CTO病變新技術(shù)研究進(jìn)展

石宇杰，韓運峰，崔振雙，田新利，李俊峽

在冠狀動脈（冠脈）造影確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑幕颊咧?，約20%為慢性完全閉塞（CTO）病變，可以說CTO仍是目前經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）中的難點和前沿。研究證明，PCI可有效改善CTO患者的心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量，降低遠(yuǎn)期死亡率和冠脈旁路移植術(shù)（CABG）需求[1,2]，而隨著以美國醫(yī)生為主的CTO治療流程圖（hybrid algorithm）的問世[3]，把千差萬別的CTO PCI程序化、簡單化，對其治療起著有益的推動作用。在hybrid algorithm的基礎(chǔ)上，亞太CTO俱樂部又出臺了CTO PCI流程圖[4]，中國冠脈慢性完全閉塞病變介入治療俱樂部（CTOCC）也出臺了CTO PCI流程圖[5]，提高了CTO PCI的成功率。CTO病變治療上，首先要考慮的是PCI治療策略，同時操作技術(shù)及器械選擇也很重要，術(shù)者應(yīng)認(rèn)真閱讀冠脈造影、冠脈CTA等影像學(xué)資料，分析患者病變特征及臨床情況，結(jié)合自身技術(shù)水平及對器械的理解，選擇合適的手術(shù)策略及相關(guān)技術(shù)和器械。近年來CTO介入新技術(shù)日新月異，促進(jìn)了CTO介入治療的飛速發(fā)展。本文現(xiàn)對近年來CTO介入技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 正向技術(shù)鋼絲通過困難時技術(shù)

1.1 move the cap技術(shù)當(dāng)閉塞病變近端纖維帽斑塊鈣化嚴(yán)重，致使導(dǎo)絲不能穿透進(jìn)入，或近端纖維帽模糊，無法準(zhǔn)確確定近端位置時，可通過內(nèi)膜下繞開斑塊，達(dá)到“移除斑塊”的目的。

1.2 Scratch and go技術(shù)用堅硬的導(dǎo)絲扎進(jìn)血管結(jié)構(gòu)內(nèi)（多角度或以鈣化作為參考、并與血管一起舞動等特點進(jìn)行判斷），形成夾層，輕送入微導(dǎo)管（不超過1～2 mm），再換親水導(dǎo)絲進(jìn)行knuckle向前推進(jìn)。微導(dǎo)管不能跟太快，除非確定導(dǎo)絲在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)。

move the cap技術(shù)常與Scratch and go技術(shù)同步實施，步驟為：①正向及逆向鋼絲分別到達(dá)閉塞段的近、遠(yuǎn)端；②應(yīng)用同近端血管等徑球囊高壓擴張病變近端以撕裂內(nèi)膜；③調(diào)整正向?qū)Ыz頭端角度以利于在微導(dǎo)管支撐下將其送入內(nèi)膜下；④正向?qū)Ыz在內(nèi)膜下knuckle向前推進(jìn)；⑤于正向內(nèi)膜下行Reverse CAR技術(shù)，而后插入Guidezilla，逆向?qū)Ыz通過主動迎客技術(shù)（AGT）完成體外化[6]。

1.3 BASE power knuckle技術(shù)亦稱為BAS技術(shù)，是在球囊輔助下強行knuckle技術(shù)，用于導(dǎo)絲扎不進(jìn)纖維帽，而在其邊上的血管結(jié)構(gòu)內(nèi)作一個假腔，通過假腔越過閉塞段斑塊。目的是要前向進(jìn)入夾層行ADR或逆向進(jìn)入夾層行R-CART。步驟為：①用普通工作導(dǎo)絲送到近端纖維帽處（當(dāng)然進(jìn)不了斑塊內(nèi)）；②沿鋼絲送入與血管直徑1：1的非順應(yīng)性球囊；③擴張數(shù)次造成臨近閉塞處血管小的夾層；④送入微導(dǎo)管，用前球囊錨定微導(dǎo)管；⑤換用親水導(dǎo)絲，微導(dǎo)管輔助進(jìn)入內(nèi)膜下，強行knuckle通過假腔越過閉塞段斑塊[6]。

1.4 S-BASE技術(shù)（邊支球囊輔助下內(nèi)膜下進(jìn)入技術(shù)）在CTO病變中，近端纖維帽模糊增加了手術(shù)難度，如果閉塞近端同時存在分支血管則困難程度明顯增高。此時采用“Move the cap”技術(shù)，最終采用ADR策略可能完成整個手術(shù)，但極易丟失邊支。如采用S-Base技術(shù)，既增加了整個系統(tǒng)的支撐力和穩(wěn)定性、提高了導(dǎo)絲的穿刺能力，又能最大程度地避免了導(dǎo)絲在CTO入口進(jìn)入內(nèi)膜下時造成邊支丟失的風(fēng)險，在提高效率的同時兼顧了安全性。步驟為：①靠近入口的邊支送進(jìn)一根導(dǎo)絲；②沿鋼絲送入一個與邊支1：1大小的半順應(yīng)性球囊，該球囊一部分在邊支、一部分在主支；③擴張球囊堵掉邊支；④主支在微導(dǎo)管輔助下用親水導(dǎo)絲knuckle到CTO病變（也可能在內(nèi)膜下），進(jìn)入后邊支球囊立刻撤壓（圖1）[7]。

圖1 side-base 技術(shù)

1.5 Carlino技術(shù)STAR技術(shù)之所以被淘汰，是因其造成的假腔過長、夾層過大，導(dǎo)致分支丟失較多，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。Carlino等改良了STAR技術(shù)，也稱為Carlino改良方法，通過對比劑的前向液壓修飾閉塞段內(nèi)相對疏松組織，因此亦稱造影劑引導(dǎo)的STAR技術(shù)（Contrast-guided STAR技術(shù)），相比于傳統(tǒng)STAR技術(shù)，其操作相對溫和。其機制為使CTO病變近端產(chǎn)生夾層，同時通過對比劑在局部滯留辨析血管走形，指導(dǎo)導(dǎo)絲走行方向，是一種有用的能幫助導(dǎo)絲高效通過CTO病變的補充策略，正、逆向治療時都可采用，且非常安全。但Carlino技術(shù)并不適用于開通血管本身，而是一種輔助開通復(fù)雜CTO病變的有效方法。特別是對于之前有開通失敗史、扭曲、鈣化或位于遠(yuǎn)端的CTO，較為適合且安全。步驟為：①微導(dǎo)管置于近端纖維帽；②2 ml鎖扣注射器高壓手推＜1 ml的造影劑。該技術(shù)要在透視下控制性使用，以免穿孔出現(xiàn)造影劑外溢（純粹靠手感）；③用硬導(dǎo)絲嘗試穿過纖維帽[8]。

1.6 改良LAST技術(shù)此技術(shù)主要預(yù)防LAST技術(shù)時knuckle導(dǎo)絲前行導(dǎo)致血腫存在。步驟為：①導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下后，在不越過遠(yuǎn)端纖維帽時停止；②交換為不塑形的pilot150導(dǎo)絲扎入遠(yuǎn)端纖維帽以遠(yuǎn)的內(nèi)膜下，并推送corsair進(jìn)行跟進(jìn)；③換用穿刺型導(dǎo)絲如Conquest pro，在對側(cè)造影指示下確定切線位及穿刺角度，之后完成reentry。

1.7 血管內(nèi)超聲指導(dǎo)前向主動真腔尋徑（IVUS-ATS）IVUS引導(dǎo)下主動性真腔尋徑，是一種開通復(fù)雜冠脈慢性完全閉塞病變的創(chuàng)新技術(shù)[9]。ATS技術(shù)的優(yōu)勢在于不僅有明確導(dǎo)絲是否位于真腔內(nèi)的傳統(tǒng)“診斷功能”，還具有明確真腔方向，以利“靶向”調(diào)整導(dǎo)絲刺入真腔從而開通CTO的“治療功能”，從而提高復(fù)雜CTO PCI的成功率，同時有助于避免大的分支閉塞、冠脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

IVUS-ATS是一種在前向平行導(dǎo)絲技術(shù)未成功到達(dá)遠(yuǎn)端真腔時啟動的主動真腔尋徑技術(shù)，步驟為：①送入第1根中等硬度CTO導(dǎo)絲（通常是Ultimate bros3，ASAHI，日本）用于IVUS檢查即“診斷”，送入第2根高硬度導(dǎo)絲（通常Conquest pro，ASAHI，日本）用于穿刺真腔的“治療”，必要時兩根導(dǎo)絲的角色可互換；②沿第1根“診斷導(dǎo)絲”送入1.0～1.25 mm球囊預(yù)擴張閉塞近端穿入點，再送入IVUS導(dǎo)管（通常采為Eagle eye短頭，Volcano，美國）至CTO起始段，明確2根平行導(dǎo)絲的實際位置和“解剖真腔”所在的方位；③真腔尋徑（TS），包括IVUS引導(dǎo)鈍頭CTO近端纖維帽的穿刺，使導(dǎo)絲直接穿刺進(jìn)入或接近“解剖真腔”，和將進(jìn)入內(nèi)膜下甚或已穿出血管中膜的導(dǎo)絲撤回重新調(diào)整穿刺“解剖真腔”的過程；④真腔追蹤（TT），是指 TS成功后使導(dǎo)絲繼續(xù)沿著閉塞段“斑塊內(nèi)”行走至遠(yuǎn)端血管真腔的過程。⑤微導(dǎo)管交換普通工作導(dǎo)絲，再次IVUS檢查確認(rèn)導(dǎo)絲位于真腔內(nèi)。

IVUS-ATS是傳統(tǒng)前向?qū)Ыz升級技術(shù)失敗的延伸，ADR和逆向技術(shù)均無機會時（如側(cè)支循環(huán)差）的首選，或均未成功的復(fù)雜CTO PCI新技術(shù)的必要補充。但對于嚴(yán)重鈣化性病變，IVUS導(dǎo)管到達(dá)CTO段困難，ATS難于成功。

1.8 Subintimal plaque modification（SPM）技術(shù)即內(nèi)膜下斑塊修飾技術(shù)，是在CTO-PCI失敗時不得已而為之的一種方法[10]。其在CTO內(nèi)膜下進(jìn)行了球囊擴張，但并未成功植入支架。Hirai T在所有CTO-PCI失敗的患者中，根據(jù)是否進(jìn)行內(nèi)膜下斑塊修飾分為2組：SPM組（n=59）與未SPM組（n=79）。術(shù)后SPM組TIMI 0級血流的患者明顯少很多（25.4%vs. 75.9%，P＜0.001）。院內(nèi)總MACCE事件、心肌梗死、卒中、冠脈穿孔的不良事件也無明顯差異。但術(shù)后1個月隨訪時的SAQ總分的改善程度（28.36±21.7vs. 16.86±20.2，P=0.012）、SAQ心絞痛評分的改善程度（27.96±29.6vs. 16.36±25.5，P=0.050），SPM組顯著優(yōu)于未SPM組。意味著即使無法支架植入，僅單純內(nèi)膜下斑塊修飾也可使患者生活質(zhì)量獲得改善，而且進(jìn)行斑塊修飾后還可為日后CTO-PCI做準(zhǔn)備。因此，內(nèi)膜下斑塊修飾的做法也許可作為CTO-PCI失敗后的備選方案。

2 常規(guī)ADR不成功時應(yīng)用的技術(shù)

2.1 STRAW技術(shù)ADR失敗的原因多是內(nèi)膜下血腫形成后真腔被擠壓。控制血腫最簡單的方法是在stick-and-drive或stick-and-swap前抽吸stingray導(dǎo)管，血液重新進(jìn)入前可有幾分鐘進(jìn)行穿刺操作。步驟為：①送入1根導(dǎo)絲及OTW球囊（1：1大?。?；②在纖維帽近端打起球囊；③抽去導(dǎo)絲，用針筒抽吸掉血腫。這是一種堵住入口減少血腫再入真腔的技術(shù)[11]。

2.2 stick-and-drive或stick-and-swap技術(shù)stingray導(dǎo)絲穿刺失敗后，還可用塑好型的專業(yè)級CTO穿刺導(dǎo)絲，如Asahi公司的 conquest Pro12等，這些導(dǎo)絲事先塑好不同的彎，稱為stick-and-drive，如果專業(yè)級CTO導(dǎo)絲穿刺后換為親水中等克數(shù)的導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)段真腔，稱為stick-and-swap[12,13]。

2.3 Bob-sled技術(shù)ADR有也有一定的失敗率，當(dāng)使用Stingray球囊導(dǎo)絲穿刺失敗、stingray著陸點不合適時，可采用Bob-sled技術(shù)。步驟為：①抽癟stingray球囊；②通過硬導(dǎo)絲或近或遠(yuǎn)移至更少鈣化、更接近真腔、更不扭曲、更小血腫的位置重新穿刺[14]。

2.4 Antegrade fenestration and re-entry技術(shù)即前向開窗再入技術(shù)（AFR），是一種新型內(nèi)膜下策略。步驟為：①微導(dǎo)管支持下使導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下并到達(dá)遠(yuǎn)端纖維帽；②撤掉微導(dǎo)管，在內(nèi)膜下置入第2根導(dǎo)絲，保證2根導(dǎo)絲距離足夠近；③沿著第1根導(dǎo)絲置入與動脈1：1的球囊到遠(yuǎn)端纖維帽。④緩慢擴張球囊；⑤在球囊收縮、開窗尚未閉合時，快速使用第2根導(dǎo)絲穿越開窗進(jìn)入真腔[14]。這種AFR策略有點像CART策略，只不過球囊是正向通過的，且使用了導(dǎo)管室常用的器械，而不需要使用CrossBoss/Stingray設(shè)備，大大降低了開展成本，對于沒有裝備CrossBoss/Stingray設(shè)備的中心來說，可進(jìn)行嘗試，作為前向策略中的一種新的選擇。

2.5 Double Stingray技術(shù)目前流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)30%左右的CTO病變會累及分叉處。CTO病變合并分叉病變使得PCI難度增加，且如不慎導(dǎo)致分支閉塞的話有可能出現(xiàn)急性心肌梗死。而ADR策略本身就很有可能造成分支血管閉塞，因此在合并分支病變的情況下應(yīng)慎用。Tajti P在處理伴有分叉病變的CTO時運用Double Stingray技術(shù)以保護(hù)CTO病變附近的分支[15]。但此方法需進(jìn)入分叉處2支血管的內(nèi)膜下，難度較大，需要更加豐富的Stingray系統(tǒng)使用經(jīng)驗。

3 鋼絲通過而球囊不能通過的高阻力病變時的技術(shù)

3.1 BAM技術(shù)BAM技術(shù)即球囊輔助微夾層技術(shù)或球囊爆破技術(shù)，主要是在鋼絲通過病變而球囊或微導(dǎo)管不能通過病變時應(yīng)用。是將小球囊盡可能推送到近端纖維帽的遠(yuǎn)端進(jìn)行擴張，直至球囊破裂導(dǎo)致近端纖維帽出現(xiàn)小的夾層以利其后球囊或微導(dǎo)管的通過。步驟為：①當(dāng)導(dǎo)絲通過高阻力CTO病變后，沿導(dǎo)絲送入一短、直徑小的順應(yīng)性球囊并緊緊抵住CTO近端纖維帽；②慢慢高壓擴張直至球囊破裂，人為造成CTO近端纖維帽處的微夾層；③進(jìn)一步推進(jìn)第2個球囊重復(fù)，直到順利通過病變。該技術(shù)有良好的安全性，冠脈穿孔等血管并發(fā)癥非常低[16,17]。

3.2 鐵撬棍效應(yīng)（crowbar effect）技術(shù)鐵撬棍效應(yīng)技術(shù)主要應(yīng)用于高阻力病變，步驟為：①導(dǎo)絲通過高阻力CTO病變后，沿該導(dǎo)絲送入第2根較硬和第3根更硬的導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)端真腔；②沿第1根導(dǎo)絲送入1.25～1.5 mm小球囊，抵住病變高壓擴張，重復(fù)該動作，直至球囊通過閉塞病變[18]。報道該技術(shù)雖有較高的成功率，但血管并發(fā)癥也較高。

3.3 球囊-導(dǎo)絲蹺蹺板切割技術(shù)主要用于高阻力病變。步驟為：①導(dǎo)絲A通過高阻力病變；②小心操作更硬的導(dǎo)絲B沿導(dǎo)絲A通過病變到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔；③分別沿導(dǎo)絲A、B送入短小球囊A及球囊B；④首先將球囊A沿導(dǎo)絲A盡可能遠(yuǎn)地推送到高阻力病變處，高壓擴張病變同時擠壓導(dǎo)絲B，使得導(dǎo)絲B產(chǎn)生對病變的切割效應(yīng)；⑤回撤球囊A，球囊B再重復(fù)上述操作，反復(fù)交替進(jìn)行，最終使得球囊通過CTO病變[19,20]。

3.4 external cap crush技術(shù)即斑塊擠壓技術(shù)，用于高阻力病變。步驟為：①第1根導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)段真腔；②送入第2套導(dǎo)絲及微導(dǎo)管，用scratch-and-go或BASE技術(shù)把親水的軟導(dǎo)絲knuckle到內(nèi)膜下，從外擠壓真腔的病變；③撤出第2套系統(tǒng)的微導(dǎo)管，沿第2根鋼絲送入與血管直徑1:1的球囊，送到受阻的部位對真腔進(jìn)行擠壓；④亦可2根導(dǎo)絲各套入1個球囊，交替擠壓；⑤撤出球囊，嘗試真腔微導(dǎo)管或球囊通過[14]。

4 逆向鋼絲體外化技術(shù)

4.1 Pick up技術(shù)即當(dāng)逆向?qū)Ыz通過閉塞病變后，經(jīng)反復(fù)嘗試無法進(jìn)入正向指引導(dǎo)管時，正向送入Gudiezilla或5in6導(dǎo)管至冠脈內(nèi)便于逆向?qū)Ыz進(jìn)入。

4.2 主動迎客技術(shù)（AGT）是指將延長導(dǎo)管，如子母導(dǎo)管、Guidezilla、4或5 Fr導(dǎo)管等正向插入，主動迎接逆向?qū)Ыz而有利于導(dǎo)絲體外化[21]。步驟為：①逆向?qū)Ыz通過閉塞病變；②將子母導(dǎo)管的頭端送入逆向CART技術(shù)所造成的腔內(nèi)或接近近端入口；③將逆向?qū)Ыz送入子母導(dǎo)管中。操縱逆向?qū)Ыz之前若子母導(dǎo)管只到達(dá)口部或近端，AGT技術(shù)的有效性則會受限。

4.3 Back-end技術(shù)當(dāng)逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管后，更換為RG3 330 cm超長導(dǎo)絲，經(jīng)逆向系統(tǒng)一直前送出正向系統(tǒng)，并正向經(jīng)RG3導(dǎo)絲完成PCI過程。

4.4 Rendezvous技術(shù)當(dāng)逆行導(dǎo)絲通過病變并進(jìn)入正向指引導(dǎo)管后， 推送逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管并回撤逆向?qū)Ыz，將正向微導(dǎo)管與之在指引導(dǎo)管內(nèi)對吻，操控正向?qū)Ыz穿入逆向微導(dǎo)管并到達(dá)遠(yuǎn)端。亦可采用單微導(dǎo)管法，即正向不帶微導(dǎo)管，將正向?qū)Ыz直接穿入逆向微導(dǎo)管中[22]。

4.5 改良Rendezvous技術(shù)指逆向?qū)Ыz、微導(dǎo)管不能夠進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，在冠脈內(nèi)或病變內(nèi)正向?qū)Ыz穿入逆向微導(dǎo)管，或逆向?qū)Ыz穿刺正向微導(dǎo)管（Pick up技術(shù)均能解決這類問題，僅在條件不允許情況下使用）[23]。

4.6 Tip-in技術(shù)指在主動脈弓處進(jìn)行的Rendezvous技術(shù)，這樣前向與逆向微導(dǎo)管在同一根指引導(dǎo)管內(nèi)會往同一弧度貼靠，利于導(dǎo)絲穿入。

4.7 trap and occlude技術(shù)是導(dǎo)絲體外化的一種技術(shù)，其優(yōu)勢為可以有效的節(jié)約時間、減少射線暴露（為了透視逆向?qū)Ыz在正向guiding里的位置）、避免過多的失血（因其堵塞了導(dǎo)引導(dǎo)管阻斷了回流的血液，尤其在應(yīng)用更大指引導(dǎo)管的情況下）以及穩(wěn)定整個介入系統(tǒng)，術(shù)者可以更加從容的斷開Y型接頭的連接進(jìn)行操作。步驟為：①逆向?qū)Ыz通過閉塞段進(jìn)入正向指引導(dǎo)管；②逆向Corsair微導(dǎo)管跟進(jìn)至正向指引導(dǎo)管內(nèi)；③通過正向?qū)Ч芩腿?.5×15 mm球囊至指引導(dǎo)管，擴張球囊以固定微導(dǎo)管，應(yīng)用Introducer最終完成體外化[24]。

5 結(jié)語

CTO病變在血運重建策略的選擇上，必須對患者進(jìn)行綜合評估，在器具上選用合適的以及自己熟悉的工具，在技術(shù)上采用多種技術(shù)的融合，才能真正提高手術(shù)成功率。