7例心臟死亡供體捐獻(xiàn)肝移植患者的護(hù)理

金艷軍，謝海英

（中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州 350025）

自2007年，我國頒布《人體器官移植條例》，現(xiàn)全國正在全面推行心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)。面對(duì)世界范圍內(nèi)移植器官的匱乏狀況，DCD順應(yīng)了世界器官移植主流，但大部分DCD供體因住院期間大量使用藥物，使供肝有不同程度損害，增加受體術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此圍術(shù)期受體的嚴(yán)密護(hù)理是影響DCD供肝治療的一個(gè)重要因素。我移植中心從2011年7月—2013年3月共7例患者接受心臟死亡供體捐獻(xiàn)肝移植術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 受體情況 7例，其中男6例，女1例，A型2例，B型1例，O型4例，年齡 4.3～62歲，中位年齡42歲。肝癌3例（1例合并晚期血吸蟲性肝硬化及丙型肝炎感染，1例術(shù)前曾行肝癌介入治療），乙型肝炎肝硬化（合并上消化道出血）2例，肝糖原累積癥1例，急性肝衰竭（合并肝性腦病、肺部感染）1例；乙肝表面抗原（HBsAg）陽性6例,乙肝表面抗原（HBsAg）陰性1例。7例受體終末期肝病模型（Model for endstage liver disease，MELD） 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為 6、7、8、11、11、23、17.02分，符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)。熱缺血時(shí)間10～15 min，中位熱缺血時(shí)間12 min；冷缺血時(shí)間6～8 h,中位冷缺血時(shí)間6.5 h。

1.2 供體情況 7例，均為男性，年齡3～48歲，中位年齡27歲。原發(fā)?。褐囟蕊B腦外傷4例，病毒性腦膜炎1例，腦出血1例，醉酒后誤吸1例。肝功能分級(jí)均為A級(jí)（Child-Pugh分級(jí)），均未使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。

1.3 結(jié)果 7例受者手術(shù)時(shí)間6.0～9.5 h,中位手術(shù)時(shí)間7.8 h；術(shù)中出血量1 000～6 000 mL，中位術(shù)中出血量 2 500 mL；術(shù)中輸血量 1 500～8 558 mL，中位術(shù)中輸血量3 350 mL。7例患者均痊愈出院，存活率100%；住院天數(shù) 27～42 d，中位住院天數(shù) 29 d；術(shù)后無明顯并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 供體的術(shù)前準(zhǔn)備 由經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的供體，宣傳DCD的相關(guān)政策。所有心臟死亡患者及其家屬均同意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)后，由器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員和家屬簽署正式的知情同意書。將心臟死亡捐獻(xiàn)材料上報(bào)醫(yī)院器官捐獻(xiàn)委員會(huì)/醫(yī)院器官移植倫理委員會(huì)備案，確定知情同意等法律程序是否完備。同時(shí)上報(bào)到省級(jí)人體器官捐獻(xiàn)辦公室。根據(jù)《中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)指南》[1]（以下簡稱 “《指南》”）中的要求，我院成立人體器官捐獻(xiàn)專家組、人體器官獲取組織、人體器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員隊(duì)伍?？剖医拥结t(yī)院通知后，切取組、麻醉組、手術(shù)組、護(hù)理組準(zhǔn)備齊全、到位。由于DCD經(jīng)常發(fā)生在夜間，不確定性因素多，我科采取備班制，確定完成捐獻(xiàn)后，由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)通知接手術(shù)的護(hù)士到科室備班，做好病房及用物準(zhǔn)備。DCD供體器官捐獻(xiàn)過程如下：（1）決定停止治療;（2）決定在死亡后進(jìn)行器官捐獻(xiàn)；（3）生命支持治療的撤除,此后觀察 90 min;（4）如果循環(huán)停止,宣布死亡并進(jìn)行器官捐獻(xiàn);如果超過90 min循環(huán)未停止，繼續(xù)支持治療,終止器官捐獻(xiàn);（5）循環(huán)終止,等待5 min;（6）切取器官；（7）器官切取完成。

2.2 受體的術(shù)前準(zhǔn)備 研究表明，伴有營養(yǎng)不良的肝移植患者術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，其死亡率也明顯增加[2]。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，采取措施盡可能使患者接近生理狀態(tài)，以便更好地耐受手術(shù)。及時(shí)完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn),需等待移植手術(shù)的患者先到科室登記相關(guān)信息并完成相關(guān)的影像學(xué)檢查、檢驗(yàn)，錄入移植等待系統(tǒng)?？剖医拥结t(yī)院通知后，聯(lián)系患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，備好術(shù)前物品、藥品。因肝移植是項(xiàng)龐大工程，需要全體醫(yī)護(hù)人員共同配合，科室專門安排1名護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、后勤保障工作。

2.3 肝移植術(shù)后護(hù)理

2.3.1 預(yù)防感染：感染是肝移植術(shù)后死亡的首要原因。Menarguez等[3]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物易致免疫力下降、菌群失調(diào)，其中以肺部感染和敗血癥的病死率最高。因此對(duì)患者采取保護(hù)性隔離措施、管道護(hù)理、感控監(jiān)測(cè)。本組1例患者術(shù)前有晚期血吸蟲性肝硬化合并丙型肝炎感染，術(shù)后遵醫(yī)囑積極進(jìn)行抗病毒、抗感染治療，未再發(fā)生其他感染。

2.3.1.1 保護(hù)性隔離措施：為預(yù)防交叉感染，術(shù)后患者安置在肝移植特護(hù)病房，并由器官移植?？谱o(hù)士護(hù)理。因肝移植術(shù)后免疫力明顯低下，消毒隔離的實(shí)施非常重要，嚴(yán)格限制進(jìn)出病房的人員,上呼吸道感染者禁止入內(nèi)。外來物品入室前先用臭氧消毒機(jī)消毒；每日消毒液拖地3次；臭氧空氣消毒每日2次，每次2 h。為預(yù)防交叉感染，本組7例患者在術(shù)后病情穩(wěn)定（7～10 d）后轉(zhuǎn)至內(nèi)科家庭病房繼續(xù)治療。

2.3.1.2 管道護(hù)理：肝移植術(shù)后患者留置的管道多,增加了感染的機(jī)會(huì)，因而做好管道護(hù)理是肝移植護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一。護(hù)理人員嚴(yán)密觀察引流液顏色、量、性狀，保持引流管通暢、在位，防止扭曲、打折，并記錄異常情況。在各種管道中，T管的護(hù)理尤其重要，因?yàn)樗怯^察移植肝功能和有無排斥反應(yīng)的重要窗口[4]。本組1例患者夾閉T管后測(cè)體溫37.9℃，考慮膽管炎癥。予打開T管通暢引流、抗感染治療后，患者無發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹等不適；復(fù)查體溫、血常規(guī)無異常。3 d后予間斷夾閉T管，在連續(xù)觀察患者無發(fā)熱、腹痛、腹脹等不適后持續(xù)夾閉T管。本組7例患者均在術(shù)后4個(gè)月經(jīng)T管膽道造影檢查顯示膽道通暢后拔除T管。

2.3.1.3 感控監(jiān)測(cè)：定期做體液培養(yǎng)及病毒學(xué)檢測(cè)，各種引流管和中心靜脈導(dǎo)管拔管后，常規(guī)做導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)。嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物控制感染。本組2例發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，予單間隔離，床頭懸掛接觸隔離的標(biāo)識(shí)牌，接觸患者及其物品前后使用專用手消毒劑洗手，嚴(yán)格無菌操作，醫(yī)療器械專人專用并及時(shí)消毒，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗菌藥物，定期做細(xì)菌培養(yǎng)，未再培養(yǎng)出多重耐藥菌，均治愈出院。

2.3.2 病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理

2.3.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)：采用心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔變化，術(shù)后每15 min測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，24 h后改為每小時(shí)1次。術(shù)后72 h內(nèi)以復(fù)溫及生命體征的觀察為主[5]。術(shù)后低體溫是常見的術(shù)后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，手術(shù)散熱、輸液輸血（冷），重癥感染。明顯低體溫可引起：低血壓，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血系統(tǒng)酶功能失常致凝血障礙，甚至誘發(fā)致命性心律失常，直接影響患者的康復(fù)[5－6]。因而術(shù)后立即對(duì)患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)6次/d，低于36℃者給予溫毯復(fù)溫。本組無低體溫發(fā)生。

2.3.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：術(shù)后患者返回移植病房時(shí)均未清醒，需機(jī)械通氣，因此要密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)使用情況和血?dú)庾兓１窘M7例患者術(shù)后均氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，定時(shí)吸痰，維持有效通氣。盡早拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)；拔管后立即予口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰,霧化吸入3次/d，每次20 min，痰不易咳出時(shí)，增加霧化吸入次數(shù),每日4～6次；加強(qiáng)翻身、叩背。重視術(shù)后上呼吸道清洗消毒及肺功能的鍛煉[7]。本組1例術(shù)前急性肝衰竭合并肺部感染，術(shù)后肝功能恢復(fù)慢，在拔除氣管插管前護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做纖維支氣管鏡檢查，取痰培養(yǎng)，清除氣道分泌物，支氣管肺段灌洗，第3日停用呼吸機(jī)，肺部感染得到有效控制。本組1例患者術(shù)后10 d主訴氣促、呼吸費(fèi)力、胸悶，床邊彩超示胸腔積液，予胸腔穿刺引流。保持引流管通暢,觀察和記錄引流液顏色、性質(zhì)、量,7 d后復(fù)查胸腔積液減少，拔除胸腔引流管。

2.3.2.3 監(jiān)測(cè)移植肝功能情況：供體往往有器官功能異常、熱缺血時(shí)間長、大劑量藥物應(yīng)用史，尤其是升壓藥、脫水藥等，絕大多數(shù)供體屬于邊緣供肝，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察肝功能恢復(fù)情況，早期每天抽血查生化24項(xiàng)、血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、血?dú)夥治?，根?jù)抽血結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療、護(hù)理方案。膽汁的觀察尤其重要，膽汁顏色、量、性狀是反映移植肝功能情況的重要指標(biāo)，T管內(nèi)有膽汁說明移植肝已恢復(fù)功能，否則說明移植肝功能恢復(fù)不良或T管阻塞或肝動(dòng)脈栓塞，應(yīng)及時(shí)處理。本組1例術(shù)前因急性肝衰竭合并肝性腦病，肝功能差，術(shù)后第2日仍處于嗜睡狀態(tài)，予呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑使用保肝、利膽藥物，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和肢體功能鍛煉，3 d后患者清醒，拔除氣管插管。

2.3.2.4 監(jiān)測(cè)24 h出入量：肝移植術(shù)中輸液多，術(shù)后要嚴(yán)格控制輸液量、速度，按體質(zhì)量精確計(jì)算液體的入量，優(yōu)化液體治療，防止?jié)B漏。本組1例患兒術(shù)后控制輸液速度50 mL/h。

2.3.3 免疫抑制劑使用：為避免排斥反應(yīng)，應(yīng)用免疫抑制劑，他克莫司或雷帕霉素＋激素。使用免疫抑制藥物，服藥要定時(shí)、定量；服藥前2 h、服藥后1 h禁食，以免食物影響藥物吸收。每周檢測(cè)血藥濃度，據(jù)此調(diào)整用藥劑量，既達(dá)到免疫抑制效果，又減少感染風(fēng)險(xiǎn)。本組1例患者使用雷帕霉素、甲潑尼龍后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為頻發(fā)腰痛、按摩后緩解、行動(dòng)受限，放射檢查提示：T12、L1－L4椎體部分壓縮性改變，腰椎骨質(zhì)增生。遵醫(yī)囑予停用激素甲潑尼龍、雷帕霉素改為他克莫司；使用補(bǔ)鈣藥物、針灸治療；護(hù)士加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過多，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫，在護(hù)士的精心護(hù)理下癥狀緩解。本組1例患者術(shù)后使用抗排斥藥引起糖尿病，本組1例患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)27.32×109/L，為預(yù)防感染，暫不給予他克莫司抑制排斥反應(yīng)；加強(qiáng)觀察患者急性排斥反應(yīng)，如出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸加深、肝功能異常等臨床表現(xiàn)高度懷疑急性排斥反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后第3日復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.08×109/L開始用他克莫司抗排斥反應(yīng)。

2.3.4 個(gè)體化心理干預(yù)：肝移植患者術(shù)前多處于疾病的終末期，而常規(guī)手術(shù)治療無效，只能等待肝移植，加之移植器官的匱乏，多數(shù)患者存在長期焦慮、抑郁等心理問題；移植術(shù)后由于免疫抑制藥物影響，會(huì)引起患者精神方面的改變；加上疼痛、陌生的醫(yī)療環(huán)境及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)等因素，患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重的焦慮、恐懼和不安。術(shù)后第2天開始每天安排1名家屬探視15 min，因家人的支持對(duì)患者的心理及康復(fù)有很大的作用。本移植中心成立肝友會(huì)，每年定期召開聯(lián)誼會(huì)，每例行肝移植的患者，術(shù)后會(huì)長親自探望患者?；蓟贾g的真情交流、相互鼓勵(lì)，對(duì)于減輕患者的心理壓力、促進(jìn)患者早日康復(fù)起到非常重要作用[8]。本組1例患者術(shù)后視物出現(xiàn)幻覺，雙上肢震顫，伴有精神錯(cuò)亂。頭顱CT平掃未見明顯異常。查FK506濃度為18.9 Fng/mL，考慮為濃度高所致藥物性精神異常，治療上調(diào)整抗排斥藥物劑量。同時(shí)護(hù)理人員積極給予心理支持，平時(shí)給患者放輕音樂，轉(zhuǎn)移注意力；在患者精神癥狀減輕時(shí)，多與其交流，了解其心理變化，多給予鼓勵(lì)支持，幫助他們減輕或消除內(nèi)心痛苦；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，安排親友陪伴、探視；保證患者安全，妥善保管易使患者受傷的物品，如暖瓶、水果刀等，護(hù)士密切觀察患者的言語表情，動(dòng)作行為，善于發(fā)現(xiàn)意外事件的先兆，防止意外發(fā)生。在護(hù)士的精心照顧下精神癥狀逐步緩解。本組1例患兒住院后因環(huán)境的改變，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生恐懼、精神緊張等心理問題，考慮患兒年幼，依賴父母，為避免患兒產(chǎn)生“分離性焦慮”以及由此帶來的一系列可能造成患兒成長的負(fù)面影響，對(duì)家長進(jìn)行培訓(xùn)后，特許患兒母親24 h陪伴。患兒在其母親陪伴下，在精神及心理上獲得極大的安全感，非常配合術(shù)后的各項(xiàng)治療、護(hù)理，未出現(xiàn)精神心理異常癥狀。

2.3.5 營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)及護(hù)理：采用分階段營養(yǎng)支持方法。根據(jù)醫(yī)囑按照禁食－腸外營養(yǎng)－部分腸內(nèi)營養(yǎng)－全腸內(nèi)營養(yǎng)的順序進(jìn)行。術(shù)后早期（12～24 h）施行腸內(nèi)營養(yǎng),百普力通過胃空腸造瘺管經(jīng)微量泵注入,速度開始時(shí)5 mL/h，逐漸過渡到30 mL/h，腸內(nèi)營養(yǎng)溫度控制在36～41℃[9]。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)可滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的需求，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)，加快膽汁的生成和分泌，減輕膽道的壓力；維持了腸道的完整性，保護(hù)了腸道黏膜，進(jìn)而維持腸道的機(jī)械、化學(xué)、生物、免疫屏障功能，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，從而預(yù)防腸道菌群易位、減少腸源性感染的機(jī)會(huì)[10]。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食可使膽汁分泌增多，有利于移植肝功能的恢復(fù)[11]。另外，定期監(jiān)測(cè)血糖4次/d，給予適量的胰島素，維持稍高的血糖，促進(jìn)肝糖原合成，防止患者出現(xiàn)低血糖所致的昏迷。本組1例肝糖原累積癥患者，術(shù)前反復(fù)發(fā)作低血糖導(dǎo)致生長遲緩，術(shù)后第1天血糖即恢復(fù)正常，3個(gè)月后出現(xiàn)明顯生長追趕現(xiàn)象。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行用藥指導(dǎo)，使每位患者在出院前能熟知自己所用藥物的劑量、用法、服用時(shí)間、常見不良反應(yīng)及服藥的重要性。每個(gè)患者出院時(shí)，均有1份《肝移植患者出院服藥情況登記表》，教會(huì)患者記錄藥物、單次劑量、服用時(shí)間、注意事項(xiàng)；告戒患者不能擅自停藥或更改劑量、不能隨意服用其他藥物，發(fā)現(xiàn)不適癥狀及時(shí)到院就診。

2.4.2 預(yù)防感染：注意保暖，預(yù)防感冒，保持室內(nèi)空氣流通，注意個(gè)人、環(huán)境衛(wèi)生。不宜到人密集的地方，避免與傳染性疾病的患者接觸，尤其是有上呼吸道感染的家人要及時(shí)隔離，避免傳染。移植后患者機(jī)體免疫功能處于抑制狀態(tài)，嚴(yán)禁接種任何活疫苗。出院時(shí)向每位患者發(fā)放肝移植術(shù)后護(hù)理小冊(cè)子，方便患者及家屬對(duì)身體狀況的監(jiān)測(cè)；給患者留下病房和經(jīng)管醫(yī)生的聯(lián)系方式，隨時(shí)為患者及其家屬提供相關(guān)咨詢和服務(wù)。帶管出院者，指導(dǎo)妥善固定管道，并教會(huì)患者及家屬做好管道周圍皮膚護(hù)理、引流袋更換每周1次。

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