椎間孔鏡技術(shù)兩種手術(shù)入路在治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥中的臨床應用比較

金軍，袁燕，申文，陳立平

[1.徐州醫(yī)科大學 江蘇省麻醉學重點實驗室（江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛應用技術(shù)重點實驗室）， 江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 疼痛科，江蘇 徐州 221002]

退行性腰椎管狹窄癥是臨床常見的脊柱退行性疾病，主要是由于黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生和腰椎間盤突出等各種因素，導致腰椎管有效容積縮小，神經(jīng)根、硬膜囊等受壓，進而出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能障礙[1-2]。臨床上主要表現(xiàn)為腰腿痛、神經(jīng)源性跛行等，部分患者可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺異常和大小便功能異常，嚴重影響患者的工作和生活[3-4]。

椎間孔鏡技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應用于臨床，對于治療腰椎間盤突出癥具有良好的效果。但對于治療退行性腰椎管狹窄癥，仍有爭議。特別是經(jīng)單側(cè)椎間孔入路，是否能做到雙側(cè)減壓、有效地改善患者癥狀，以及部分磨除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后會不會繼發(fā)腰椎不穩(wěn)，都存在著爭議。本文采用椎間孔鏡手術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥患者?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月1日－2018年4月1日在本科采用椎間孔鏡手術(shù)治療的單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥患者32例，分為經(jīng)椎間孔入路（transforminal，TF）組（n= 20）和經(jīng)椎板間入路（interlaminar，IL）組（n= 12）。兩組患者在年齡方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；在病變節(jié)段方面，TF 組以L4-5節(jié)段多見，IL 組則以L5-S1節(jié)段多見，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。所有患者均有明顯的神經(jīng)源性跛行，伴或不伴腰痛，均經(jīng)影像學檢查證實為單節(jié)段退行性腰椎管狹窄，并經(jīng)保守治療3 個月以上效果欠佳。L4-5節(jié)段狹窄者19例，L5-S1節(jié)段狹窄13例。所有患者均排除精神性疾病、腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度及以上腰椎滑脫、發(fā)育性腰椎管狹窄、腰椎感染或腫瘤。

1.2 治療方法

1.2.1 TF 組患者側(cè)臥，床邊心電監(jiān)護，開通靜脈通路。術(shù)前10 min 由麻醉醫(yī)師靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg，定位病變節(jié)段，距脊柱正中線旁開11.0 ～13.0 cm，常規(guī)消毒鋪巾，用2.0%利多卡因及生理鹽水各20 mL，采用1 ∶1 比例配置麻醉液后，依次局部浸潤麻醉皮下、筋膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。浸潤麻醉后5 min，取穿刺針穿刺至病變節(jié)段上關(guān)節(jié)突上部，逐層擴張，取7.5 mm 環(huán)鋸做一次椎間孔成型，置入工作套管，放入椎間孔鏡，鏡下清除硬膜囊腹側(cè)的突出物和背側(cè)肥厚的黃韌帶，同時切除增生或骨化的后縱韌帶。鏡下見硬膜囊和術(shù)側(cè)神經(jīng)根周圍無致壓物，硬膜囊和神經(jīng)根恢復血供，手術(shù)結(jié)束。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2.2 IL 組患者俯臥，床邊心電監(jiān)護，開通靜脈通路。術(shù)前10 min 由麻醉醫(yī)師靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg，定位病變節(jié)段，距脊柱正中線旁開0.8 ～1.0 cm，常規(guī)消毒鋪巾，用2.0%利多卡因及生理鹽水各20 mL，采用1 ∶1 比例配置麻醉液后，依次局部浸潤麻醉皮下、筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。浸潤麻醉后5 min，取穿刺針穿入黃韌帶，逐層擴張，置入工作套管，放入椎間孔鏡，鏡下先處理同側(cè)黃韌帶，暴露神經(jīng)根的肩上部位、腋下部位和硬膜囊，摘除突出的椎間盤。再稍退出工作套管，使開口朝向?qū)?cè)，鏡下再清除對側(cè)黃韌帶。鏡下見硬膜囊和神經(jīng)根的背側(cè)無致壓物，硬膜囊和神經(jīng)根恢復血供，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)前后的疼痛數(shù)字評分（numerical rating scale，NRS）、改良Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、手術(shù)時間、透視次數(shù)、患者滿意度（每組基本滿意和非常滿意的例數(shù)/該組總例數(shù)）以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)不同時間點比較采用可重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，組間同一時間點比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間同一時間點比較采用 Mann-Whitney-U檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用 Friedman 檢驗；計數(shù)資料用例或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），TF 組的透視次數(shù)明顯多于IL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后NRS 和ODI 比較

兩組患者術(shù)前NRS 和ODI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。術(shù)后兩組患者的NRS 和DOI 均較術(shù)前降低（P＜ 0.05），且術(shù)后3 和6 個月的療效優(yōu)于術(shù)后1 個月（P＜ 0.05）；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3和4。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中透視/次TF 組（n = 20） 102.00±9.51 12.45±2.93 IL 組（n = 12） 102.50±16.03 5.58±0.99 t 值 0.52 12.69 P 值 0.609 0.000

2.3 兩組患者滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后隨訪6 個月，大部分患者對手術(shù)效果表示滿意，兩組滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表5。TF 組有1例術(shù)中出現(xiàn)類脊髓高壓反應，情緒不穩(wěn)定，并感雙下肢肌力減退，立刻停止手術(shù)，適當予以鎮(zhèn)靜、脫水，并呼吸支持，完全清醒后癥狀即消失，雙下肢肌力5 級，隨訪6 個月，患者精神狀態(tài)和雙下肢肌力無異常。IL 組有1例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，盡快結(jié)束手術(shù)后，囑患者去枕平臥24 h，并適當增加補液，隨訪6 個月，患者無任何不適。另有2例因體位和生理鹽水沖洗，術(shù)中出現(xiàn)頸部酸痛不適，手術(shù)結(jié)束后迅速恢復。

表3 兩組患者手術(shù)前后NRS 評分比較（分，±s）Table3 Comparison of NRS scores between the two groups before and after surgery（score，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后NRS 評分比較（分，±s）Table3 Comparison of NRS scores between the two groups before and after surgery（score，±s）

注：1）為與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；2）為與術(shù)后1 個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；3）為t 值；；4）為Z 值

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月TF 組（n = 20） 5.55±1.19 1.55±1.281） 1.5（1.0，2.0）1）2） 1（0.0，1.0）1）2）IL 組（n = 12） 5.58±0.67 1.58±0.991） 1.5（0.0，3.0）1）2） 1（0.0，2.0）1）2）t/Z 值 -1.203） 1.843） 0.284） 0.364）P 值 0.240 0.075 0.779 0.720

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI 指數(shù)比較（±s）Table4 Comparison of ODI index between the two groups before and after surgery（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI 指數(shù)比較（±s）Table4 Comparison of ODI index between the two groups before and after surgery（±s）

注：1）為與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；2）為與術(shù)后1 個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月TF 組（n = 20） 37.30±6.85 20.00±5.531） 14.25±5.341）2） 9.65±4.031）2）IL 組（n = 12） 38.42±3.50 20.42±4.641） 14.17±5.641）2） 9.75±4.631）2）t 值 -1.01 0.38 2.02 -0.30 P 值 0.322 0.710 0.059 0.766

表5 兩組患者術(shù)后6 個月滿意度比較Table5 Comparison of satisfaction between the two groups at 6 months after operation

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化已成為一個突出的社會問題，老年性脊柱退行性疾病的發(fā)病率逐年上升，已成為影響老年人生活質(zhì)量的一個重要病因[5]。其中，退行性腰管狹窄癥是造成老年患者腰腿痛與殘疾的常見原因之一，也是致使他們接受脊柱手術(shù)治療的主要原因之一[6-8]。相關(guān)研究[9]表明，目前腰椎管狹窄癥在日本國內(nèi)的發(fā)病率高達5.7%～10.8%，我國尚無確切數(shù)據(jù)。臨床統(tǒng)計表明，退行性腰椎管狹窄多發(fā)生于L4-5節(jié)段，其次是L5-S1節(jié)段[10-11]，這兩個節(jié)段是全身應力最集中的部位。而且，由于骶骨固定，不參與產(chǎn)生活動時的協(xié)調(diào)緩沖作用，軸向作用力和重力疊加作用，導致骨性和纖維性結(jié)構(gòu)更容易出現(xiàn)增生、肥厚，進而較早出現(xiàn)退變，導致獲得性椎管狹窄[12]。本研究的32例患者均為這兩個節(jié)段的病變。

大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者經(jīng)過保守治療，癥狀可以明顯緩解。一般認為，保守治療3 個月，自覺癥狀無緩解或進行性加重、出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根性疼痛，或明確的神經(jīng)功能損傷，尤其是嚴重的馬尾神經(jīng)損傷，以及出現(xiàn)進行性加重的腰椎滑脫、側(cè)彎，并伴隨相應臨床癥狀出現(xiàn)時，則需要進行手術(shù)治療[13]。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括：腰椎后路單純減壓、腰椎后外側(cè)融合、后路腰椎椎體間融合、經(jīng)椎間孔椎體間融合、前路腰椎椎體間融合和極外側(cè)椎體間融合等[14]。雖然可以為患者解除痛苦，但由于手術(shù)本身具有較大的創(chuàng)傷，同時需要全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，這些都會大大增加患者的心理、生理和經(jīng)濟負擔。

椎間孔鏡技術(shù)進入國內(nèi)已有10 多年時間，由于其創(chuàng)傷小、康復快和花費少，已經(jīng)逐漸被醫(yī)務工作者和廣大患者所接受[15]。2014年版“腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識”中明確指出：椎間孔鏡技術(shù)適用于輕度或中度1 至2 個節(jié)段的腰椎管狹窄癥[13]。目前，臨床上的椎間孔鏡技術(shù)主要包括TF 和IL 兩種入路。

無論是早期的Y 式技術(shù)還是T 式技術(shù)，TF 入路都是椎間孔鏡最經(jīng)典的入路[15]。在TF 入路中，磨除一部分上關(guān)節(jié)突，工作通道就可以直接放入硬膜外前間隙，輕松摘除突出的椎間盤，解除椎間孔、神經(jīng)根腹側(cè)和側(cè)隱窩的受壓情況。但是，對于背側(cè)黃韌帶增生肥厚，處理起來相對困難，常需磨除較多的關(guān)節(jié)突，存在術(shù)后腰椎不穩(wěn)的可能[16]，這也是臨床上存在爭議的一個問題。本研究有20例采用了TF，雖然只是單側(cè)入路，但大部分患者均認為雙下肢癥狀有所改善，對手術(shù)效果比較滿意，滿意度達到90.0%，且隨訪6個月，無腰椎不穩(wěn)、滑脫等不良反應，僅有1例患者術(shù)中出現(xiàn)類脊髓高壓反應，情緒不穩(wěn)定，并感雙下肢肌力減退，立刻停止手術(shù)，適當予以鎮(zhèn)靜、脫水，并呼吸支持，完全清醒后癥狀即消失，雙下肢肌力5 級，隨訪6 個月，患者精神狀態(tài)和雙下肢肌力無異常。

IL 通過磨除少量下關(guān)節(jié)突，即可將工作套管放入椎管內(nèi)，可以輕松摘除背側(cè)的黃韌帶，且通過調(diào)節(jié)套管位置可以摘除對側(cè)黃韌帶。但對于腹側(cè)突出，特別是中央型椎間盤突出，則需利用工作套管將硬膜囊推向一側(cè)，再進行摘除；而且，上腰段椎板間隙和椎管都相對較小，IL 存在一定的風險性。本研究有12例患者采用了IL，其更接近傳統(tǒng)的后路手術(shù)，雖然偏于一側(cè)穿刺，但可進行雙側(cè)減壓，術(shù)后大部分的患者癥狀明顯改善，滿意度達91.7%，雖然有1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，但筆者盡快結(jié)束手術(shù)，囑患者去枕平臥24 h，并適當增加補液，隨訪6 個月，患者無任何不適，另有2例患者因體位和生理鹽水沖洗，術(shù)中出現(xiàn)頸部酸痛不適，手術(shù)結(jié)束后迅速恢復。

綜上所述，兩種手術(shù)入路的椎間孔鏡技術(shù)都可以有效治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥，均未出現(xiàn)嚴重不良反應。具體的手術(shù)方式還應根據(jù)術(shù)者的熟練度和手術(shù)器械的條件進行選擇。