Epsilon波的臨床意義及相關(guān)疾病

譚琛

Epsilon波的臨床意義及相關(guān)疾病

譚琛

Epsilon波最早于1977年報道，在致心律失常性右室心臟病進展期或晚期患者的體表心電圖上發(fā)現(xiàn)，該波位于QRS波群終末，波幅較低，持續(xù)數(shù)十毫秒，目前認(rèn)為epsilon波是右室心肌細(xì)胞部分延遲除極而形成，也稱為右室晚電位。參與右室延遲除極的心肌數(shù)量越多，該波越寬大；除極時間越延遲，可使波群時間越寬，有時形成類似2個QRS波群。

Epsilon波的檢出率：一般心電圖檢出率約23%，如采用Fontaine雙極胸導(dǎo)聯(lián)即將右上肢導(dǎo)聯(lián)電極放在胸骨柄處作為陰極，左上肢導(dǎo)聯(lián)電極放在劍突處作為陽極，另將左下肢導(dǎo)聯(lián)電極放在原胸導(dǎo)V4水平，檢出率可明顯提高到75%。通常該波出現(xiàn)在QRS波群末尾或ST段起始處，呈低振幅、持續(xù)幾十毫秒的不規(guī)則小波，多數(shù)表現(xiàn)為向上小棘樣，被稱為小棘波，偶呈凹缺狀巨大波，由于Epsilon波在致心律失常性右室心肌病的患者心電圖中發(fā)現(xiàn)，因此曾經(jīng)一度認(rèn)為Epsilon波是致心律失常性右室心臟病標(biāo)志性的波，由于近年心臟疾患認(rèn)識的不斷深入及實驗室檢查手段不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)能夠引起右室心肌延遲除極的疾病均可在心電圖形成Epsilon波。根據(jù)文獻可能出現(xiàn)Epsilon的疾病有以下幾種：

1 致心律失常性右室心肌病

致心律失常性右室心臟病是一種常染色體遺傳性心肌病，可出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)、心肌細(xì)胞電學(xué)及組織學(xué)異常，男性：女性約為2.7∶1。人群患病率約為1/1000～1250，50%～80%有家族史[1,2]。其特征性病理改變是心肌逐漸被纖維脂肪組織替代，致使右室局限性或彌漫性擴大，搏動減弱，室壁很薄時也稱為“羊皮紙樣心”。病變的好發(fā)區(qū)域為右室的發(fā)育不良三角，即右室三尖瓣環(huán)、游離壁及流出道，室間隔很少累及。病變發(fā)展到晚期，75%左右的患者同時合并左室受累，最終導(dǎo)致右室或雙室衰竭。臨床主要表現(xiàn)為室性心動過速，心力衰竭和猝死[3,4]。患者可于青少年發(fā)病，因起源于右室的室性心律失常而就診；猝死可以是首發(fā)癥狀。病情可以數(shù)十年保持穩(wěn)定但總體上是在逐漸進展。近年來隨著尸檢或移植時取出的心臟活檢率增加，發(fā)現(xiàn)部分患者左室尤其是心外膜下層有顯著的纖維脂肪組織替代的組織學(xué)改變，這些患者右室僅是輕微的受累甚至沒有病理異常[5]。由于致心律失常性右室心肌病患者部分右心室心肌被纖維脂肪組織代替，使得心肌除極延遲，在心電圖表現(xiàn)為Epsilon波。在2010年致心律失常性右室心肌病指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)中Epsilon波作為心電圖的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，但Epsilon波并非致心律失常性右室心肌病特有。

2 心臟結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的以非干酪性壞死肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個器官均可受累。

心臟結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病患者突然死亡的重要原因，結(jié)節(jié)病的心臟表現(xiàn)并無特異性，多種多樣，與肉芽腫和瘢痕侵犯的范圍和程度有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)是充血性心力衰竭、心律失常、心包疾病、瓣膜病變和心肌病等。目前國內(nèi)有兩項較大系列的研究顯示結(jié)節(jié)病可侵及心臟[6,7]。由于心臟結(jié)節(jié)病變可以侵及右心室，可以致使部分心肌除極延遲。已有病例報道[8]顯示臨床表現(xiàn)室性心動過速，右室擴大，右室射血分值下降，心肌延遲灌注核磁可見右室多部位片狀延遲顯像。據(jù)此滿足致心律失常性右室心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而該患者的FDG-PET檢查顯示心臟核磁延遲顯像部位為心肌炎性改變而非纖維化。心肌活檢提示非干酪樣肉芽腫，確診為心臟結(jié)節(jié)病。無獨有偶，同年，Dechering等[9]發(fā)表了關(guān)于心臟結(jié)節(jié)病與致心律失常性右室心肌病相似性的臨床研究，發(fā)現(xiàn)在連續(xù)入選8名心肌活檢可見非干酪樣肉芽腫改變診斷為心臟結(jié)節(jié)病的患者中5名符合致心律失常性右室心肌病的診斷，其中3名患者體表心電圖可見Epsilon波。提示這些患者在這些病例中病變波及右心室，引起右室除極延遲。心臟結(jié)節(jié)病的患者也可以出現(xiàn)左束支阻滯樣圖形的室性心動過速，可誘發(fā)的室速形態(tài)較致心律失常性右室心肌病更多。同時提示目前AVRC的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能除外心臟結(jié)節(jié)病，而出現(xiàn)癥狀晚、無家族史、PR段延長、合并高度房室阻滯、左心室功能低下、間隔延遲顯像增強及縱隔淋巴結(jié)腫大提示心臟結(jié)節(jié)病的可能性更大[10]。

3 先天性心臟病

先天性心臟病或行先天性心臟病矯正術(shù)后可累及心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)。由于法樂氏四聯(lián)癥（簡稱法四）患者接受矯正手術(shù)時對于右心室進行較多的操作，可使右室浦肯耶纖維系統(tǒng)出現(xiàn)不同水平的損傷，包括近端右束支水平、中段調(diào)節(jié)術(shù)水平、或遠(yuǎn)端外周水平，可使QRS波變寬，同時不同步收縮進一步加重右室重構(gòu)，心室肌細(xì)胞受損，傳導(dǎo)非均質(zhì)性更加明顯，QRS波進一步增寬[11]。已有報道顯示在法四矯正術(shù)后患者V1～V3可見Epsilon波，提示右室部分心肌細(xì)胞除極延遲。另有個案報道[12]顯示法氏四聯(lián)癥術(shù)后患者出現(xiàn)左束支形態(tài)室速，右室擴大，竇性心律心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)可見Epsilon波，T波倒置。符合2010年AVRC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者接受心臟移植后對其原心臟進行活檢，顯示右室部分心肌明顯纖維化，提示Epsilon波由于延遲除極形成，驗證了以上理論的正確性。

4 右室心肌梗死

有為數(shù)不多的個案報道右室心肌梗死的患者心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V3，V3R-V6R）可見Epsilon波，其意義仍為部分右室心肌延遲除極，或稱晚電位。其中有急性右室心肌梗死1例，陳舊性心肌梗死伴室性心動過速1例。部分Epsilon波由于波幅低而漏診，因此急性心肌梗死出現(xiàn)Epsilon波的幾率并不明確。 同時由于右胸導(dǎo)聯(lián)較胸壁近，而使晚電位可在胸前導(dǎo)聯(lián)記錄到。而左心室梗死后，即便出現(xiàn)晚電位，由于波幅小而不能在較胸壁遠(yuǎn)的胸前導(dǎo)聯(lián)記錄到。因此右室心?；颊咝碾妶D上Epsilon的消漲可以與疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)，即可以作為判斷病情變化的參考指標(biāo)之一。

綜上所述，Epsilon波是右室部分心肌延遲除極的心電圖表現(xiàn)，不能作為一種疾病獨有的特征，應(yīng)結(jié)合患者的其他疾病特點綜合評價，作出正確的診斷。

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（本文編輯：劉建國）

心電學(xué)蘇州高峰論壇會議通知

由中國心電學(xué)會、中國心律學(xué)會主辦，北京大學(xué)人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院協(xié)辦的“心電學(xué)會蘇州高峰論壇”定于2016年4月15～17日蘇州舉辦。論壇將以心電學(xué)新進展，心律失常診斷與治療進展的臨床熱點問題進行研討。會議期間進行心律失常相關(guān)基礎(chǔ)培訓(xùn)及心電學(xué)大比武。歡迎各級醫(yī)院的心內(nèi)科，急診科，兒科，麻醉科，心電科（心電圖室）的醫(yī)生踴躍參加。

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