一起基于現(xiàn)場(chǎng)勘察檢測(cè)的叉車事故原因分析

鄧代軍，黃兵

（湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院宜昌分院，湖北 宜昌 443005）

叉車是指通過(guò)門架和貨叉將載荷起升到一定高度進(jìn)行堆垛作業(yè)的自行式車輛，在工廠、車間、碼頭、倉(cāng)庫(kù)、貨場(chǎng)等特定區(qū)域廣泛使用，按照《特種設(shè)備目錄》的分類，屬于場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛。據(jù)國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局通告2019年全國(guó)特種設(shè)備安全狀況的介紹，2019年全國(guó)共發(fā)生特種設(shè)備事故和相關(guān)事故130起，死亡119人。其中，只占特種設(shè)備總數(shù)7．32%的場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛發(fā)生事故45起、死亡42人，占2019年特種設(shè)備事故總起數(shù)的34．62%，占2019年特種設(shè)備事故死亡總?cè)藬?shù)的35．29%，在八大類特種設(shè)備中均排名第一。2019年，全國(guó)特種設(shè)備安全形勢(shì)總體平穩(wěn)，事故總起數(shù)和死亡人數(shù)下降，但其中場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛事故占比卻相對(duì)增加。究其原因，大多是由于使用、管理不當(dāng)發(fā)生的，其中，違章作業(yè)又是主要原因，具體表現(xiàn)為作業(yè)人員違章操作、操作不當(dāng)甚至無(wú)證作業(yè)、維護(hù)缺失、管理不善等。因此，場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛的使用安全問(wèn)題值得引起高度警惕，本文根據(jù)一起真實(shí)發(fā)生的叉車事故案例，通過(guò)對(duì)設(shè)備本體、運(yùn)載貨物、道路環(huán)境、行駛過(guò)程、設(shè)備管理等方面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察檢測(cè)來(lái)綜合分析事故發(fā)生的原因。

1 事故概況

2019年3月31日凌晨2時(shí)左右，某陶瓷生產(chǎn)企業(yè)的叉車司機(jī)陳某，駕駛叉車載運(yùn)1只裝滿粉塵的非密閉長(zhǎng)方體金屬容器，從該企業(yè)廠區(qū)內(nèi)二線車間的磨邊灰工段行駛至脫硫池附近時(shí)，撞倒脫硫池圍墻后墜入池中，陳某溺水死亡。

1.1 事故設(shè)備基本參數(shù)（表1）

1.2 作業(yè)人員基本情況

陳某，叉車司機(jī)，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》；作業(yè)項(xiàng)目代號(hào)：N2；取證日期：2018年10月25日；陳某于2019年3月17日進(jìn)入該企業(yè)，任職叉車司機(jī)崗位。

表1

1.3 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察

（1）事故現(xiàn)場(chǎng)的建筑物、通道、作業(yè)環(huán)境等總體宏觀示意圖（俯視圖）見(jiàn)圖1。叉車行駛路段全程為平直水泥路面，從叉車行駛起點(diǎn)（二線車間的磨邊灰工段至事發(fā)地點(diǎn)（脫硫池圍墻處），道路全長(zhǎng)約為80m。倉(cāng)庫(kù)與二線車間之間的路面寬約為9．9m，二線車間與脫硫池圍墻間路面寬約為4．1m。脫硫池水深約5m，每扇車間大門上方裝有照明燈。

圖1

（2）該叉車運(yùn)載的貨物為裝滿粉狀“磨邊灰”的長(zhǎng)方體金屬容器，容器外形尺寸為2100×1000×1000mm，底面離地高約120mm，見(jiàn)圖2

在事故現(xiàn)場(chǎng)用同樣的容器裝滿“磨邊灰”后稱重，總重量約為2660kg。

圖2

（3）在事故叉車落水點(diǎn)對(duì)面約7．02m處的排水溝護(hù)坎上，有被物體撞擊和輪胎碾壓的明顯痕跡，護(hù)坎高度約為128mm，撞擊點(diǎn)高度約為120mm。

（4）事故叉車落水點(diǎn)位于脫硫池圍墻倒塌處，脫硫池圍墻為厚度約240mm的紅磚墻墻體，高度約為1．5m，被撞倒塌墻體長(zhǎng)度約4．1m。

2 事故分析

2.1 設(shè)備本體

事故發(fā)生時(shí)，叉車墜入脫硫池，于當(dāng)日被吊出水面。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，該叉車護(hù)頂架、擋貨架、座椅、燈光等變形損壞較嚴(yán)重；操縱桿、變速桿、剎車、油門動(dòng)作靈活，油門踏板下設(shè)有限速裝置；叉車輪胎為實(shí)心輪胎，沒(méi)有嚴(yán)重磨損現(xiàn)象。

因事發(fā)后叉車發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水，在當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門的監(jiān)督下，通過(guò)對(duì)事故叉車的發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行恢復(fù)后，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該叉車的部分功能進(jìn)行了檢測(cè)：（1）轉(zhuǎn)向機(jī)構(gòu)動(dòng)作靈活，操作輕便，無(wú)卡滯，方向控制裝置的動(dòng)作和叉車的運(yùn)動(dòng)方向保持一致。（2）離合器分離徹底、結(jié)合平穩(wěn)，無(wú)抖動(dòng)和打滑現(xiàn)象。（3）前進(jìn)、后退和速度控制裝置動(dòng)作可靠，沒(méi)有跳擋、串擋現(xiàn)象。（4）行車制動(dòng)器、駐車制動(dòng)器動(dòng)作靈活可靠，駕駛該叉車在平直路段空載以最高速行駛的狀態(tài)下進(jìn)行緊急制動(dòng)，用痕跡法檢測(cè)叉車制動(dòng)距離約為3．1m，沒(méi)有跑偏或單邊現(xiàn)象，符合GB/T 18849-2011《機(jī)動(dòng)工業(yè)車輛 制動(dòng)器性能和零件強(qiáng)度》的要求，達(dá)到了規(guī)定的制動(dòng)性能要求。（5）對(duì)事故叉車最大行駛速度進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，駕駛該叉車空載以最大車速通過(guò)20m長(zhǎng)度平直路段，叉車行駛平穩(wěn)，沒(méi)有明顯蛇行現(xiàn)象，經(jīng)三次測(cè)量并計(jì)算得出的平均最大車速為13．39km/h，符合該廠家該型號(hào)叉車空載最大的行駛速度不超過(guò)20km/h的要求。

通過(guò)上述檢測(cè)可知，事發(fā)時(shí)該叉車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、傳動(dòng)系統(tǒng)、制動(dòng)系統(tǒng)和行駛系統(tǒng)等正常，設(shè)備本體符合要求，沒(méi)有超速行駛和制動(dòng)失效的可能。

2.2 運(yùn)載貨物

事故叉車運(yùn)載的貨物長(zhǎng)度尺寸為2100 mm，沒(méi)有超出道路行駛寬度。高度尺寸為1000 mm，未超過(guò)擋貨架高度。寬度為1000 mm，幾何重心在500 mm處，滿足該叉車“載荷中心距”為500mm的要求。貨物總重量約為2660kg，未超過(guò)額定起重量3000kg的要求。因此，事故叉車運(yùn)載貨物符合要求，沒(méi)有超寬、超高、超載等問(wèn)題出現(xiàn)。

2.3 道路環(huán)境

事故叉車行駛道路路面平整，沒(méi)有陡坡、坑洼、彎道和障礙物，寬度最大處為9m，到脫硫池處變?yōu)樽钚〖s4．1mm，滿足叉車在場(chǎng)（廠）內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、堆垛作業(yè)及正常行駛要求。

根據(jù)當(dāng)?shù)貧庀蟛块T的氣象觀測(cè)記錄顯示，事發(fā)當(dāng)日，該地普降中到大雨，局部極大風(fēng)速為13．6m/s，事發(fā)時(shí)降雨量較大，路面相對(duì)濕滑。

2.4 行駛過(guò)程

根據(jù)事故調(diào)查詢問(wèn)筆錄以及平常作業(yè)習(xí)慣得知，事發(fā)時(shí)，叉車裝載貨物后倒向行駛，因此，司機(jī)操作體位處于不利位置，叉車尾部沒(méi)有工作照明燈，道路照明僅為車間每扇門前的照明燈，事故發(fā)生時(shí)是凌晨2時(shí)夜間雨中作業(yè)，因此，作業(yè)時(shí)視線欠佳。

事故現(xiàn)場(chǎng)排水溝護(hù)坎處有明顯的物體撞擊和輪胎碾壓痕跡，說(shuō)明事發(fā)時(shí)該叉車行駛不穩(wěn)定，偏離正常行駛路線，在落水前與排水溝護(hù)坎發(fā)生過(guò)干涉和撞擊。

2.5 設(shè)備檔案

事發(fā)后，該企業(yè)設(shè)備管理部門不能提供事故叉車檢驗(yàn)報(bào)告、特種設(shè)備使用登記證、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)等安全技術(shù)檔案，叉車作業(yè)相關(guān)安全管理制度不全。

3 事故原因

綜合上述分析，可以判斷事故發(fā)生的主要原因是：叉車司機(jī)在夜間雨大、路面相對(duì)濕滑且視線不佳的情況下，駕駛叉車運(yùn)載貨物從磨邊灰車間倒行至脫硫池附近，由于未及時(shí)適應(yīng)道路由寬變窄，偏離正常行駛路線，使叉車及運(yùn)載的貨物與排水溝護(hù)坎發(fā)生撞擊和碾壓，導(dǎo)致叉車行駛狀態(tài)不穩(wěn)，司機(jī)在慌亂中操作失誤，處置不當(dāng)，致使叉車?yán)^續(xù)行駛撞倒脫硫池圍墻后墜入池中。

同時(shí)，該企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，使用、管理存在明顯的漏洞。未建立事故叉車安全技術(shù)檔案，未健全場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛相關(guān)管理制度，未對(duì)叉車司機(jī)、新進(jìn)員工進(jìn)行安全教育和崗位技能培訓(xùn)，在不具備作業(yè)條件的情況下，仍安排員工進(jìn)行夜間室外作業(yè)，未依法及時(shí)申報(bào)叉車檢驗(yàn)檢測(cè)并辦理特種設(shè)備使用登記手續(xù)。

4 預(yù)防措施

企業(yè)應(yīng)積極落實(shí)特種設(shè)備安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制、日常使用管理、操作規(guī)程、應(yīng)急救援等安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)叉車等特種設(shè)備的日常檢查和維護(hù)保養(yǎng)。配備特種設(shè)備安全管理人員，定期對(duì)特種設(shè)備安全管理人員、作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)，提高人員安全意識(shí)、技術(shù)素質(zhì)和事故防范能力，明確崗位責(zé)任，建立健全特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定及時(shí)申報(bào)在用特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)，及時(shí)辦理特種設(shè)備使用登記證。

5 結(jié)語(yǔ)

場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛作為生產(chǎn)工具，能減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，提高機(jī)械化作業(yè)水平，提高生產(chǎn)率。但往往正是因?yàn)閳?chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛只是企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中的輔助作業(yè)工具，僅限在場(chǎng)（廠）區(qū)內(nèi)行駛，很多企業(yè)沒(méi)有引起足夠的重視，作業(yè)人員未養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣，導(dǎo)致一些傾覆、碾壓、撞擊、墜落等安全事故的發(fā)生。基于現(xiàn)場(chǎng)勘察檢測(cè)的事故分析，可以科學(xué)、準(zhǔn)確地還原事故經(jīng)過(guò)，判斷事故原因，防微杜漸，預(yù)防事故的發(fā)生。