橫分縱扎術與外剝內(nèi)扎術治療內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀痔療效與安全性比較*

李昕，李佳楠，郁強，來麗霞，馬凰富，王晏美

中日友好醫(yī)院肛腸科 北京 100029

痔是最常見的肛腸疾病，近年發(fā)病率有上升的趨勢[1]。一些合并內(nèi)痔脫出不能還納、嵌頓、經(jīng)常發(fā)作的出血或嚴重疼痛的痔病患者，如果通過保守治療不能良好控制癥狀及延緩進展，常需采用手術治療[2]。經(jīng)典外剝內(nèi)扎（Milligan-Morgan，簡稱M-M）術應用范圍較廣[3]，但在治療內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度的、多點位相連分界線不清晰的重度痔時存在一定的局限性。這類重度痔脫出痔核較大、痔核之間無明顯分界，令徹底切除病變組織與肛門功能保護二者之間難以權衡[4]。術中剝扎組織過多，可能會造成肛門口徑縮小、張力增大、疼痛加重、肛門狹窄，而為了保護肛門功能保留皮橋又可能造成痔體殘留，這些都成為臨床醫(yī)師的難題。筆者團隊在多年臨床經(jīng)驗的基礎上改良了M-M術，采用橫分縱扎術治療內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀痔取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

考慮到外地患者復查有困難，容易導致病例脫落，故本次研究僅納入北京地區(qū)常住患者。將2019年3月至2019年9月在中日友好醫(yī)院肛腸科住院的60例環(huán)狀痔（內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度）患者以密閉信封法隨機分為治療組與對照組，每組各30例。入組患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

實驗過程中，對患者及數(shù)據(jù)收集者設盲，以減小主觀誤差。兩組患者的性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度、外痔覆蓋的點位數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。其中外痔覆蓋的點位數(shù)的測量方法是將肛門一周分為12個點位，用標注12個點位的透明塑料板覆蓋肛門，馬克筆描出外痔覆蓋的范圍，數(shù)出相應的點位數(shù)，不足一個點位的四舍五入法取整數(shù)。符合納入標準的典型病例照片如圖1。

表1 兩組基線情況比較

圖1 典型病例圖片

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）符合環(huán)狀痔診斷標準，內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度[5]；（3）自愿接受手術治療且無明顯手術禁忌證；（4）既往無肛門直腸相關手術史，無合并肛瘺、肛周膿腫等肛周疾病。排除標準：（1）妊娠及哺乳期女性；（2）合并有糖尿病及嚴重心肺、肝腎疾??；（3）合并有炎癥性腸病及慢性結直腸炎；（4）合并前列腺增生癥或既往有過病理性排尿困難；（5）未按試驗要求進行治療，或接受其他可能會影響本研究指標的治療，自動退出病例，失聯(lián)病例。

1.3 治療方法

1.3.2 手術方法

1.3.2.1 治療組（橫分縱扎術） 麻醉起效后，首先用指診及肛門鏡查看混合痔點位分布，設計切口位置及痔核處理順序，應遵循由大到小、由復雜到簡單的處理原則。相連或單體較大外、內(nèi)痔從中間剖開（橫分）再分別剝扎，合并黏膜松弛縱向由高到低分別結扎（縱扎）。在橫分切口內(nèi)適當進行張力松解。較小痔可直接剝扎。

橫分縱扎法具體步驟：用2個止血鉗分別牽拉較大（將肛門一周分為12個點位，超過3個點位相連的）外痔的左右（上下）1/2的中點，手術刀從中間放射狀切開相連外痔。切口向上延伸至齒狀線上0.5 cm處，下切口外延至外痔遠端0.5～1 cm處，深度到括約肌表面，并視肛管張力大小適量切斷括約肌進行肛管松解。若內(nèi)痔部分相連無明顯分界線，橫分切口要上延至分開內(nèi)痔為度，術中注意止血。這一步驟稱“橫分”，見圖2。隨后從兩側分別向肛內(nèi)剝離外痔，注意在近肛門處內(nèi)收以免切除過多皮膚。剝離至齒狀線上0.5～1 cm處，鉗夾對應位置內(nèi)痔基底部，10號絲線于鉗下結扎，剪除殘端。對于縱向軸長≥2 cm的較大內(nèi)痔痔核進行分別結扎，于止血鉗下用圓針帶2根10號絲線貫穿基底部進針，做縱“8”字結扎。這一步驟稱“縱扎”，見圖3。此可起懸吊作用并有效避免脫線出血問題。同法處理其他混合痔部分，橫分口頂端可用電刀的電凝做切開操作，以減少出血。

1.3.2.2 對照組（外剝內(nèi)扎術） 麻醉起效后，同樣先用指診及肛門鏡查看混合痔點位分布，設計切口位置及痔核處理順序，并遵循由大到小、由復雜到簡單的處理原則。

1.3.3 術后處理 術后予吲哚美辛栓1枚納肛，紗布塔型包扎，寬膠布固定。手術當日及術后第1天予靜脈鎮(zhèn)痛、抗炎、促凝血藥物。對患者進行疼痛評分宣教，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）大于5分時予口服氨酚羥考酮（泰勒寧）0.5～1片，1 h后鎮(zhèn)痛效果不滿意可補服0.5片，每4 h不超過1.5片。術后每日便后沖洗坐浴，局部換藥。術后住院2～3 d，出院后每周門診復查1次。

圖2 “橫分”操作

圖3 “縱扎”操作

1.4 療效指標

1.4.1 療效判定 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》中關于混合痔的療效評定標準[6]，其中：治愈，指癥狀及體征完全消失，切口愈合；顯效，指癥狀和體征改善，切口愈合；有效，指癥狀體征改善，創(chuàng)面未完全愈合；無效，指癥狀無好轉或有好轉但創(chuàng)面未愈合?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。該指標于術后第30天進行評價。

1.4.2 切口愈合時間 以患者自覺無明顯疼痛、無便血、便后無擦血，門診復查核實肛門內(nèi)外無切口的時間距手術日的天數(shù)。

1.4.3 殘留外痔覆蓋點位數(shù) 要求入組患者在術后第30天時門診復查，查看患者的肛門情況，明確是否有殘留的外痔。將肛周一圈分成12個點位，數(shù)出殘留外痔覆蓋的點位數(shù)，不足一個點位的按四舍五入法取整數(shù)。

我國的肉羊養(yǎng)殖工作朝規(guī)?；姆较虬l(fā)展，對于養(yǎng)殖技術也提出更高的要求。因此，相關養(yǎng)殖人員還需要對現(xiàn)有的肉羊養(yǎng)殖技術進行不斷地優(yōu)化與完善，以此獲得良好的養(yǎng)殖效益，并促進養(yǎng)殖行業(yè)得到更快、更好、更優(yōu)質(zhì)的發(fā)展。

1.4.4 疼痛評分 采用VAS評價患者術后第1、3、7天的平均疼痛程度[8-9]。

1.5 安全性指標

1.5.1 術后大出血 此處指的是手術止血不全或齒狀線附近內(nèi)痔結扎線脫落造成的活動性且出血量超過100 mL的出血情況。

1.5.2 尿潴留 記錄術后兩組發(fā)生排尿困難的人數(shù)，包含需口服藥物、針灸、導尿幫助排尿的患者。以水聲誘導可排尿的患者不計數(shù)。

1.5.3 術后創(chuàng)緣水腫 術后每次復查時觀察肛門創(chuàng)面，當水腫面積≥肛周面積的1/4，或高出皮面≥0.5 cm則記為發(fā)生水腫。

1.5.4 肛門狹窄 參考《新編中國痔瘺學》中肛門狹窄的分度對患者術后第30天肛門是否狹窄進行判定[10]。輕度狹窄，指病變累及肛門和肛管的一部分，狹窄處直徑1.5～2.0 cm，食指尚可通過肛管；中度狹窄，指病變累及肛門和肛管半周，狹窄處直徑1.0～1.5 cm，食指不能通過肛管；重度狹窄，指病變累及肛門和肛管全周，肛門狹窄處直徑小于1 cm，小指不能進入肛管。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體情況

治療組與對照組無失訪和脫落的患者，60例患者數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計分析。

2.2 療效指標

2.2.1 總有效率與治愈率 兩組的總有效率均為100%，療效情況見表2。兩組間治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.270，P=0.260）。

表2 兩組療效情況 n

2.2.2 切口愈合時間 對照組切口愈合時間為（22.2±5.5）d，治療組為（22.3±5.1）d，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.049，P=0.961）。

2.2.3 術后殘余外痔覆蓋點位數(shù) 術后第30天，仍用帶放射狀12分法線條的透明塑料板測量兩組患者殘留外痔覆蓋的點位數(shù)，對照組為1（0，2）個點位，治療組為0（0，1）個點位，治療組少于對照組（Z=-2.684，P=0.007）。

2.2.4 術后疼痛評分 術后第1天，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第3、7天，治療組VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后第1、3、7天疼痛評分 分，M（QL，QU）

2.3 安全性指標

2.3.1 大出血 兩組均未出現(xiàn)較大量的出血事件。

2.3.2 尿潴留、創(chuàng)緣水腫及肛門狹窄 兩組患者尿潴留情況均在住院期間發(fā)生，出院后無尿潴留情況?；颊咝g后每周復查1次至痊愈或術后第45天。兩組尿潴留及肛門狹窄發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療組創(chuàng)緣水腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組尿潴留、創(chuàng)緣水腫及肛門狹窄發(fā)生情況 n

3 討論

3.1 外剝內(nèi)扎術治療重度痔的有效性及局限性

混合痔的手術方式多樣化，也有新的技術方法不斷涌現(xiàn)，其中經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術（M-M術）以其安全性和有效性被肛腸科醫(yī)師推崇。一般來說，如果可以熟練地應用外剝內(nèi)扎術，已可進行大部分的混合痔治療。然而環(huán)狀痔手術是肛腸科手術的難點之一[11]，傳統(tǒng)手術療法效果并不理想，易導致其發(fā)生肛門疼痛、切口水腫、外痔殘留、尿潴留、肛管狹窄等術后并發(fā)癥[12]，當內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度時更是棘手。

手術方式的選擇是影響重度痔患者術后恢復最重要的因素之一[13]。有關資料表明平均每切除1/12肛管皮膚，肛管口徑平均縮?。?.13±0.04）cm，縮小率為4.1%[14]。單純應用外剝內(nèi)扎術治療重度的環(huán)狀混合痔，若內(nèi)痔數(shù)量多，結扎后易形成縮窄環(huán)[15-16]，有時為追求良好的肛門外觀滿意度，術中切除痔核過多，損傷較多肛管皮膚，術后切口愈合后瘢痕攣縮，造成肛門狹窄，導致肛內(nèi)靜息壓升高[17]，易致使分泌物引流不暢、排便困難[18]?；颊吲瑨昱疟銜r，排便刺激加重肛緣水腫[19]、疼痛進而又加重排便困難，如此形成“惡性循環(huán)”[20]。

3.2 橫分縱扎術的特點

為更好權衡肛門的功能性和去除病理組織的徹底性，筆者團隊對痔的手術方式不斷改進，尋求治療效果更好、術后并發(fā)癥更少的手術方法，近2年較多應用橫分縱扎法治療內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀痔。

當內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度時，環(huán)狀痔的部分痔體常無明顯界限[21]，在采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術時，若術者為了保留足夠的肛門口徑而在保留皮橋時殘留部分痔體[22]，則一次手術不能徹底切除病灶，造成術后殘留外痔或術后未能剝凈的外痔部分水腫。而筆者團隊使用橫分縱扎法，可將大的相鄰的痔體從中間剖開，兩側分別結扎，并在中間剖開至齒狀線附近時使用電刀的電凝法做切開，避免出血。此外，多處切口切開的深度與長度以估算術后肛門可容納3指為度。橫分縱扎術手術前后對比照片見圖4、圖5。

圖4 橫分縱扎術治療前后（病例甲）

圖5 橫分縱扎術治療前后（病例乙）

3.3 橫分縱扎法的應用優(yōu)勢

橫分縱扎法可以根據(jù)手術的需要，做多處大小可調(diào)節(jié)的松解口，切斷部分內(nèi)括約肌，切口兩側結扎點可分別用彎鉗提起，輕向兩側牽拉，使切口敞開，暴露充分，易于控制松解括約肌的程度，令術后肛門保有充分口徑。在保留足夠口徑的前提下可相應減少保留皮橋的數(shù)量或?qū)挾?，有利于更加徹底地切除痔體，令術后外痔殘留減少，本研究也觀察到治療組術后外痔殘余點位數(shù)少于對照組。手術刺激會引起局部血管通透性增高、淋巴回流障礙，治療組所采用的橫分法將內(nèi)括約肌切斷從而解除內(nèi)括約肌痙攣狀態(tài)，利于減輕肛緣水腫，同時降低了肛管壓力[23]，本研究中觀察到治療組肛緣水腫發(fā)生率更低。術后疼痛是常見的并發(fā)癥，與解剖因素、排便因素、致炎因子釋放等因素有關，當手術切口位于齒狀線以下，容易引起括約肌的痙攣，加之血供不足，又將加重疼痛[23]，治療組術式除改善肌肉痙攣狀態(tài)外，也有助于減輕患者對排便的恐懼[3]，在本研究中，治療組術后第3、7天的VAS評分低于對照組，體現(xiàn)了該術式在減輕術后疼痛方面的應用優(yōu)勢。

3.4 小結

基于本研究可觀察到，與傳統(tǒng)術式相比時，橫分縱扎術治療內(nèi)痔為Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀痔在減輕術后疼痛、創(chuàng)緣水腫及減少外痔殘留方面，有一定的應用優(yōu)勢。本研究的對照組患者在手術時，若遇到肛門口徑和切除徹底性需要權衡，已優(yōu)先考慮肛門口徑，保留必要的皮橋，這可能是本研究中兩組肛門狹窄發(fā)生率相近的原因。需要指出的是，在術中做“橫分”放射狀切口有時會做延長，在應用此方法手術的早期，筆者團隊對延長切口是否會導致愈合時間延長保留疑問，但在后期的臨床積累應用中發(fā)現(xiàn)，該方法對患者的愈合時間未見產(chǎn)生明顯的影響。但本研究樣本量較小，這可能是導致部分指標未顯示組間差異的原因之一，且未進行長期的隨訪管理，后續(xù)還有待進行多中心、大樣本、長時間追蹤的進一步研究，以期獲得更多有力的臨床資料數(shù)據(jù)。