成人巨結(jié)腸的診斷及外科治療*

于冠宇，張衛(wèi)，孟榮貴

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

便秘是一種癥狀，可分為先天性、繼發(fā)性、功能性和藥物性，由于便秘的病因復(fù)雜，臨床診斷和治療存在一定困難，長(zhǎng)期便秘嚴(yán)重地影響著人們的身心健康。自1905年Arbutthnot Lane[1]報(bào)道采用外科手術(shù)治療便秘系列病例以來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)便秘的診治已開展較多研究。我院于1979年在國(guó)內(nèi)率先開展對(duì)便秘的系統(tǒng)研究，1989年報(bào)道了86例伴直腸前突、直腸內(nèi)套疊便秘患者的手術(shù)治療情況[2]，1990年報(bào)道了采取恥骨直腸肌部分切除手術(shù)治療18例便秘患者的臨床效果[3]，后續(xù)又在慢傳輸型便秘[4-8]、巨結(jié)腸的診治[9-11]以及便秘的手術(shù)方式探索等領(lǐng)域開展多個(gè)研究[12-14]，根據(jù)我們團(tuán)隊(duì)40多年的臨床研究和診療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，成人巨結(jié)腸引起的便秘若處理不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)諸多較嚴(yán)重的痛苦。

成人巨結(jié)腸的病因尚不清，如不能正確診治常導(dǎo)致療效差，不但達(dá)不到預(yù)期治療效果還給患者帶來(lái)痛苦。因此提升臨床醫(yī)師對(duì)成人巨結(jié)腸的認(rèn)識(shí)，提高其診斷及外科治療水平至關(guān)重要。本文所討論的成人巨結(jié)腸包括成人先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性巨結(jié)腸、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥[15]（Ⅰ型和Ⅱ型）、急性假性結(jié)腸梗阻綜合征[16]（Ogilvie’s綜合征）、中毒性巨結(jié)腸、醫(yī)源性巨結(jié)腸、查加斯病（Chagas disease）等以腹脹及慢性難治性便秘為主要臨床表現(xiàn)的成人巨結(jié)腸疾病。

1 不同類型成人巨結(jié)腸的臨床表現(xiàn)和診斷

1.1 成人先天性巨結(jié)腸

成人先天性巨結(jié)腸（即Hirschsprung’s?。┲饕∫?yàn)檫h(yuǎn)端結(jié)腸、直腸黏膜下Meissner神經(jīng)叢和肌間Auerbach神經(jīng)叢中自主神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失[17]。病變累及腸管范圍不等，但多起自肛管向上發(fā)展，通常延伸至乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，亦可延伸至乙狀結(jié)腸以上，甚至達(dá)橫結(jié)腸或全結(jié)腸，病變近端腸管擴(kuò)張、腸壁肥厚且神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常。約10%的患者自幼時(shí)起病，有較嚴(yán)重的便秘癥狀，因未予重視或誤診，至成人期癥狀更明顯，每5～7 d或更長(zhǎng)時(shí)間才排便1次，糞便可通過(guò)明顯狹窄腸段，患者多有腹脹等不適。鋇劑灌腸是臨床診斷巨結(jié)腸的主要輔助影像學(xué)檢查，其他方法包括：結(jié)腸動(dòng)力學(xué)檢查、盆底功能檢查、直腸肛門抑制反射檢查。經(jīng)腸鏡進(jìn)行病變腸管活檢，發(fā)現(xiàn)狹窄段腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失、乙酰膽堿酯酶活性增加等可幫助明確診斷，但活檢取組織較深，需達(dá)黏膜下組織才能見(jiàn)到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，故活檢時(shí)應(yīng)注意防止腸穿孔。

1.2 成人特發(fā)性巨結(jié)腸

特發(fā)性巨結(jié)腸病因目前尚不明確，該疾病常由于環(huán)境、飲食、炎癥、創(chuàng)傷、感染、精神等因素所致[18]。嚴(yán)重便秘患者長(zhǎng)期服用瀉劑（特別是中藥瀉劑），近期生活、工作改變，遭遇重大精神創(chuàng)傷或焦慮等情況，都有可能發(fā)生特發(fā)性巨結(jié)腸。與成人先天性巨結(jié)腸相比，該類患者年幼時(shí)通常無(wú)明確的便秘史，腹部影像檢查可示結(jié)腸冗長(zhǎng)，其他無(wú)明顯器質(zhì)性病變，直腸肛門抑制反射存在，根據(jù)病變部位可分為特發(fā)性巨結(jié)腸、巨直腸[19-20]。

通過(guò)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影等結(jié)合病史一般可明確診斷，結(jié)腸擴(kuò)張部分傳輸功能低下，標(biāo)志物多集中于擴(kuò)張腸段部分，排糞造影無(wú)出口梗阻征象，肛門直腸抑制反射正常[11]。Cuda等[21]通過(guò)對(duì)23篇特發(fā)性巨結(jié)腸研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧得出結(jié)腸明顯擴(kuò)張是其特征性臨床標(biāo)志，便秘、腹痛、腹脹、停止排氣為主要癥狀；診斷需排除其他器質(zhì)性疾病，影像學(xué)檢查乙狀結(jié)腸直徑＞8 cm，伴有便秘、腹脹、腹痛和/或停止排氣。關(guān)于特發(fā)性巨結(jié)腸的病理學(xué)基礎(chǔ)，Meier-Ruge等[22]提出膠原染色能可靠地診斷特發(fā)性巨結(jié)腸，腸道固有肌層的原發(fā)性代謝缺陷可能是特發(fā)性巨結(jié)腸的原因。筆者將成人特發(fā)性巨結(jié)腸與先天性巨結(jié)腸的區(qū)別總結(jié)如下，見(jiàn)表1。

表1 成人特發(fā)性巨結(jié)腸與先天性巨結(jié)腸的區(qū)別

1.3 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥

該類成人巨結(jié)腸疾病主要分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型表現(xiàn)為節(jié)段性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏，以脾曲附近為著；Ⅱ型表現(xiàn)為彌漫性的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏，常以便秘或假性梗阻為主要臨床表現(xiàn)。筆者科室曾救治1例Ⅰ型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥患者，術(shù)前檢查及術(shù)中探查示其狹窄部位位于脾曲。

目前，國(guó)際上對(duì)該類罕見(jiàn)疾病的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)尚無(wú)一致意見(jiàn)，Dingemann等[23]對(duì)1978至2009發(fā)表的11篇關(guān)于幼兒神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，該類疾病與先天性巨結(jié)腸在流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)上無(wú)明顯差異。Do等[15]研究報(bào)道，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥與先天性巨結(jié)腸患者相比發(fā)病年齡更高、女性多見(jiàn)、病程較短，認(rèn)為該疾病僅存在于亞洲人群中；而Figueiredo等[24]則報(bào)道了歐洲妊娠期女性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥的病例，該疾病在我國(guó)有散發(fā)病例報(bào)道[25-26]。關(guān)于其特異性檢測(cè)方法，有人提出Hu C/D和CD56免疫組化檢測(cè)對(duì)確診該疾病有幫助[27]。對(duì)于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥共識(shí)性診療規(guī)程仍有待進(jìn)一步研究及完善。

1.4 急性假性結(jié)腸梗阻綜合征（Ogilvie’s綜合征）

該病于1948年由Ogilvie提出，是一類結(jié)腸本身無(wú)器質(zhì)性疾病而發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性擴(kuò)張的一組綜合征[28]。該綜合征引起的成人巨結(jié)腸常被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致，可能是由于手術(shù)或藥物引起來(lái)自腰3、4、5神經(jīng)的副交感神經(jīng)阻斷，左半結(jié)腸遲緩無(wú)力而引發(fā)梗阻，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其發(fā)生與膽堿能活性的減弱而導(dǎo)致結(jié)腸自律性功能的減退有關(guān)[29]；也可由于手術(shù)因素（如血管重建術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工流產(chǎn)）、妊娠、酗酒、創(chuàng)傷、癌癥和膿毒癥等引起[30]。這種綜合征常見(jiàn)于年老體弱者，死亡率高達(dá)45%。如果無(wú)法及時(shí)識(shí)別癥狀和體征，可進(jìn)展為穿孔、糞性腹膜炎，常危及生命[31]。但近年來(lái)偶見(jiàn)在年輕人中發(fā)病的報(bào)道，進(jìn)展沒(méi)有老年人兇險(xiǎn)，但表現(xiàn)為反復(fù)腸梗阻及便秘治療十分困難，因此診斷及治療均需謹(jǐn)慎。該疾病通常由病史和影像檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，但迅速明確診斷仍比較困難[32]。我中心在2000年報(bào)道了腸鏡減壓對(duì)急性假性結(jié)腸梗阻綜合征的治療價(jià)值[33]，較早探討了腸鏡治療在該病臨床診療中的效果，2020年發(fā)布的《美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南》[34]中亦強(qiáng)調(diào)了腸鏡在Ogilvie’s綜合征診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1.5 中毒性巨結(jié)腸

主要表現(xiàn)為結(jié)腸感染或炎癥，通常見(jiàn)于炎癥性腸病，特別是潰瘍性結(jié)腸炎[35]。但新近有觀點(diǎn)認(rèn)為，感染也是導(dǎo)致發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的主要原因，特別是在濫用抗生素的背景下，艱難梭狀芽孢桿菌感染偽膜性結(jié)腸炎導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸的比例有所增加[36]。缺血性結(jié)腸炎[37]、膠原性結(jié)腸炎[38]、梗阻性結(jié)直腸癌也可導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸。然而，中毒性巨結(jié)腸腸管擴(kuò)張的病理生理機(jī)制尚不完全清楚[39]。其診斷主要通過(guò)對(duì)全身檢查、感染狀況的評(píng)估和腹平片檢查結(jié)果來(lái)判斷，CT和腹部腸道B超也可在中毒性巨結(jié)腸診斷中發(fā)揮作用[40]。

1.6 醫(yī)源性巨結(jié)腸

該病常見(jiàn)于因各種醫(yī)療原因?qū)е碌慕Y(jié)腸局部或一段腸管發(fā)生狹窄，其近端腸管發(fā)生擴(kuò)張形成巨結(jié)腸，如放療后的一段腸管功能喪失或直腸癌術(shù)后的吻合口狹窄。我科曾接診1例因便秘行全結(jié)腸切除術(shù)后由于脾曲吻合口狹窄（圖1）及數(shù)例直腸或乙狀結(jié)腸吻合口狹窄而致醫(yī)源性巨結(jié)腸的病例?；?、抗生素治療也可導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸，從而造成醫(yī)源性因素導(dǎo)致的巨結(jié)腸。

圖1 脾曲吻合口狹窄導(dǎo)致的醫(yī)源性巨結(jié)腸

1.7 查加斯?。–hagas disease）

查加斯病是克氏錐蟲感染導(dǎo)致的一種熱帶傳染病，常見(jiàn)于美洲地區(qū)[41]。約1/3的患者發(fā)展為消化道綜合征，可表現(xiàn)為形成巨食管和巨結(jié)腸，是成人巨結(jié)腸的發(fā)病原因之一，其診斷主要依靠傳染病史及血液涂片。由于該病導(dǎo)致的巨結(jié)腸患者通常為慢性期患者，血液中克氏錐蟲含量較低，Otani等[42]建議采用放射免疫沉淀法查克氏錐蟲作為慢性期患者的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

2 成人巨結(jié)腸的治療原則及手術(shù)策略

2.1 保守治療

成人巨結(jié)腸中一部分病因明確的患者可循病因進(jìn)行處理，達(dá)到治愈或改善預(yù)后、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。對(duì)于癥狀較輕的患者，可期待通過(guò)保守治療緩解。約75%的成人特發(fā)性巨結(jié)腸可通過(guò)解除糞便嵌頓、聯(lián)合瀉劑治療等得到緩解。急性假性結(jié)腸梗阻患者因大腸無(wú)器質(zhì)性狹窄處，結(jié)腸擴(kuò)張是由于全結(jié)腸動(dòng)力不足引起，診斷明確后應(yīng)盡量保守治療（如用腸鏡減壓治療），單純行手術(shù)治療往往效果不佳。

2.2 手術(shù)方式

2.2.1 成人先天性巨結(jié)腸 通常采用Swenson、Duhamel、Soave、次全結(jié)腸切除術(shù)、低位前切除等手術(shù)方式，切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸管以恢復(fù)消化道動(dòng)力學(xué)的完整性，而非先天性巨結(jié)腸的手術(shù)一般僅須切除病變腸管解除梗阻。

2.2.2 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥 治療巨結(jié)腸的手術(shù)切除范圍通常包括擴(kuò)張的腸段及與其相鄰的部分正常腸段，并且術(shù)中須行腸壁自主神經(jīng)節(jié)的病理檢查，以明確是否完全切除了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏的腸段，既要切除因神經(jīng)節(jié)缺失所致的功能性梗阻段，還需切除蠕動(dòng)無(wú)力的病變腸段（示例見(jiàn)圖2），同時(shí)可考慮行腸造口術(shù)緩解癥狀，有利于腸管形態(tài)恢復(fù)和吻合口一期愈合。

圖2 Ⅰ型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥致巨結(jié)腸手術(shù)切除范圍

2.2.3 急性假性結(jié)腸梗阻綜合征 該類患者手術(shù)治療須謹(jǐn)慎進(jìn)行，如貿(mào)然進(jìn)行橫結(jié)腸造口等手術(shù)，并不能從根本上解決問(wèn)題反而可能增加患者死亡率。可先行腸鏡下減壓，有穿孔、缺血等表現(xiàn)時(shí)再行手術(shù)治療，可供選擇的術(shù)式有盲腸造口、盲腸置管引流、末端回腸造口、結(jié)腸腸段切除和部分結(jié)腸外置等。

2.2.4 中毒性巨結(jié)腸 手術(shù)治療通常適用于腸穿孔、大出血、進(jìn)行性擴(kuò)張的情況，可行造口術(shù)或全結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)。

2.3 手術(shù)要點(diǎn)

成人巨結(jié)腸圍手術(shù)期處理存在著患者一般狀況差、腸道狀態(tài)差、保存腸管與手術(shù)徹底性矛盾等問(wèn)題，結(jié)合本中心對(duì)該類患者近40年臨床診治和外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)成人巨結(jié)腸手術(shù)治療要點(diǎn)如下：（1）注重圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及處理，針對(duì)梗阻并長(zhǎng)期禁食狀態(tài)的患者，有針對(duì)性地改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；（2）有效胃腸減壓、適當(dāng)應(yīng)用抗生素；（3）細(xì)致鑒別診斷巨結(jié)腸所屬類別，慎重選擇手術(shù)術(shù)式及時(shí)機(jī)，根據(jù)病史、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛管—直腸抑制反射試驗(yàn)、排糞造影檢查、腸鏡檢查、影像學(xué)檢查等多種手段，爭(zhēng)取明確患者所屬類別后再慎重選擇治療方式；（4）減少?gòu)埩岸舅貙?duì)吻合口的影響，一期吻合的患者進(jìn)行術(shù)中腸道灌洗，改善腸道狀態(tài)；（5）重視造口術(shù)在成人巨結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用，包括僅行損傷控制性造口術(shù)和預(yù)防性造口術(shù)；（6）減少腸腔內(nèi)張力，留置肛管或術(shù)后手指擴(kuò)肛引流氣體和內(nèi)容物；（7）應(yīng)用加速康復(fù)理念，術(shù)后早期下床活動(dòng)，盡早妥善處理傷口并發(fā)癥。

3 腹腔鏡手術(shù)在成人巨結(jié)腸中的應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于成人巨結(jié)腸外科治療的優(yōu)勢(shì)已被廣泛認(rèn)可[19,43]，Wang等[44]近期報(bào)道了針對(duì)成人特發(fā)性巨結(jié)腸行腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)的有效性和安全性。本中心將腹腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于成人非先天性巨結(jié)腸治療已有多例成功經(jīng)驗(yàn)（圖3），總結(jié)其優(yōu)勢(shì)如下：巨結(jié)腸患者病變累及腸管較長(zhǎng)，如開腹手術(shù)探查需采用的切口較長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)可利用其微創(chuàng)、視野放大的特點(diǎn)進(jìn)行細(xì)致探查且切口較小；患者常因長(zhǎng)期梗阻、禁食致營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)可促進(jìn)和加快患者術(shù)后恢復(fù)。

圖3 成人非先天性巨結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)

4 小結(jié)

成人巨結(jié)腸所致便秘因其病因尚未完全清楚，臨床診斷困難，常給臨床醫(yī)師診療帶來(lái)困惑，如診斷錯(cuò)誤將對(duì)病患造成較多的痛苦，呼吁更多臨床醫(yī)務(wù)工作者和研究人員更多的關(guān)注這一難點(diǎn)問(wèn)題，本文內(nèi)容旨在為成人巨結(jié)腸及其所引起的便秘臨床診療提供參考，幫助提高便秘外科治療的效果。