流程再造在視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒手術(shù)室護理中的應(yīng)用

陳 菲，徐維蓉，周 景，翁秋君

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

流程再造這一概念由美國教授Michael Hammer于1990年提出，指對企業(yè)業(yè)務(wù)流程進行根本性的再思考和徹底性的再設(shè)計，以使企業(yè)在成本、質(zhì)量、服務(wù)和速度等衡量企業(yè)績效的關(guān)鍵指標上取得顯著性的進展[1]。

國外規(guī)模最大的癌癥中心的美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心以及排名前三的費城威爾士眼科醫(yī)院視網(wǎng)膜母細胞瘤的患兒,提前一天至門診室進行血象、眼底檢查，制定治療計劃，第二日勿須辦理住院，就可以在手術(shù)室一站式完成手術(shù)治療[2]，便捷的流程及高效的醫(yī)療護理服務(wù)，使更多的患兒接受治療。

在國內(nèi),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科范先群教授牽頭聯(lián)合上海新華、上海長征、北京兒童、湘雅、浙二等12家單位開始進行視網(wǎng)膜母細胞瘤的患兒治療和研究并成立了眼眶病眼腫瘤?？坡?lián)盟。由于眼科對視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒的醫(yī)療臨床路徑的改變，手術(shù)室護理團隊重新合理配置護理、工勤人力資源、環(huán)境、服務(wù)的優(yōu)化,設(shè)計小兒保暖襁褓約束帶,流程再造優(yōu)化,讓RB患兒在手術(shù)室一站式完成術(shù)前的病歷資料整理歸檔、身份確認、術(shù)前用藥、患兒及家屬心理疏導(dǎo)等各類術(shù)前準備、術(shù)中護理以及術(shù)后交接流程,使患兒獲得便捷、高效、溫馨、有序的醫(yī)療護理服務(wù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月～2019年12月于我院手術(shù)室行全麻下視網(wǎng)膜母細胞瘤檢查、治療及手術(shù)的1～5歲門診患兒250例，其中3～7月的125例患兒為對照組（流程再造前組），8～12月125例患兒為觀察組（流程再造后組）。兩組年齡、性別等無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

對20名醫(yī)生及護士進行醫(yī)護人員滿意度調(diào)查問卷，包含手術(shù)準備、流程便捷、節(jié)約資源、減少安全隱患四個方面各5條目，共20條目，每個條目亦采用李克特5級評分法。

比較流程再造前患兒與流程再造后患兒的手術(shù)效率，包括手術(shù)準備時間、每臺手術(shù)時間、手術(shù)室接送時間和護理不良事件。

1.2 一般方法

1.2.1 成立流程再造管理小組

小組右5名護理人員組成，主管護師1名，護師4名。

1.2.2 構(gòu)建手術(shù)室流程再造過程

（1）意識再造---解決手術(shù)室流程再造的共識問題。由于視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒逐漸增多，本項目團隊集思廣益，確定最終目的就是通過流程再造要打造一個讓患兒、家屬、醫(yī)護工作人員都滿意的手術(shù)室。讓手術(shù)室人員意識到手術(shù)室的服務(wù)應(yīng)該是主動的服務(wù)，而且患兒及家屬們的服務(wù)需求也在不斷提高，需要有前瞻性，醫(yī)護人員、工勤人員互相配合，樹立整體意識，共同完成視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒的手術(shù)室流程。

（2）資源重配---解決手術(shù)室流程再造的資源問題。人力資源重配，這是手術(shù)室能否正常運轉(zhuǎn)的決定性因素，本項目實施工勤人員責任包干制，房間專人分管，責任到人，加強巡視，提前準備好車床到手術(shù)間門口接送患兒，縮短無效距離。合理分工安排手術(shù)室護士的崗位職責。

（3）組織重塑---解決手術(shù)室流程再造的組織問題。組織重塑是實施手術(shù)室流程再造的重要步驟，它包括職能重塑，結(jié)構(gòu)重塑和功能重塑。手術(shù)室進行流程再造的過程中，改變過去以隨機分工為主導(dǎo)，按專業(yè)組織劃分的模式，使視網(wǎng)膜母細胞瘤檢查、治療、手術(shù)的相關(guān)手術(shù)室人員更具專業(yè)性，依托電子信息的應(yīng)用和實施，提前微信通知患兒及家屬進行術(shù)前準備，從而實現(xiàn)手術(shù)室護理一站式服務(wù)。

（4）流程優(yōu)化---解決手術(shù)室流程再造的流程問題。手術(shù)室流程優(yōu)化是一個自我改造和完善的過程，必須以建立“服務(wù)鏈”為紐帶的“一站式”服務(wù)為目的。使患者可從門診至手術(shù)室再直接離院，無需經(jīng)過病房，手術(shù)室護理流程內(nèi)容則細化精益，實現(xiàn)手術(shù)室護理一站式服務(wù)。

中國女性患者溴隱亭陰道給藥治療高催乳素血癥有效性和安全性的Meta分析 …………………………… 袁洪波等（1）：111

圍繞手術(shù)室流程再造的目標和使命，系統(tǒng)地清除存在的約束，提高手術(shù)時運行的績效指標。這是一個不斷完善的過程。針對流程建立模型使用IDEF0方法，這個方法被廣泛的作為一般流程圖制作工具所使用。如圖1。

IDEF0方法不僅可以描述獨立的活動，而且可以顯示出由幾個活動組成的連續(xù)流程，同時顯示了各個活動的相互關(guān)系[3]。

（5）護理技術(shù)創(chuàng)新---解決手術(shù)室流程再造的技術(shù)問題。在現(xiàn)有的手術(shù)室環(huán)境下，通過創(chuàng)新思想，創(chuàng)作出更符合現(xiàn)在手術(shù)室要求并滿足患者需求且臨床應(yīng)用便捷高效的護理技術(shù)，本項目創(chuàng)作出保暖襁褓防墜床約束帶，更符合視網(wǎng)膜母細胞瘤檢查的患兒實施麻醉并進行手術(shù)，兒童手術(shù)中的保溫措施非常重要，因為兒童的中樞神經(jīng)發(fā)育尚未完全，環(huán)境溫度極易影響體溫的升降，創(chuàng)作的保暖襁褓防墜床約束帶能有效防止患兒低體溫并保障患兒安全度顯著提高。

1.3 調(diào)查方法

（1）比較流程再造前患兒與流程再造后患兒的手術(shù)效率，包括手術(shù)準備時間、每臺手術(shù)時間、手術(shù)室接送時間和護理不良事件。對照組和觀察組各發(fā)放125份調(diào)查問卷，對照組有效問卷123份，觀察組有效問卷125份。

（2）滿意度調(diào)查①患兒家屬滿意度：采用自制流程滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，包含流程便捷，護理服務(wù)，手術(shù)環(huán)境及安全，健康教育四個方面各5條目，共20條目，采用李克特5級評分法，滿意度5級分類法進行評定，1、2、3、4、5分別表示很不滿意、不滿意、一般滿意、較滿意和很滿意。Cronbach's a系數(shù)為0.85.由專人統(tǒng)一指導(dǎo)用語，指導(dǎo)患兒家屬填寫?？偡?00分。流程改造前患兒家屬和流程改造后患兒家屬各發(fā)放70份調(diào)查問卷，流程改造前患兒有效問卷68份，流程改造后患兒有效問卷69份。②醫(yī)護人員滿意度：醫(yī)護人員滿意度調(diào)查問卷包含手術(shù)準備、流程便捷、節(jié)約資源、減少安全隱患四個方面各5條目，共20條目，每個條目亦采用李克特5級評分法。調(diào)查20名醫(yī)生及護士，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0，計量資料采用（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實施流程再造后手術(shù)效率的比較

表1 實施流程再造后手術(shù)效率比較（±s）

表1 實施流程再造后手術(shù)效率比較（±s）

分組 例數(shù) 準備時間（min） 手術(shù)時間（min） 接送時間（min） 護理不良事件對照組 123 54±7.67 27.37±5.37 10.03±4.01 0觀察組 125 26.58±4.67 18.90±3.88 3.06±1.31 0 t 2.65 2.07 5.44 P＜0.01 ＜0.05 ＞0.05

2.2 流程再造前后患兒家屬及流程再造后醫(yī)護人員滿意度的比較

2.2.1 程再造前后患兒家屬滿意度比較

結(jié)果顯示患兒家屬對再造后的滿意度明顯提高，其中最明顯的為流程便捷方面，流程便捷方面，護理服務(wù)方面，手術(shù)環(huán)境及安全方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實施流程再造前后患兒家屬滿意度比較（±s）

表2 實施流程再造前后患兒家屬滿意度比較（±s）

分組 例數(shù) 流程便捷（%） 護理服務(wù)（%） 手術(shù)環(huán)境及安全（%） 健康教育（%） 總分（%）流程改造前 68 19.33±1.94 21.07±1.66 21.06±1.66 20.73±2.13 80.2±3.99流程改造后 69 23.86±1.07 23.93±0.89 24±0.74 24.13±0.82 95.93±1.51 x2 0.36 0.99 0.3 0.84 3.64 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.2.2 醫(yī)護人員對新流程的滿意度比較

結(jié)果顯示醫(yī)護人員對再造后的流程滿意度明顯提高，其中最明顯的為節(jié)約資源方面。節(jié)約資源方面、減少安全隱患方面及總體滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

表3 實施流程再造前后醫(yī)護人員滿意度比較（±s）

表3 實施流程再造前后醫(yī)護人員滿意度比較（±s）

分組 例數(shù) 手術(shù)準備（%） 流程便捷（%） 節(jié)約資源（%） 減少安全隱患（%） 總分（%）流程改造前 20 22.4±0.68 18.7±0.8 19.1±1.62 21.4±1.41 81.6±2.01流程改造后 20 24.5±0.51 24.4±0.68 24.4±0.68 24.7±0.66 98±1.21 x2 0.99 0.95 0.15 0.96 1.71 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

（1）流程再造之后的應(yīng)用與推廣減少了患方辦理住院手續(xù)、到病區(qū)再到手術(shù)室的環(huán)節(jié)：患兒及家屬無需辦理住院手續(xù)到病區(qū)住院，節(jié)省患兒及家屬的費用及在院的時間，縮短患者反復(fù)走動的次數(shù)及無效等候時間，減少患者在門診及病區(qū)的滯留，患兒直接至手術(shù)室盡快接受檢查、手術(shù)及相應(yīng)治療，保眼率顯著提高。

（2）細化手術(shù)室護理內(nèi)容：分別從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面進行流程再造優(yōu)化，減少使用病區(qū)護理資源，對術(shù)前整理患兒資料歸檔、身份識別、控制時間滴擴瞳藥及心理疏導(dǎo)等等，保證手術(shù)擴瞳效果等都由手術(shù)室護理團隊來完成，IDEF0的運用模型使每個護理團隊成員明確知曉患者每個手術(shù)室護理環(huán)節(jié)中，各護理成員所需要執(zhí)行的護理措施。

（3）設(shè)立適合患兒的舒適環(huán)境：為能安撫患兒對陌生環(huán)境的恐懼心理，護士用親切的話語予以安撫，在術(shù)前等待區(qū)布置溫馨環(huán)境，并在術(shù)前等候區(qū)通過多媒體影音播放吸引患兒注意，使其感受到手術(shù)室的人文關(guān)懷。

（4）合理高效的人力資源分配：降低人力成本，實施人力資源優(yōu)化，工勤人員責任包干制，手術(shù)室護士分工明確，減少護士的間接護理時間。

（5）設(shè)計患兒襁褓保溫約束帶：年幼患兒為高危人群，在麻醉前及麻醉蘇醒期，由于患兒恐懼、意識不清、煩躁不安易發(fā)生墜床事件，本項目團隊發(fā)明制作嬰兒保暖襁褓約束帶保證患兒術(shù)中安全，有效預(yù)防患兒術(shù)中低體溫。

通過精益護理流程再造在視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒手術(shù)護理中，縮短了手術(shù)準備時間、手術(shù)時間及手術(shù)接送時間，提高了手術(shù)效率；流程再造有助于患者滿意度提高；流程再造得到了醫(yī)護人員以及患兒家屬的普遍認可。本項目采取了一系列改進措施，且對實施效果進行監(jiān)測，不斷完善，達到流程優(yōu)化，值得臨床實踐與推廣。