五位一體專病專管護(hù)理在產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉依從性和康復(fù)效果中的應(yīng)用效果*

曾 蕓，鄒 琳，高麗華

江西省廣昌縣人民醫(yī)院，江西 廣昌 344900

盆底功能障礙性疾病是因盆腔支持結(jié)構(gòu)退化、缺陷及損傷等原因所致的功能性障礙病變，通常以尿失禁、盆腔器官膨出、子宮脫垂及性功能異常為主要表現(xiàn)［1-2］。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［3-4］，妊娠和分娩是引起盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盆底肌功能障礙發(fā)生后若未得到及時(shí)有效的處理，隨著患者生理功能逐步退化，其相應(yīng)的癥狀也隨之加重，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［5］。因此，產(chǎn)后盆底肌功能的康復(fù)也成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉能有效增強(qiáng)產(chǎn)婦盆底支持組織的強(qiáng)度［6］，是目前臨床針對(duì)盆底功能障礙性疾病的重要干預(yù)方式。盆底肌功能鍛煉的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且最佳開展時(shí)間為分娩后6周內(nèi)［7］，故患者居家鍛煉顯得尤為重要。但大多數(shù)產(chǎn)婦及家屬對(duì)鍛煉知識(shí)掌握不足，重視程度不夠，居家鍛煉效果不理想。針對(duì)此現(xiàn)象，醫(yī)院提出集病房護(hù)士、盆底診療中心護(hù)士、家庭訪視醫(yī)師、產(chǎn)后保健門診醫(yī)師和盆底診療中心醫(yī)師五方專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者服務(wù)優(yōu)勢(shì)于一體的專病專管護(hù)理模式，以預(yù)防產(chǎn)后盆底肌功能障礙為目標(biāo)，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施延續(xù)護(hù)理，取得了較明顯的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年6月—2019年1月于江西省廣昌縣人民醫(yī)院分娩的86例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）為單胎初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)婦者；（2）足月陰道分娩者；（3）未合并產(chǎn)科并發(fā)癥者；（4）無急慢性傳染病者；（5）產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)及手術(shù)助產(chǎn)者；（2）合并嚴(yán)重心、肝和腎功能不全者；（3）精神障礙者或聽視力語言行動(dòng)障礙者；（4）巨大兒者；（5）妊娠合并癥或并發(fā)癥者；（6）泌尿或生殖系統(tǒng)病變者；（7）惡性腫瘤者。將所有入選對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各43例。試驗(yàn)組年齡23～43歲，平均年齡（27.18±3.65）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.12±0.59）周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（0.98±0.31）次；分娩前體重51～83 kg，平均體重（65.18±7.82）kg；文化程度：小學(xué)4例，初中7例，高中10例，中專9例，大專8例，本科及以上5例。對(duì)照組年齡23～41歲，平均年齡（27.75±3.43）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.22±0.65）周；初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（0.95±0.27）次；分娩前體重49～80 kg，平均體重（64.93±7.64）kg；文化程度：小學(xué)3例，初中9例，高中10例，中專10例，大專7例，本科及以上4例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，兩組年齡、孕齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組施以常規(guī)產(chǎn)后延續(xù)管理，具體為：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)通過出院前預(yù)留的電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為產(chǎn)婦出院后的第1、2、4周各1次，后第2、3、4、5、6個(gè)月各1次，訪視項(xiàng)目包括產(chǎn)婦身體情況、產(chǎn)后身體變化、康復(fù)訓(xùn)練開展的情況和效果等，鼓勵(lì)產(chǎn)婦和家屬積極提出母嬰和盆底肌功能鍛煉相關(guān)的問題，并提醒產(chǎn)婦按時(shí)復(fù)診。試驗(yàn)組接受五位一體專病專管延續(xù)護(hù)理，具體為：（1）構(gòu)建專病專管延續(xù)護(hù)理小組。由責(zé)任護(hù)士、盆底診療中心護(hù)士、家庭訪視醫(yī)師、產(chǎn)后保健門診醫(yī)師、盆底診療中心醫(yī)師合作構(gòu)建五位一體專病專管延續(xù)護(hù)理小組，主要工作目標(biāo)為預(yù)防產(chǎn)后盆底肌功能障礙。（2）小組的工作方式 共分為3個(gè)階段，①第一階段（出院日至出院后第7 d）責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)在產(chǎn)婦出院前教會(huì)盆底肌功能鍛煉的正確方式，產(chǎn)婦取仰臥位，雙腿微微分離并屈曲，保持深慢呼吸，并進(jìn)行肛門收縮運(yùn)動(dòng)，后收縮陰道，單次收縮時(shí)間為5 s左右，整個(gè)收縮運(yùn)動(dòng)持續(xù)30 min，3次/d。出院日責(zé)任護(hù)士例行檢查，確認(rèn)產(chǎn)婦已經(jīng)充分的掌握盆底肌功能鍛煉的正確方式。盆底診療中心護(hù)士負(fù)責(zé)產(chǎn)婦出院后進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為產(chǎn)婦出院后的第3日、第7日各1次，了解產(chǎn)婦的心理狀況、盆底肌功能鍛煉情況，并耐心解答其和家屬提出的疑惑問題，做好隨訪記錄，進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)和交流，并與產(chǎn)婦及其家屬約定最近一次家庭訪視醫(yī)師上門隨訪的時(shí)間，同時(shí)核對(duì)住址，提醒產(chǎn)婦在家中等候。②第二階段（出院后第8 d至第42 d）由家庭訪視醫(yī)師安排三次入戶訪視，時(shí)間為產(chǎn)婦出院后的第2、4、6周各1次，訪視內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌功能鍛煉、糾正其錯(cuò)誤姿勢(shì)或方法、為其制定合理的飲食和康復(fù)計(jì)劃等，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、環(huán)境指導(dǎo)、系統(tǒng)講解以及現(xiàn)場(chǎng)觀察，每次家訪時(shí)對(duì)上次給出建議的落實(shí)情況進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)，同時(shí)注意發(fā)現(xiàn)與解決新的康復(fù)問題。③第三階段（產(chǎn)后第42 d至第180 d）由產(chǎn)后保健門診醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦盆底肌肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)檢查子宮情況，確診盆底肌功能障礙后，盆底診療中心醫(yī)師根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況制定陰道啞鈴訓(xùn)練、電刺激等個(gè)性化的康復(fù)措施，盆底診療中心護(hù)理人員對(duì)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底肌功能鍛煉依從性：判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［8］擬定，于產(chǎn)后42 d，產(chǎn)婦首次回院復(fù)診時(shí)，產(chǎn)后保健門診醫(yī)生或護(hù)士向產(chǎn)婦和家屬進(jìn)行調(diào)查，完全依從：產(chǎn)婦每日主動(dòng)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，達(dá)到醫(yī)囑要求鍛煉的時(shí)間；部分依從：產(chǎn)婦能主動(dòng)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，但每日鍛煉時(shí)間＜1 h或產(chǎn)婦能在他人監(jiān)督下被動(dòng)進(jìn)行鍛煉，且鍛煉時(shí)間≥1 h；不依從：產(chǎn)婦未進(jìn)行盆底肌功能鍛煉或每日鍛煉時(shí)間＜1 h。鍛煉依從性=（完全依從＋部分依從）/例數(shù)×100%。

1.3.2 尿失禁發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，受檢者主訴在咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)等情況下，尿液不受控制的排除體外，排除尿路感染等情況，至少每周發(fā)作2次。

1.3.3 盆底肌張力恢復(fù)情況：采用國(guó)際通用會(huì)陰肌力測(cè)試法對(duì)患者盆底肌張力進(jìn)行測(cè)定［10］，共分為0～Ⅴ級(jí)，0級(jí)：無收縮；Ⅰ級(jí)：1 s內(nèi)收縮1次，伴有輕微顫動(dòng)；Ⅱ級(jí)：2 s內(nèi)有2次不完全收縮；Ⅲ級(jí)：3 s內(nèi)有3次不完全收縮，但無抵抗；Ⅳ級(jí)：4 s內(nèi)有4次完全收縮，伴有輕微抵抗；Ⅴ級(jí)：5 s內(nèi)有5次完全收縮，出現(xiàn)持續(xù)對(duì)抗。于產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：盆底肌張力Ⅴ級(jí)；良：盆底肌張力Ⅲ～Ⅳ級(jí)；差：盆底肌張力0～Ⅱ級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉依從性及尿失禁發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比較，試驗(yàn)組鍛煉依從性明顯更高，而尿失禁發(fā)生率則明顯較低，見表1。

表1 兩組鍛煉依從性及尿失禁發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組盆底肌張力恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組相比較，試驗(yàn)組盆底肌張力恢復(fù)優(yōu)良率明顯更高，見表2。

表2 兩組盆底肌張力恢復(fù)情況比較 例（%）

3 討論

陰道分娩產(chǎn)婦在分娩過程中因筋膜和盆底肌的過度擴(kuò)張，陰道彈性下降，部分肌纖維斷裂，從而誘發(fā)盆底功能障礙性疾?。?1］。多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)［12-13］，產(chǎn)后堅(jiān)持康復(fù)鍛煉可有效促進(jìn)盆底張力的恢復(fù)，從而改善盆底肌功能。盆底肌功能鍛煉是產(chǎn)婦主動(dòng)通過鍛煉恥骨和尾骨肌肉，使盆底復(fù)健的一種方法，具有簡(jiǎn)單易行和無明顯痛苦的優(yōu)點(diǎn)［14］，是產(chǎn)后盆底肌功能恢復(fù)的重要干預(yù)手段。但盆底肌功能鍛煉需要較長(zhǎng)一段時(shí)間的堅(jiān)持才能獲得明顯效果，而部分產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期受傳統(tǒng)觀念的影響，往往會(huì)有意識(shí)的避開鍛煉行為，錯(cuò)過最佳的鍛煉時(shí)間，也有部分產(chǎn)婦忙于照顧新生兒而無暇顧及自身康復(fù)護(hù)理，加上相關(guān)知識(shí)缺乏致產(chǎn)婦未能掌握正確規(guī)范的訓(xùn)練方式。盆底肌功能鍛煉依從性差和鍛煉效果不理想，成為產(chǎn)婦康復(fù)過程中的常見現(xiàn)象［15］。臨床針對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的特點(diǎn)也提出了產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理模式，通常為責(zé)任護(hù)士或?qū)ｉT負(fù)責(zé)后期隨訪的護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，雖能及時(shí)幫助產(chǎn)婦或家屬解疑答惑，但也存在無法及時(shí)評(píng)估鍛煉方式的正確性和有效性及獲知盆底肌功能的缺點(diǎn)，獲得的效果并不明顯。

五位一體專病專管護(hù)理模式以產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能恢復(fù)作為專項(xiàng)病種，將病房護(hù)士、盆底診療中心護(hù)士、家庭訪視醫(yī)師、產(chǎn)后保健門診醫(yī)師和盆底診療中心醫(yī)師五方專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者集于一體，為產(chǎn)婦提供連續(xù)性、無縫隙的專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，有效避免了單一的專科體制難以對(duì)患者或疾病形成整體診療的弊端，又有助于不同崗位醫(yī)護(hù)之間的流暢溝通、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)及信息共享，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和早期診療。本研究中，對(duì)照組施以常規(guī)產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理，試驗(yàn)組接受五位一體專病專管護(hù)理，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉依從性明顯高于對(duì)照組。產(chǎn)婦及家屬接受五位一體專病專管護(hù)理后，可從多角度認(rèn)識(shí)到盆底肌功能鍛煉在產(chǎn)后康復(fù)中的重要價(jià)值，形成主動(dòng)鍛煉的意識(shí)，而醫(yī)護(hù)人員又通過電話、上門等方式可有效糾正產(chǎn)婦在鍛煉頻率、鍛煉時(shí)間等方面存在的偏差，規(guī)避了產(chǎn)婦因認(rèn)知缺陷所致的鍛煉依從性差的問題，故鍛煉依從性得以明顯增強(qiáng)。同時(shí)試驗(yàn)組尿失禁發(fā)生率明顯降低，盆底肌張力恢復(fù)優(yōu)良率明顯提高。五位一體專病專管護(hù)理理順了產(chǎn)婦盆底肌功能障礙的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療路徑，確保對(duì)產(chǎn)婦盆底肌功能障礙問題的早期發(fā)現(xiàn)與治療，進(jìn)一步保證了產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能障礙問題的防治效果。

綜上所述，五位一體專病專管護(hù)理能有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉依從性，并提升康復(fù)效果，值得推廣應(yīng)用。