微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效評價(jià)及相關(guān)性研究

王朝暉，崔為良，薛經(jīng)來，顏劍文，林毓涵，廖 忠

(福建省福州市第二醫(yī)院脊柱外科、廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院脊柱外科，福建 福州 350000)

胸椎黃韌帶骨化癥臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，也可有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，單診斷上易被誤診、漏診，一旦診斷明確，及早手術(shù)徹底解除壓迫[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法眾多，如單純椎板切除、椎板擴(kuò)大減壓、揭蓋式后壁切除、薄化法切除、漂浮減壓等，減壓過程通常需經(jīng)過脊髓受壓最重部位，造成潛在加劇脊髓神經(jīng)損傷可能。因此，如何堅(jiān)持非占位性操作，如何使手術(shù)過程基本不碰及脊髓，避免高風(fēng)險(xiǎn)操作隱藏的災(zāi)難性后果，是醫(yī)務(wù)人員一直所探求的。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)深入人心，充分運(yùn)用現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)治療高風(fēng)險(xiǎn)、高難度手術(shù)因而孕育而生。基于我科微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，設(shè)計(jì)了微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥的手術(shù)方式。筆者于2012年1月～2019年3月，收集接受微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療并獲得隨訪的10例、接受采用開放性手術(shù)摘除黃韌帶治療并獲得隨訪的20例患者資料，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組，男5例，女5例，年齡45～73歲，平均(61.9±9.46)歲，其中T10/T11節(jié)段6例，T11/T12節(jié)段3例，T5/T6節(jié)段1例。開放性手術(shù)摘除黃韌帶組，男13例，女7例，年齡36～84歲，平均(60.05±11.33)歲，其中單節(jié)段11例，雙節(jié)段8例，三節(jié)段1例。包括T3/T4節(jié)段1例，T10/T11節(jié)段4例，T11/T12節(jié)段6例，T9/T10、T10/T11節(jié)段3例，T2/T3、T11/T12節(jié)段1例，T10/T11、T11/T12節(jié)段1例，T9/10、T11/T12節(jié)段1例，T6/T7、T9/T10節(jié)段1例，T8/T9、T12/L1節(jié)段1例，T10/T11、T11/T12、T12/L1節(jié)段1例。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組無括約肌功能障礙病例，開放性手術(shù)摘除黃韌帶組括約肌功能障礙1例。用改良JOA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)前評分為(1.40±0.52)分；開放性手術(shù)摘除黃韌帶組術(shù)前評分為(1.40±0.50)分，開放性手術(shù)摘除黃韌帶組JOA括約肌功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)括約肌功能，術(shù)前評分為1分。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT證實(shí)存在黃韌帶骨化；②MRI檢查證實(shí)存在脊髓受壓；③患者存在明顯神經(jīng)壓迫癥狀；④均采用經(jīng)椎間孔整塊切除術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)核、腫瘤者；②脊柱結(jié)核、感染、腫瘤等患者；③不配合，無法耐受局部麻醉手術(shù)患者；④精神病患者；⑤其他如嚴(yán)重心腦血管疾病、出血疾病等。

1.2影像學(xué)檢查：所有病例均行術(shù)前X線、MRI、三維CT重建檢查(見圖1)，用NASCIS和IMSOP推薦脊髓神經(jīng)損傷定位標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合影像學(xué)特征，確認(rèn)責(zé)任節(jié)段與減壓范圍。1例合并頸椎病，1例合并腰椎滑脫。

1.3手術(shù)方法：(所有手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成)微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組：(以T10/T11節(jié)段為例)清醒俯臥位，透視正位定位T10/T11水平。消毒鋪巾后，以在右胸水平T10/T11距棘突水平距離約5 cm處局部麻醉，以18號穿刺針逐層局部麻醉，C臂透視見針頭位于T10椎板后側(cè)平骨化黃韌帶水平，置入導(dǎo)絲，尖刀切開1 cm，逐層擴(kuò)張通道，給予軟組織擴(kuò)張至7.5 mm，更換環(huán)鋸，透視見環(huán)鋸正位位于T10椎板后側(cè)平骨化黃韌帶水平(見圖2左)，小心去除骨質(zhì)后，取下骨質(zhì)(見圖5左)，置入工作套管，進(jìn)入椎管，透視見棘突中央，側(cè)位見通道突破椎板達(dá)椎管內(nèi)(見圖2右)。調(diào)試鏡下操作，顯露骨化黃韌帶組織，槍鉗擴(kuò)大通道(見圖3左)，游離骨化組織，整塊摘除。同法調(diào)整鏡下視野，槍鉗或鏡下磨鉆擴(kuò)大視野(見圖3右)，同法摘除骨化黃韌帶組織(見圖5右)，射頻止血。鏡下見椎管內(nèi)無壓迫，囑患者咳嗽，見硬脊膜搏動(dòng)良好，囑患者活動(dòng)雙下肢，見雙下肢活動(dòng)明顯改善，雙下肢感覺較術(shù)前自覺明顯改善，清點(diǎn)無誤后拔除內(nèi)鏡及通道，無引流，縫合一針。開放性手術(shù)摘除黃韌帶組：取全身麻醉俯臥位，消毒后，向兩側(cè)盡量分離椎旁肌和橫突間肌，充分暴露橫突的近端和椎間孔外側(cè)，將橫突根部近端與上關(guān)節(jié)突相鄰的皮質(zhì)切除，充分顯露椎間孔外側(cè)上關(guān)節(jié)突的基底與椎弓根交界處；首先用咬骨鉗直接切除盤黃間隙上一椎的椎板下關(guān)節(jié)突，雙側(cè)骨化同時(shí)切除棘突，暴露上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面，可確定上關(guān)節(jié)突的上端。用咬骨鉗或磨鉆自椎間孔由外向內(nèi)沿上關(guān)節(jié)突基底與椎弓根交界處開槽，以利于下一步經(jīng)椎間孔由外向內(nèi)插入1 mm槍鉗切斷上關(guān)節(jié)突基底部,槍鉗應(yīng)緊貼椎弓根上緣切斷與上關(guān)節(jié)突的連接。槍鉗進(jìn)入前可用神經(jīng)鉤在上關(guān)節(jié)突骨化的黃韌帶遠(yuǎn)端與椎弓根近端間隙探查以確認(rèn)大小和方向。自此上關(guān)節(jié)突及其下方腹側(cè)的骨化黃韌帶已完全失去骨性依托,形成游離骨塊,即可用大的髓核鉗夾持掀起,同時(shí)神經(jīng)剝離子分離其深面與硬膜間的粘連,即可整塊切除。當(dāng)骨化嚴(yán)重時(shí)骨化組織常與硬膜粘連,不能立即提起,以防凹陷的硬膜囊再灌注損傷,而且常伴有硬膜外靜脈叢出血,此時(shí)應(yīng)先雙極電凝止血并分離。有時(shí)合并硬膜骨化,必要時(shí)一并切除,減壓有效的標(biāo)志是硬膜壓迫性凹陷在去除椎板后變得充盈飽滿并有明顯搏動(dòng),用神經(jīng)剝離子經(jīng)雙側(cè)椎板下分別向頭尾兩側(cè)探查無阻擋。術(shù)中止血徹底,硬膜囊缺損較大無法縫合者用脊柱膜或深筋膜予以修復(fù),局部生物蛋白膠防止粘連,必要時(shí)椎弓根內(nèi)固定,對側(cè)椎板植骨,放置引流逐層閉合。術(shù)后合并腦脊液患者體位制動(dòng),可俯臥位,引流袋引流,待引流量24 h <50 ml拔除引流管,局部加壓。

1.4療效判定：手術(shù)前后采用改良日本骨科協(xié)會JOA評分[1]評價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(4-術(shù)前評分)×100%，恢復(fù)率≥75%為優(yōu)，50%≤恢復(fù)率<75%為良，25%≤恢復(fù)率<50%為可，恢復(fù)率<25%為差。用JOA括約肌功能評分[2]評價(jià)膀胱功能，0分：尿閉或尿失禁；1分：排尿不盡感，排尿費(fèi)力，排尿時(shí)間延長、尿痛；2分：排尿延遲、尿頻；3分：正常。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對t檢驗(yàn)對術(shù)前、術(shù)后JOA評分進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)后均立刻下地行走，平均手術(shù)時(shí)間(172.50±56.78)min，術(shù)中出血量(9.50±1.58)ml，切口長度1 cm，費(fèi)用(16 384±4 580.8)元，術(shù)后住院日(2.30±1.16)d。開放性手術(shù)摘除黃韌帶組平均手術(shù)時(shí)間(207.00±94.07)min，術(shù)中出血量(292.5±221.40)ml，切口長度(16.00±6.70)cm，費(fèi)用(60 482.88±27 031.26)元，術(shù)后住院日(10.60±7.23)d。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組均為單節(jié)段患者，其中T10/T11節(jié)段6例，T11/T12節(jié)段3例，T5/T6節(jié)段1例。開放性手術(shù)摘除黃韌帶組單節(jié)段11例(其中T3/T4節(jié)段1例，T10/T11節(jié)段4例，T11/T12節(jié)段6例)，雙節(jié)段8例(其中T9/T10、T10/T11節(jié)段3例，T2/T3、T11/T12節(jié)段1例，T10/T11、T11/T12節(jié)段1例，T9/10、T11/T12節(jié)段1例，T6/T7、T9/T10節(jié)段1例，T8/T9、T12/L1節(jié)段1例)，三節(jié)段1例(T10/T11、T11/T12、T12/L1)。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)后均有下肢癥狀明顯改善，開放性手術(shù)摘除黃韌帶組13例在1周內(nèi)改善,20例在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)均較術(shù)前改善,術(shù)后腦脊液患者1例,予以俯臥引流均愈合良好,無并發(fā)癥等。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組中無括約肌功能障礙者。開放性手術(shù)摘除黃韌帶組1例括約肌功能障礙者，在術(shù)后2周內(nèi)無明顯改善，但在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)較術(shù)前改善(見圖4)。所有病例隨訪13個(gè)月～7年，平均3.7年。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年及末次隨訪JOA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分分別為(3.00±0.47)分、(3.40±0.52)分、(3.50±0.53)分、(3.70±0.48)分,與術(shù)前(1.40±0.52)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。開放性手術(shù)摘除黃韌帶組術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年及末次隨訪JOA下肢運(yùn)動(dòng)功能評分分別為(2.45±0.51)分、(2.90±0.45)分、(3.10±0.55)分、(3.20±0.52)分,與術(shù)前(1.40±0.50)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

開放性手術(shù)摘除黃韌帶組1例患者在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年及末次隨訪JOA括約肌功能評分分別為2分、3分、3分,術(shù)前1分。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)組恢復(fù)率平均91.7%，術(shù)后療效:優(yōu)7例,良2例,可1例,優(yōu)良率90.0%。開放性手術(shù)摘除黃韌帶組恢復(fù)率平均88.5%，術(shù)后療效:優(yōu)12例,良5例,可3例,優(yōu)良率85.0%，術(shù)后3個(gè)月,括約肌功能障礙明顯改善。

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡組與開放性手術(shù)摘除黃韌帶患者在手術(shù)時(shí)間、切口長度、手術(shù)出血量、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后住院日比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，認(rèn)為微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間短、切口長度小、手術(shù)出血量少、手術(shù)費(fèi)用低、術(shù)后住院日短。

3 討論

3.1胸椎黃韌帶骨化發(fā)病特點(diǎn)：黃韌帶骨化最早由Polgar于1920年進(jìn)行描述。遺傳易感性、機(jī)械應(yīng)力、內(nèi)分泌及微量元素異常、BMP等密切相關(guān)分子都可能共同作用[3]，誘發(fā)胸椎黃韌帶骨化，先天性獲得如遺傳骨代謝異常、椎弓根短縮、椎管發(fā)育不良等，后天性獲得如氟骨癥、慢性創(chuàng)傷炎性反應(yīng)、局部力學(xué)等。

胸椎黃韌帶骨化癥臨床上可出現(xiàn)以脊髓損害為主的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)和以脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)損害為主的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)。出現(xiàn)感覺障礙平面不確定、肌力改變不對稱或病理征陰性，易被誤診、漏診。在鑒別上除需與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥相鑒別，還應(yīng)注意與脊髓靜脈高壓綜合征(VHM)、椎管骨質(zhì)增生、椎管內(nèi)外生骨疣等相鑒別。

3.2胸椎黃韌帶骨化癥影像學(xué)特點(diǎn)與評價(jià)：近年來，影像學(xué)檢查在診斷胸椎黃韌帶骨化癥上發(fā)揮著舉足輕重的作用。X線主要在側(cè)位片可見椎間孔處顯示高密度影，CT可見椎板腹側(cè)高密度影，硬膜囊受壓，關(guān)節(jié)退變等[4]，MR多數(shù)可見T1及T2矢狀圖像上，呈三角形或半圓形低信號影突向椎管，硬膜外脂肪移位，脊髓受壓，甚至出現(xiàn)T2脊髓高信號，提示脊髓水腫、損傷等，該信號在一定程度上有助于判斷預(yù)后。

X線檢查對于細(xì)小胸椎黃韌帶骨化不敏感，MR對于夾雜細(xì)小骨化的正常黃韌帶和正常黃韌帶都表現(xiàn)低信號，普通CT敏感性高，但易漏掃，且無法判斷脊髓受壓程度。筆者認(rèn)為普通X線可作為初步判斷骨質(zhì)情況，基本排除感染或占位性骨質(zhì)破壞病變，作為常規(guī)篩查。CT三維重建可清楚顯示骨化組織形態(tài)、位置、毗鄰關(guān)系，對手術(shù)方案有一定的指導(dǎo)意義。MR能較大范圍顯示多節(jié)段，甚至跳躍病灶，能顯示脊髓受壓程度，利于判斷預(yù)后，但區(qū)分單純肥厚或骨化，較CT有不足之處。因此，影像檢查中，MRI結(jié)合CT檢查(最好三維CT，至少二維矢狀CT)是確診胸椎黃韌帶骨化癥的最佳選擇。

3.3脊柱內(nèi)鏡治療胸椎黃韌帶骨化特殊解剖學(xué)特點(diǎn)：胸椎黃韌帶骨化位于相鄰兩椎弓之間，上方起自上位椎弓板下緣和前面，向下止于下位椎弓板上緣及前面，也就是相當(dāng)于上下關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，所以在開放性手術(shù)切除上位椎下關(guān)節(jié)突后，緊貼著上關(guān)節(jié)突基底腹側(cè)與椎弓根上緣交界處進(jìn)入，在骨化黃韌帶遠(yuǎn)端邊緣結(jié)束區(qū)切斷，即可整塊切除骨化組織。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡在椎板上開一圓形小洞，即黃韌帶所在位置，因此靶向穿刺后即可完整取下骨化黃韌帶組織，不需要術(shù)中過多轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管，避免脊髓損傷及神經(jīng)牽扯。

3.4微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡切除骨化黃韌帶手術(shù)特點(diǎn)與優(yōu)勢：胸椎黃韌帶骨化癥是后方致壓物的壓迫[5]，因此后方減壓直接有效。以往手術(shù)常用磨鉆在關(guān)節(jié)囊上操作，相當(dāng)于脊髓后上方操作，易傷及脊髓；其次由于減壓范圍有限，難于完全游離骨化黃韌帶，周圍粘連易形成二次損傷；再者骨化常合并椎板骨質(zhì)硬化增生可能，切除部分椎板或器械易直接損傷脊髓，當(dāng)然減壓范圍有限，骨化塊常超過關(guān)節(jié)突1/2，如此減壓效果固然有限。

近年來，也有在局部麻醉下或神經(jīng)脊髓監(jiān)護(hù)下行減壓手術(shù)治療，其出發(fā)點(diǎn)在于希望有效及時(shí)發(fā)現(xiàn)與監(jiān)測脊髓神經(jīng)功能[6]。胸椎黃韌帶骨化癥以減壓為主，損傷常為脊髓缺血再灌注損傷、手術(shù)粗暴或造成瞬間意外，局部麻醉或術(shù)中喚醒并不有效減少脊髓損傷可能。隨著近年來脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，本術(shù)式運(yùn)用微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡[7]，局部麻醉清醒相當(dāng)于最高級的脊髓監(jiān)測，堅(jiān)持非占位性操作，游離可視下整塊切除，對脊髓干擾降至極低，最大程度避免脊髓損傷。

脊柱內(nèi)鏡采用局部麻醉手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程保持患者清醒狀態(tài)，有利于對脊髓神經(jīng)的及時(shí)、有效、真實(shí)的評估，這點(diǎn)在全身麻醉手術(shù)中無法做到。另外保持清醒狀態(tài)，有利于及時(shí)醫(yī)患溝通與交流，避免術(shù)中對脊髓神經(jīng)誤傷的可能。經(jīng)過脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)訓(xùn)練，只要把握好穿刺角度、深度、環(huán)鋸骨塊的落空手感，可以完全掌握手術(shù)節(jié)奏，從而能夠從容順利地完成手術(shù)。術(shù)中遇到骨塊殘留或者遮擋，均可使用槍鉗或鏡下磨鉆去除，在操作過程中時(shí)刻手眼一致，避免過深操作，刺激脊髓或誤傷。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其出血少，創(chuàng)傷小，不破壞肌肉附著，不破壞關(guān)節(jié)突，保留了脊柱的穩(wěn)定性，皮膚切口1 cm，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后住院日少，術(shù)后可立刻下地行走，費(fèi)用低廉，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡固然優(yōu)點(diǎn)眾多，但亦需要平時(shí)大量內(nèi)鏡手術(shù)的積累，千萬戒驕戒躁，必須熟悉掌握內(nèi)鏡技術(shù)與鏡下結(jié)構(gòu)辨認(rèn)，訓(xùn)練手眼一致、協(xié)調(diào)，這樣才能避開誤傷與損傷，真正發(fā)揮微創(chuàng)內(nèi)鏡的技術(shù)優(yōu)勢[8-9]。

本研究中微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)無論在手術(shù)時(shí)間、切口長度、手術(shù)出血量、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后住院日上，均與開放性手術(shù)有差異，患者在局部麻醉清醒下手術(shù)，實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)護(hù)，手術(shù)切口小，僅縫合一針，手術(shù)解除壓迫效果明顯，手術(shù)后即可自由下地行走，術(shù)后住院日縮短，整個(gè)住院費(fèi)用大大降低，節(jié)約了醫(yī)保資金，具有極大的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。

3.5微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡術(shù)式是否需要內(nèi)固定：胸椎黃韌帶骨化癥減壓后是否需內(nèi)固定目前存在爭議，有椎板切除過多、小關(guān)節(jié)突切除造成胸椎不穩(wěn)而術(shù)后加重的報(bào)道[10]，力學(xué)因素本身就是黃韌帶骨化因素之一。因胸椎存在胸肋結(jié)構(gòu)，故也有無須內(nèi)固定的報(bào)道。按Dannis三柱理論，后柱結(jié)構(gòu)破壞，存在潛在不穩(wěn)，有繼發(fā)后突，加重脊髓癥狀等可能。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)范圍2個(gè)節(jié)段以上建議行椎弓根內(nèi)固定，預(yù)防脊柱不穩(wěn)或畸形；2個(gè)節(jié)段依情況考慮，1個(gè)節(jié)段無須內(nèi)固定。筆者認(rèn)為開放性摘除骨化黃韌帶單節(jié)段上中胸椎減壓是穩(wěn)定的，暫不需固定，下胸椎、胸腰段長節(jié)段減壓，特別T10以下節(jié)段減壓后，原則上用后路椎弓根釘內(nèi)固定并行后外側(cè)植骨融合，總之，固定與否，固定部位與手術(shù)方式、節(jié)段密切相關(guān)。筆者運(yùn)用脊柱內(nèi)鏡治療胸椎黃韌帶骨化，切口僅1 cm，從椎板開小窗進(jìn)入，直接可視下整塊摘除骨化組織，不影響脊柱穩(wěn)定性(見圖4)，故無需使用內(nèi)固定材料，極大節(jié)約患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.6微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡術(shù)中注意事項(xiàng)：減壓過程中首先透視確認(rèn)病變節(jié)段，充分暴露毗鄰結(jié)構(gòu)，若無法識別鏡下組織，可嘗試性找尋有空隙組織，探查組織類型，凡是條索狀或紅色覆蓋組織，一般均是重要組織，切勿誤傷。再次，術(shù)中注意止血，注意使用槍鉗或射頻時(shí)不能插入太深，最好在槍鉗和射頻上做標(biāo)記增厚，限制誤入太深，傷及脊髓，導(dǎo)致腦脊液漏等[11-12]。第三，鏡下操作轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管務(wù)必小心，切勿直接壓迫脊髓[13]，需分清脊髓硬脊膜位置，頭尾上下周圍結(jié)構(gòu)組織關(guān)系，做到心中有數(shù)，切記心急氣躁，應(yīng)穩(wěn)打穩(wěn)扎，一步一步操作，若術(shù)者誤傷脊髓，產(chǎn)生后果極其嚴(yán)重。

綜上所述，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)方法安全、可靠、有效，其最大特點(diǎn)在于局部麻醉清醒操作，堅(jiān)持非占位性操作，可視下整塊游離切除，最大限度避免對脊髓的干擾與損傷，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中出血少，費(fèi)用低廉，其長期療效有待進(jìn)一步觀察。