遠距離照護模式對腦卒中患者居家功能鍛煉依從性的影響

王密密，杜志紅，田 華

(四川省綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心,四川 綿陽 621000)

近年來，腦卒中發(fā)病率以每年9%的速度上升[1]，已成為我國致殘率最高的疾病[2]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加家庭與社會負擔。Karges等[3]研究顯示，功能鍛煉是腦卒中患者首選的康復療法，但由于醫(yī)療資源限制，家庭已成為患者后期康復的重要場所。相關研究顯示：腦卒中患者出院后功能鍛煉依從性好的只占47.41%，中長期依從性尤差，嚴重影響患者康復療效[4-5]。遠距離照護模式是解決醫(yī)療資源不足，長期家庭健康照護而出現(xiàn)的，其以護理人員為主體，醫(yī)生為輔助，在歐美發(fā)達國家應用廣泛[6]。本研究通過對院后腦卒中患者實施遠距離照護，探討遠距離照護模式對腦卒中患者功能鍛煉依從性及康復效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已通過醫(yī)院倫理委員批準。采用便利抽樣方法，在總結(jié)相關研究基礎上，選取2015年6月—2016年5月在本院就診準備出院的腦卒中患者60例。納入標準：①經(jīng)腦CT或MRI檢查，符合《腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》[7]中腦卒中診斷標準；②首發(fā)腦卒中，年齡35～75歲，肌力2級以上；③經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療出院，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；④意識清楚，無認知功能障礙，知情同意。排除標準：①伴嚴重心、肺功能障礙及并發(fā)癥；②患病前已存在不可逆肢體功能障礙；③生命體征不平穩(wěn)，主動要求出院者；④溝通障礙者，完全不會使用智能設備者。剔除標準：①干預期間死亡者；②疾病復發(fā)再入院者；③中途退出者。采用隨機數(shù)字表法，將符合納入標準的研究對象隨機分為試驗組和對照組各30例。研究過程中，有3例患者脫落，脫落率為5.0%，最終試驗組完成28例，對照組完成29例，2組患者脫落率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組一般資料見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2研究方法 對照組采用常規(guī)出院指導，發(fā)放健康教育手冊[8]。重點指導患者和家屬吞咽與運動功能鍛煉、用藥護理、心理護理、家庭環(huán)境改造、定期復診，并每月電話隨訪1次。試驗組在此基礎上實施遠距離照護干預，具體方法如下：①成立遠距離照護管理團隊。由責任護士、神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師、康復醫(yī)師組成。責任護士符合遠程護理能力測評中等水平[9]，且臨床經(jīng)驗豐富，責任感強，能熟練使用遠程護理設備使用。②建立公眾微信平臺，完善患者電子健康檔案。申請“卒中康復之家”公眾微信號，添加試驗組成員。③患者定期將生理指標及功能康復狀況通過微信平臺上傳到醫(yī)院，專業(yè)的醫(yī)、護、康團隊根據(jù)患者的生理指標、功能指標對患者實時進行遠程康復指導，病情發(fā)生嚴重變化的，及時指導患者到醫(yī)院就診。④每天早晨微信提醒患者功能訓練；每周一、五要求患者上傳10 min康復鍛煉視頻供醫(yī)護團隊參考；每周二、六20：00—22：00集中對患者康復過程中的疑惑進行專業(yè)解答，并根據(jù)患者個體康復進展指導其功能鍛煉、用藥、復診等。鼓勵患者在康復過程中遇到困難時及時向醫(yī)護人員、家屬及社會尋求支持。⑤開發(fā)專業(yè)腦卒中APP，提供腦卒中詳盡專業(yè)知識，國內(nèi)外最新研究動態(tài)。根據(jù)中醫(yī)節(jié)氣養(yǎng)生法，推薦不同食膳、運動、養(yǎng)生等保健方案。根據(jù)現(xiàn)代音樂療法與傳統(tǒng)五音療法，推進音樂曲目，以供患者放松身心。⑥每月第2周末進行1次電話隨訪；每月第4周末進行1次上門隨訪，以便更好地進行健康指導與功能鍛煉的監(jiān)測。

1.3研究工具

1.3.1功能鍛煉依從性量表 該量表由林蓓蕾等[10]編制，具有良好的信度、結(jié)構(gòu)效度和校標效度，可用于臨床科學研究，Cronbach’α系數(shù)為0.923。該量表包括與堅持參與鍛煉有關依從性、與鍛煉時主動學習有關依從性、與保持患肢功能位有關依從性3個維度，14個條目，采用1～4級評分法，總分為14～56分，得分越高表示依從性越好。

1.3.2日常生活活動能力量表 采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index,MBI)[11]評定患者日?；顒幽芰Γ摿勘砭哂辛己眯判Ф?，Cronbach’α系數(shù)大于0.92，可用于臨床科學研究。包括大小便控制、穿衣、進食、如廁等10個方面，共100分，分數(shù)越高，代表日常生活能力越強。

1.3.3運動功能測評量表 采用 Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assesment,FMA)[12]評定患者肢體運動功能。該量表主要包括評定上肢功能運動與下肢功能運動，共8個部分，總分100分，得分越高代表運動功能越好。Sanford等[11]研究表明Fugl-Meyer測試量表具有較高的信效度，可作為臨床腦卒中患者功能運動評定的有效工具。

2 結(jié) 果

2.1功能鍛煉依從比較 干預前，2組功能鍛煉依從性評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組各時間點功能鍛煉依從性評分均顯著高于對照組(P均<0.05)，2組時間效應、組間效應、交互效應差異比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.2日常生活活動能力比較 干預前，2組MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組各時間點MBI均顯著高于對照組，經(jīng)重復測量方差分析，時間效應、組間效應、交互效應差異比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表2 2組干預前后功能鍛煉依從性量表評分比較分)

2.3運動功能比較 干預前，2組FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組各時間點FMA評分均顯著高于對照組，經(jīng)重復測量方差分析，時間效應、組間效應、交互效應差異比較均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表3 2組干預前后MBI評分比較分)

3 討 論

表4 2組干預前后FMA評分比較分)

3.1提高腦卒中患者功能鍛煉依從性對疾病康復的重要性 功能鍛煉依從性是指患者遵從醫(yī)護人員指導而參與功能鍛煉的程度[13]。腦卒中患者的功能恢復是一個長期漫長的過程，堅持功能鍛煉是腦卒中患者促進肢體功能、神經(jīng)功能及降低疾病復發(fā)的重要手段[14]。相關研究顯示，我國腦卒中患者功能鍛煉依從性明顯低于國外，為18%～37%之間[15-16]。而實踐證明，腦卒中患者功能康復不完全取決于醫(yī)院內(nèi)的康復治療，更多需要患者的院外持續(xù)、不間斷康復鍛煉[17]。延續(xù)康復護理可提高患者鍛煉依從性，促進肢體功能和日常生活能力的提高，從而促進疾病的康復[18-19]。

3.2遠距離照護能提高腦卒中患者居家功能鍛煉依從性 本研究結(jié)果顯示，干預前2組患者功能鍛煉均處于中低水平，干預后，試驗組患者功能鍛煉依從性在12周、24周均高于對照組，重復測量方差分析，時間效應、組間效應、交互效應差異比較均有統(tǒng)計學意義，與鄒生燕等[18]研究結(jié)果基本一致?？紤]與以下原因有關：①干預前，患者面臨結(jié)束專業(yè)康復治療而回家繼續(xù)自我康復鍛煉，由于受專業(yè)知識、康復訓練技巧及康復設備等影響，患者擔心產(chǎn)生不良后果，故依從性評分較低。②試驗組在常規(guī)出院指導基礎上，回家后繼續(xù)施以遠距離照護，在整個照護過程中，專業(yè)的康復醫(yī)療團隊對試驗組患者進行生理指標跟蹤管理、功能鍛煉的日常提醒與上門隨訪指導，使患者得到專業(yè)的延續(xù)照護和指導。③專業(yè)腦卒中APP，實時更新腦卒中專業(yè)知識、國內(nèi)外研究動態(tài)與優(yōu)秀康復者的康復心得，增強了患者對疾病的認知與康復信念。Keogh等[20]研究表明，患者的疾病認知能力是決定行為改變的關鍵。④持續(xù)、無間斷的對患者康復鍛煉過程中遇到的問題進行健康指導，定期上門隨訪指導，提高了患者康復鍛煉的效果，增加了患者愛與尊重的需求，提高了治療的信心。同時在干預過程中給予患者中醫(yī)節(jié)氣養(yǎng)生指導與音樂療法，與功能鍛煉相輔相成，促進患者身心協(xié)調(diào)康復。

3.3遠距離照護能提高腦卒中患者康復效果 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，生命質(zhì)量已成為評價患者治療療效的重要指標。由于醫(yī)療資源限制，家庭已成為患者中后期康復的主要場所。Lewis等研究證實，利用互聯(lián)網(wǎng)對腦卒中患者進行實時康復指導，可提高患者康復鍛煉依從性，促進患者肢體功能恢復與日常生活能力提高[21]。本研究結(jié)果顯示，干預后，2組患者日常生活活動能力與運動功能均能提高，但試驗組患者日常生活活動能力與運動功能評估顯著高于對照組，經(jīng)重復測量方差分析，時間效應、組間效應、交互效應差異比較均有統(tǒng)計學意義，與王飛等[17]研究結(jié)果基本一致。說明遠距離照護在醫(yī)療資源有限的情況下，以現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)為基礎，通過遠程康復指導與康復監(jiān)督管理，能提高患者功能鍛煉依從性，從而改善患者生活活動能力，促進肢體功能恢復，提高患者生活質(zhì)量。

本研究旨在探討遠距離照護模式在腦卒中患者居家功能鍛煉依從性中的效果，為建立腦卒中患者居家照護方案提供參考。在下一步研究者，筆者將引進云技術，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭的一體化管理模式，以在有限的醫(yī)療資源情況下，最大限度促進腦卒中患者居家照護，改善患者生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 中新聞河南新聞. 腦卒中死亡率年增9%,成國民健康第一“殺手”. [EB/OL]. 2011-10-30.http://www.ha.chinanews.com.cn/GNnews/1/2011/10/30/193641.shtml

[2] 張春華，顧瑩，劉敏. 鏡像神經(jīng)元理論在腦卒中后執(zhí)行功能障礙康復中的應用[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2016，31(12)：1344-1349

[3] Karges J,Smallfied S. A description of the outcomes,frequency,duration,and intensity of occupational,physical,and speech therapy in inpatient stroke rehabilitation[J]. J Allied Health,2009,38(1)：E1-E10

[4] 林蓓蕾，張振香，孫玉梅. 腦卒中患者功能鍛煉依從性及其影響因素的研究現(xiàn)狀[J]. 中國慢性病預防與控制，2011，19(5)：542-544

[5] Touillet A,Guesdon H,Bosser G,et al. Assessment of compliance with prescribed activity by hemiplegic stroke patients after an exercise programme and physical activity education[J]. Ann Phys Rehabil Med，2010,53(4)：250,257-265

[6] 王芳，張蝶，張敏. “遠距離照護”模式對門診糖尿病患者生活質(zhì)量的影響[J]. 中國護理管理，2014，14(1)：48-51

[7] 中華神經(jīng)內(nèi)科學會. 腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J]． 中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29(6)：381

[8] 陳鴻梅，蘭鴻，鐘澤清. 腦卒中患者延續(xù)護理方案的建立及效果評價[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22(22)：3122-3126

[9] 劉茜，王春美，臧渝梨. 遠程護理能力重要性認知測評工具的構(gòu)建及應用[J]. 解放軍護理雜志，2014，31(14)： 7-10

[10] 林蓓蕾，張振香，孫玉梅，等. 社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表的編制及信效度檢驗[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2013，28(6)：574-578

[11] 惲曉平. 康復療法評定學[M]. 北京:華夏出版社,2005:448-461

[12] Duncan PW,Propst M,Nelson SG. Reliability of the Fugl-Meyerassessment of sensorimotor recovery following cerebrovascularaccident[J]. Phys Ther,1983,63(10):1606-1610

[13] 譚星，姚梅琪，沈旭慧. 腦卒中患者服藥與鍛煉依從性評價方法的研究進展[J]. 中國實用護理雜志，2016，32(35)：2793-2797

[14] 鄒小瓊，許少英，余田桂. 居家老年腦梗死患者功能鍛煉依從性及影響因素研究[J]. 中華護理教育，2015，12(5)：340-343

[15] 黃芳. 腦卒中偏癱患者康復依從性的影響因素及對策[J]. 神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志，2009，6(3):194-196

[16] 唐穎，石躍林. 腦卒中偏癱患者早期康復訓練依從性相關因素分析[J]. 中國康復理論與實踐，2007，13(1):69-70

[17] 王飛，陳曉云，閆秀琴. 延續(xù)護理對腦卒中患者康復效果的隨機對照試驗[J]. 中國實用護理雜志，2016，32(19)：1457-1461

[18] 鄒生燕，馬鳳榮，張樹源. 延伸護理服務對提高腦卒中恢復期功能鍛煉依從性的效果[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報，2016，41(2):257-262

[19] 劉暢，任俊翠，袁修銀. 腦卒中患者延續(xù)性康復護理及效果研究[J]. 中華護理教育，2016，13(1)：57-59

[20] Keogh KM,White P,Smith SM,et al． Changing illness perceptions in poorly controlled type 2 diabetes：A randomized controlled trial of a family-based intervention：Protocol and pilotstudy[J]． BMC Fam Pract，2007，36(8)：1256-1259

[21] Ghuysen A,Collas D,Stipulante S,et al. Dispatcher-assisted telephone cardiopulmonary resuscitation using a French language compression-only protocol in volunteers with or without prior life support training：A randomized trial[J]. Resuscitation，2011，82(1)：57-63