11例自發(fā)性結(jié)腸穿孔診治分析

鄭剛，任德發(fā)，歐陽(yáng)焱黎，邵力偉△

1 武漢市第五醫(yī)院普通外科 湖北武漢 430050

2 武漢市第五醫(yī)院病理科 湖北武漢 430050

自發(fā)性結(jié)腸穿孔是指在沒(méi)有腫瘤、外傷和憩室等病變的情況下發(fā)生的結(jié)腸穿孔，由于臨床上比較少見(jiàn)而且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易誤診。結(jié)腸穿孔后腹腔往往污染嚴(yán)重，患者常合并膿毒癥和器官功能障礙，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高[1]，需引起普外科醫(yī)師的重視和值得深入研究。本文回顧性分析2000年1月至2019年6月本院確診的11例自發(fā)性結(jié)腸穿孔病例的診治過(guò)程，結(jié)合文獻(xiàn)探討該病的病因、診斷和治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2000年1月至2019年6月共收治11例自發(fā)性結(jié)腸穿孔患者，均通過(guò)手術(shù)確診。其中男性9例，女性2例；年齡56～83歲，平均（68.2±2.8）歲。

1.2 診斷

7例患者既往有便秘史，1例患者發(fā)病前有重體力活動(dòng)史，3例患者無(wú)明確發(fā)病誘因。1例患者以上腹疼痛發(fā)病，8例患者初始腹痛部位在左側(cè)腹部或左下腹，2例患者以右中下腹疼痛發(fā)病。體格檢查均表現(xiàn)為腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失。1例橫結(jié)腸穿孔患者術(shù)前腹部CT檢查未見(jiàn)腹腔游離氣體和液體（圖1），根據(jù)急性腹痛、腹肌緊張、血象升高以及CT檢查結(jié)果，且血淀粉酶正常，術(shù)前疑診為結(jié)腸穿孔。余10例患者術(shù)前腹部平片或CT檢查均發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體（圖2），術(shù)前診斷胃腸道穿孔。有3例患者術(shù)前合并感染性休克。

圖1 腹腔內(nèi)未見(jiàn)游離氣體和液體，橫結(jié)腸中段腸壁似不連續(xù)，模糊團(tuán)塊樣影突出腸腔外（白色箭頭），手術(shù)證實(shí)為橫結(jié)腸中段穿孔

圖2 右側(cè)腰大肌旁、腹膜后見(jiàn)氣體和液體集聚（白色箭頭），手術(shù)證實(shí)為升結(jié)腸后壁穿孔

1.3 治療

所有患者均接受了急診手術(shù)，從發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間為6～42 h，中位時(shí)間9 h（四分位間距=4.5）。其中乙狀結(jié)腸穿孔6例，直乙交界部位、降結(jié)腸和橫結(jié)腸中段（圖3）穿孔各1例，升結(jié)腸穿孔2例（圖4）。穿孔病灶均在結(jié)腸系膜對(duì)側(cè)，且為單發(fā)，直徑5～25 mm，平均（14.4±5.2）mm。11例患者中7例行Hartmann術(shù)，1例橫結(jié)腸穿孔和1例乙狀結(jié)腸中段穿孔行病變部位結(jié)腸外置造口，2例升結(jié)腸穿孔行結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)+回腸造口術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)抗感染和支持治療，保持腹腔引流通暢，引流液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。

1.4 術(shù)后病理

共9例患者做了穿孔部位術(shù)后病理檢查，肉眼見(jiàn)穿孔部位位于腸系膜對(duì)側(cè)緣，穿孔呈圓形或橢圓形。顯微鏡下見(jiàn)穿孔部位全層腸壁壞死，8例可見(jiàn)潰瘍和大量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，病理診斷為糞性結(jié)腸穿孔（圖5）。1例橫結(jié)腸穿孔患者病灶鏡下檢查無(wú)腸壁組織壞死和潰瘍改變，僅見(jiàn)黏膜下出血、水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，病理診斷為特發(fā)性結(jié)腸穿孔（圖6）。

圖3 橫結(jié)腸穿孔（白色箭頭）

圖4 升結(jié)腸后壁穿孔（白色箭頭）

圖5 糞性結(jié)腸穿孔病理圖片（HE，×10）

圖6 特發(fā)性結(jié)腸穿孔病理圖片（HE，×10）

2 結(jié)果

1例升結(jié)腸和1例乙狀結(jié)腸穿孔患者分別于術(shù)后第5天和第14天死亡，死因均為感染性休克導(dǎo)致的多器官功能衰竭。在余9例患者中，術(shù)后切口感染5例，經(jīng)換藥處理后痊愈。除1例患者因年邁拒絕再次手術(shù)外，其余8例患者均于術(shù)后3～12個(gè)月行造口還納，手術(shù)均順利完成并痊愈出院。

3 討論

自發(fā)性結(jié)腸穿孔是一種少見(jiàn)疾病，根據(jù)病因可分為糞性結(jié)腸穿孔和特發(fā)性結(jié)腸穿孔兩類[2]。糞性結(jié)腸穿孔多見(jiàn)于慢性便秘患者，是由于干結(jié)糞塊壓迫腸壁所致，故病變部位一般存在壓力性潰瘍，多位于乙狀結(jié)腸，偶爾可位于直腸，病灶為圓形或橢圓形，穿孔邊緣有炎癥反應(yīng)、潰瘍和缺血壞死[3]。特發(fā)性結(jié)腸穿孔的病因在于結(jié)腸內(nèi)壓力升高且分布不均，導(dǎo)致局部腸壁極度擴(kuò)張而最終穿孔，其裂口多為線性，穿孔邊緣為正常結(jié)腸壁。兩種穿孔的臨床表現(xiàn)有很多相似之處，但術(shù)前很少能有效分辨，病死率都比較高[4]。

由于結(jié)腸內(nèi)容物細(xì)菌含量高，一旦穿孔即形成糞性腹膜炎，患者感染中毒癥狀重，病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率為18%～37%[5-6]，本組11例患者中有2例于術(shù)后死亡。因此，對(duì)糞性腹膜炎和結(jié)腸穿孔做出及時(shí)正確的診斷非常重要。但由于該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師往往認(rèn)識(shí)不足，容易造成誤診或手術(shù)延遲[7]。診斷的關(guān)鍵是臨床醫(yī)師加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于腹膜炎表現(xiàn)的老年患者，無(wú)其他有力解釋的病因時(shí)應(yīng)考慮該病。腹部CT是診斷腹膜炎的一項(xiàng)輔助檢查，結(jié)腸穿孔在CT上的主要表現(xiàn)是腹腔游離氣體、腸內(nèi)容物突出腔外、結(jié)腸穿孔部位腸壁增厚、局部纖維脂肪組織呈條帶狀影以及腹腔積液。本組病例中有1例入院時(shí)腹部CT檢查未見(jiàn)異常，24 h后X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，急診手術(shù)探查證實(shí)為橫結(jié)腸穿孔，雖經(jīng)積極治療，但由于手術(shù)延遲24 h，患者術(shù)后出現(xiàn)重度感染性和頑固性休克，最終因多器官功能衰竭死亡。故對(duì)于臨床懷疑的糞性腹膜炎患者，在排除急性胰腺炎和原發(fā)性腹膜炎并與患方進(jìn)行充分溝通后應(yīng)積極手術(shù)探查，不應(yīng)一味追求術(shù)前明確診斷而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

結(jié)腸穿孔的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況決定，一般建議切除病變腸段并行Hartmann手術(shù)[8]。術(shù)中盡可能通過(guò)造口排出結(jié)腸內(nèi)的積糞或?qū)⑵渫七M(jìn)擬切除的腸管內(nèi)一并移除，避免因術(shù)后腸麻痹和結(jié)腸擴(kuò)張導(dǎo)致再次穿孔。術(shù)中用大量生理鹽水沖洗腹腔（100～200 mL/kg）[9]，減少毒素吸收并根據(jù)腹腔污染情況放置多根引流管。術(shù)后除了加強(qiáng)抗感染治療、防治心肺并發(fā)癥外，還應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，為患者康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，自發(fā)性結(jié)腸穿孔比較少見(jiàn)，多發(fā)生于合并便秘的老年患者，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，死亡率較高，診治的關(guān)鍵在于對(duì)該病要保持高度警惕，只有早期診斷和及時(shí)手術(shù)治療才能降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。