從醫(yī)療監(jiān)督的角度對(duì)中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的思考

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 河北 滄州 061001

《中醫(yī)藥法》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》以法律的形式確立了中西醫(yī)并重的方針，肯定了中醫(yī)在醫(yī)學(xué)科學(xué)關(guān)系中的重要地位。醫(yī)療活動(dòng)時(shí)時(shí)處在法律風(fēng)險(xiǎn)的邊緣，行醫(yī)執(zhí)業(yè)是行政許可行為，是非一般的民事行為，是高知識(shí)密集度、高風(fēng)險(xiǎn)的行為。對(duì)中醫(yī)類別醫(yī)師的醫(yī)療監(jiān)督是保障醫(yī)療安全的重要手段。

1 執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

在綜合醫(yī)院，中醫(yī)類別醫(yī)師僅在中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、針灸推拿康復(fù)科等科室執(zhí)業(yè)行醫(yī)，主要采用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)；在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，除影像、口腔、麻醉類科室外均可執(zhí)業(yè)行醫(yī)，為實(shí)現(xiàn)更好的治療效果，通常并用中、西醫(yī)醫(yī)療技術(shù)；在診所、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除采用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)外還會(huì)采用西醫(yī)衛(wèi)生適宜技術(shù)。

2 存在問(wèn)題

2.1 執(zhí)業(yè)范圍劃分與臨床實(shí)際診療科目不匹配 作為《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的配套規(guī)章1999年版的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》于2017年4月修改為《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，更好的適應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的要求，回應(yīng)了醫(yī)師訴求和關(guān)切。而自2001年6月施行的《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中關(guān)于中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定基本延用至今，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍劃分籠統(tǒng)不明確。而目前規(guī)模稍大的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院根據(jù)收治疾病種類和患者需求大多設(shè)置了二級(jí)診療科目[1]，如腦病科、瘡瘍科、脈管病科、婦科、產(chǎn)科、骨傷科、肛腸科等等，與綜合醫(yī)院西醫(yī)臨床的科室專業(yè)劃分基本一致，大同小異，只是在專業(yè)科室命名規(guī)范上略有不同。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍與醫(yī)院實(shí)際的診療科目不協(xié)調(diào)、不匹配，不能較好適應(yīng)中醫(yī)藥發(fā)展的時(shí)代要求。

2.2 醫(yī)療監(jiān)督阻礙了中醫(yī)藥發(fā)展 1999年7月實(shí)施的《醫(yī)師資格考試暫行辦法》將中西醫(yī)結(jié)合歸屬于中醫(yī)類別。2005年國(guó)家衛(wèi)生部在進(jìn)行“醫(yī)院質(zhì)量管理年”檢查活動(dòng)中指出中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師在綜合醫(yī)院內(nèi)從事內(nèi)、外、婦、兒科等工作屬于“執(zhí)業(yè)錯(cuò)位”，導(dǎo)致一批從業(yè)多年的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師更換崗位或按“老人老辦法”變更為臨床類別相應(yīng)的執(zhí)業(yè)范圍。

衛(wèi)生行政部門解讀的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)通常是：在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院允許其在除口腔、麻醉和醫(yī)學(xué)影像類以外的科室執(zhí)業(yè)，在綜合醫(yī)院只允許其在不設(shè)床位的中西醫(yī)結(jié)合科、中醫(yī)科、針灸推拿康復(fù)科執(zhí)業(yè)。這樣的政策法規(guī)解讀適用無(wú)法自圓其說(shuō)或者說(shuō)是存在邏輯矛盾：同一類醫(yī)師在不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，本應(yīng)一致的執(zhí)業(yè)范圍確是存在如此大的差異。這與民法的平等原則不符，也阻礙了中醫(yī)藥的發(fā)展。

2.3 醫(yī)療監(jiān)督面臨執(zhí)法困境 《中醫(yī)藥法》實(shí)施前，當(dāng)醫(yī)療監(jiān)督部門與醫(yī)院對(duì)中醫(yī)類別醫(yī)師是否可以應(yīng)用某種醫(yī)療技術(shù)解讀不一致，且無(wú)具體明確的法律法規(guī)條款可適用的情形下，多采取從嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)，限制中醫(yī)類別醫(yī)師采用現(xiàn)代診療方法?！吨嗅t(yī)藥法》生效后，第十六條及其釋義支持了中醫(yī)類別醫(yī)師可以使用現(xiàn)代診療方法，但仍未具體明確中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療中難免存在不同的解讀。有些省份相繼出臺(tái)了關(guān)于中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的新政策，如廣西、遼寧、河北、湖南等，擴(kuò)大了中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍。這種部分省份通過(guò)制定新政策或請(qǐng)示國(guó)家衛(wèi)健委行政批復(fù)的方式來(lái)應(yīng)急彌補(bǔ)中醫(yī)類醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍規(guī)則不明確的做法逐漸增多，于上位法依據(jù)不足，各省分治也不利于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的統(tǒng)一明確[2]。

從法律層面講，行政批復(fù)、釋義均不是法律法規(guī)，在適用層面不構(gòu)成行政執(zhí)法的硬性標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有統(tǒng)一明確的可操作性執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)，在監(jiān)管過(guò)程中判斷中醫(yī)類別醫(yī)師是否屬于超范圍行醫(yī)困難，行為定性不清，各地的規(guī)則解讀執(zhí)行也存在差異，不必要的爭(zhēng)議時(shí)有發(fā)生，監(jiān)督執(zhí)法常常面臨困境。

3 討論及建議

3.1 執(zhí)業(yè)范圍劃分 醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍至今未有官方定義，按文義來(lái)講簡(jiǎn)單明了，也許不需要官方定義或解釋。從文義來(lái)講就是醫(yī)師能干什么，什么種類的疾病應(yīng)由什么執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師診療。行醫(yī)是有邊界的，實(shí)踐中任何一名醫(yī)師也不是萬(wàn)能，也做不到萬(wàn)能。自《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和與之配套的法規(guī)、部門規(guī)章及規(guī)范性文件實(shí)施20年來(lái)，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師的管理模式以及執(zhí)業(yè)環(huán)境發(fā)生了很大的變化，但執(zhí)業(yè)范圍仍不具體明確。為順應(yīng)時(shí)代要求鼓勵(lì)中醫(yī)藥發(fā)展，建議從法律法規(guī)層面根據(jù)教育經(jīng)歷和臨床實(shí)踐來(lái)合理設(shè)定中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，這樣有利于提高醫(yī)療水平保障醫(yī)療安全，也有利于更好地滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健服務(wù)需求。

3.2 醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法 加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員培訓(xùn)，提高對(duì)“中西醫(yī)并重”的認(rèn)識(shí)，切實(shí)領(lǐng)會(huì)中醫(yī)藥法精神，尤其是十六條及其釋義。在執(zhí)法工作中涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為無(wú)明確違法不好界定其性質(zhì)時(shí)建議站在鼓勵(lì)中醫(yī)藥發(fā)展的角度宜寬不宜嚴(yán)，在未有明確損害患者健康事實(shí)的情況下，不宜做出非法行醫(yī)認(rèn)定或衛(wèi)生行政處罰處理。

按照2009年3月衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》的通知要求，綜合醫(yī)院須設(shè)置一級(jí)中醫(yī)臨床科室，設(shè)立中醫(yī)病床，床位數(shù)不低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位數(shù)的5%，每床至少配備0.4名中醫(yī)類別醫(yī)師。結(jié)合2009年6月衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法(試行)》“第十九條(二)不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”的規(guī)定要求，當(dāng)綜合醫(yī)院達(dá)不到以上“基本標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理部門在校驗(yàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)作出“暫緩校驗(yàn)”結(jié)論，下達(dá)整改通知書(shū)，并根據(jù)情況，給予1-6個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期。建議醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)主管部門加強(qiáng)對(duì)綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室建設(shè)的督導(dǎo)，這將有利于平衡中、西醫(yī)的社會(huì)地位，增加中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床畢業(yè)生的就業(yè)機(jī)會(huì)，促進(jìn)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升，更好的實(shí)現(xiàn)中醫(yī)西并重。