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中。

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通訊作者：

劉鈺曦（1987-），女，漢族，江西贛州人，助理研究員，碩士;研究方向：健康管理。