胃周血管離斷聯(lián)合胃底環(huán)扎術(shù)在門(mén)靜脈高壓癥并消化道出血治療中的應(yīng)用

田 珂，姚 輝，李 銳，鄧 英

（蘭州市第二人民醫(yī)院普外二科，甘肅 蘭州730046）

門(mén)靜脈高壓癥(Portal hypertension，PHT)是一組因門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻、血管舒縮功能障礙、血流量增加致門(mén)靜脈壓力升高而引發(fā)上消化道出血、脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水等一系列表現(xiàn)的臨床癥候群。PHT病因復(fù)雜，治療方法較多但目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，且門(mén)靜脈高壓致消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥仍是亟待解決的難題[1]。目前治療肝硬化PHT并上消化道出血的方法有藥物、內(nèi)鏡下止血、外科斷流術(shù)、放射介入、肝移植等方式，其中藥物治療療效有限[2]，內(nèi)鏡下治療很難完全緩解門(mén)靜脈高壓，且復(fù)發(fā)率較高[3]，外科手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且易引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，而一些新的技術(shù)尚不能滿足臨床（特別是基層醫(yī)院）的需求，但總體而言外科手術(shù)仍是該病的重要治療措施[4]。本研究采用胃周血管離斷聯(lián)合胃底環(huán)扎術(shù)來(lái)治療肝硬化PHT并上消化道出血，結(jié)果表明其能起到較好的止血效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘭州市第二人民醫(yī)院2015年1月～2016年10月收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥并上消化道出血患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝穿刺活檢、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診；②無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或過(guò)敏體質(zhì)；③意識(shí)清晰，胃鏡檢查可見(jiàn)胃底食管靜脈曲張，靜脈曲張程度為中、重度；④無(wú)手術(shù)禁忌癥，入組前6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑤臨床資料齊全；⑥簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或免疫功能障礙者；②有明顯出血者；③入組前曾接受外科手術(shù)治療者；④存在手術(shù)禁忌癥者；⑤治療依從性差者。60例患者中有男 36 例，女 24 例，年齡 40～75（56.79±5.68）歲，病程1～5 年，平均（2.08±0.75）年，靜脈曲張程度：中度 39例，重度21例，Child分級(jí)：A級(jí)19例，B級(jí)23例，C級(jí)18例。肝硬化病因：乙型肝炎35例，丙型肝炎7例，酒精性肝炎18例，就診類(lèi)型：急診31例，擇期29例，存在腹水17例，既往肝性腦病12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前做好胃腸準(zhǔn)備，糾正胃擴(kuò)張，應(yīng)用藥物（維生素K、凝血酶原復(fù)合物或冷沉淀物等）改善凝血功能，存在腹水者采取利尿、護(hù)肝、輸注白蛋白等措施消除。

1.2.2 手術(shù)方法

60例患者均接受胃周血管離斷聯(lián)合胃底環(huán)扎術(shù)治療：全麻后平臥，左腰部略墊高，取左側(cè)肋緣下斜切口，至劍突，左下肢腋中線附近。進(jìn)腹探查測(cè)門(mén)靜脈壓，胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈游離并結(jié)扎，結(jié)扎脾動(dòng)脈及胃短動(dòng)靜脈后切除脾臟，一次離斷胃膈、胃胰韌帶及后靜脈。明確胃周血管位置后沿胰腺上緣離斷胃小彎和胃底血管，后沿胃小彎切斷左血管及周?chē)M織分支。游離胃底、食管下端后結(jié)扎周?chē)堋？p合時(shí)要謹(jǐn)慎操作，以免穿透胃黏膜血管。不連續(xù)縫合胃壁漿肌層后包埋環(huán)扎線。于賁門(mén)上行食管周?chē)h(huán)形縫合，胃底與食管下段包埋約3cm。以絲線固定胃底與膈肌食管裂孔，通常環(huán)扎3針。術(shù)后測(cè)定門(mén)靜脈壓力，于左膈下置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄60例患者手術(shù)完成及止血情況，測(cè)量手術(shù)前后門(mén)靜脈高壓值和門(mén)靜脈壓力梯度，統(tǒng)計(jì)止血成功率、患者生存率和并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）于手術(shù)前（入院時(shí)）和手術(shù)后檢測(cè)各肝功能指標(biāo)和白蛋白水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件，平均年齡、平均病程、門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈壓力梯度、肝功能指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，予 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況

選取的60例患者手術(shù)均順利完成，而且實(shí)現(xiàn)了有效止血。術(shù)后門(mén)靜脈高壓和壓力梯度均明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后1周內(nèi)死于腎功衰竭者2例，隨訪中因肝臟衰竭死亡2例，因消化道出血死亡2例；術(shù)后2年因出血性胃炎致出現(xiàn)消化道出血3例，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈；隨訪中出現(xiàn)腹水3例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；余48例無(wú)腎衰、肝衰腹水，可從事一定程度體力勞動(dòng)，生存質(zhì)量較理想。60例患者止血成功率為96.67%，3年生存率為90%。見(jiàn)表1。

表1 60例治療效果及預(yù)后情況

2.2 肝功能與白蛋白水平

本組患者術(shù)后血清AST、ALT、TBIL較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），ALB 水平則較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 手術(shù)前后肝功能與白蛋白水平比較（±s）

表2 手術(shù)前后肝功能與白蛋白水平比較（±s）

時(shí)間 AST（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L）術(shù)前(n=60) 85.03±12.35 64.62±5.79 42.89±11.04 28.96±2.55術(shù)后(n=60) 66.15±7.40 56.29±4.12 27.11±7.54 34.71±1.28 t值 10.169 9.079 9.143 15.610 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

本組患者術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后住院期間出現(xiàn)切口感染1例，門(mén)靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。

3 討論

引發(fā)PHT的原因很多，其中肝硬化最為常見(jiàn)[5]。有報(bào)道顯示肝硬化所致PHT占其所有發(fā)病病例的80%到90%，其中歐美國(guó)家多因酒精性肝硬化引發(fā)PHT，我國(guó)則多因肝炎后肝硬化致病[6]。對(duì)于PHT，首先須明確病因，術(shù)前檢查時(shí)應(yīng)注意甄別，再給予精準(zhǔn)治療，其中Bass和Sombery病因分類(lèi)法較合理直觀，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義[7]。

根據(jù)病因分類(lèi)對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化治療是取得理想療效的關(guān)鍵，目前對(duì)于原發(fā)性血流量增多者重點(diǎn)在于處理內(nèi)臟血管瘤和動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺，對(duì)于原發(fā)性血流阻力升高者則需明確病變部位，力求精準(zhǔn)治療，對(duì)于肝性患者則以控制上消化道大出血等并發(fā)癥為重點(diǎn)，同時(shí)注意改善和保護(hù)患者的肝功能[8]。PHT并消化道大出血是PHT常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是外科手術(shù)適應(yīng)征，其中食管胃底曲張靜脈破裂大出血是消化道出血的最常見(jiàn)病因。合并消化道大出血者須立即救治，需多學(xué)科合作實(shí)施綜合治療[9]。但要注意的是，導(dǎo)致PHT并消化道大出血的原因很多，術(shù)前需通過(guò)檢查盡快辨明原因，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)救治[10]。外科手術(shù)治療PHT主要目的是處理食管胃底靜脈曲張破裂出血、糾正脾大及功能亢進(jìn)等[11]，目前常用的方法有分流、斷流術(shù)和肝移植術(shù)等。研究指出[10]，門(mén)靜脈壓力梯度經(jīng)治療后降至基礎(chǔ)值的20%時(shí)能明顯降低PHT并消化道出血患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)，該值降至16.3cmH2O左右時(shí)會(huì)最大程度降低靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后60例患者均止血成功，術(shù)后門(mén)靜脈高壓和壓力梯度均明顯下降，提示胃周血管離斷聯(lián)合胃底環(huán)扎治療肝硬化PHT并上消化道出血止血效果理想，近期病死率較低，療效達(dá)到預(yù)期。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療會(huì)降低門(mén)靜脈血流量，導(dǎo)致肝臟血流量下降，因而加重肝損害[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后該組患者肝功能指標(biāo)和白蛋白水平均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，提示該術(shù)式有利于肝功能恢復(fù)，對(duì)肝功能無(wú)明顯損害。

綜上所述，胃周血管離斷聯(lián)合胃底環(huán)扎治療肝硬化PHT并消化道大出血止血效果確切，能有效降低門(mén)靜脈壓力，利于肝功能恢復(fù)，安全性較高，患者病死率低，適性性良好。筆者認(rèn)為治療該病時(shí)需掌握手術(shù)適應(yīng)征，準(zhǔn)確把握治療時(shí)機(jī)，治療中如能徹底離斷食管下段5～10cm及上部胃周邊反常血流，可望獲得更為理想的止血效果 （即止血率達(dá)100%）。同時(shí)采用該術(shù)式可維持入肝血流，利于術(shù)后肝功恢復(fù)，避免或減少肝性腦病發(fā)生。不過(guò)本研究選取樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短暫，胃周血管離斷聯(lián)合胃底環(huán)扎治療PHT并消化道大出血的臨床療效仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步明確。