家庭陪護培訓對脛骨平臺骨折患者術后康復鍛煉依從性及關節(jié)功能的影響

杜振華

（棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277300）

脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結(jié)構(gòu)， 在暴力作用下該解剖結(jié)構(gòu)會發(fā)生關節(jié)內(nèi)骨折， 導致受損關節(jié)面出現(xiàn)塌陷、劈裂甚至粉碎，影響關節(jié)負重和正常功能[1]。 手術是治療脛骨平臺骨折的主要方法，雖然手術可解決患者的關鍵問題， 但術后的康復訓練對患者膝關節(jié)功能的恢復有同等重要的作用[2，3]。 患者出院的康復時間較為漫長，由于關節(jié)功能受限、生活能力下降以及對術后外形、功能恢復的擔心，在康復過程中需要他人的幫助， 家庭陪護對患者的康復積極性及康復效果有重要的作用。 因此，對家庭陪護進行培訓，是脛骨平臺骨折患者的院外康復的重要保障。選取我科室2018 年9 月至2019 年3 月收治的120例脛骨平臺骨折的患者為研究對象， 探討家庭陪護培訓的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年9 月至12 月60 例脛骨平臺骨折手術患者為對照組，2019 年1 月至3 月60 例脛骨平臺骨折手術患者為觀察組。 納入標準： ①均經(jīng)CT、X 線、MRI 等影像學診斷確診； ②有明確的外傷史；③切開復位內(nèi)固定術治療者，首次單側(cè)手術；④無心、肝、腎等重要器官嚴重疾??；⑤至少1 名陪護能夠全天候進行護理，且定時來院隨訪；⑥語言溝通能力正常、 精神狀態(tài)正常； ⑦能夠配合康復功能鍛煉；⑧臨床資料完整。 排除標準：①其他原因?qū)е碌南轮δ苷系K；②合并骨腫瘤、中度骨質(zhì)疏松者或病理骨折；③合并其他部位骨折；④膝關節(jié)存在近期感染、膝關節(jié)反張畸形致嚴重功能障礙；⑤預計生存時間＜1 年者；⑥出院前出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。家庭陪護的納入標準： ①自愿參與調(diào)查； ②與患者長期居住在一起；③小學以上文化程度；與患者關系親密；④陪護時間＞3 個月。 排除標準：①合并有嚴重疾病；②肢體活動障礙；③認知功能、溝通能力障礙；④精神、心理疾病者。

1.2 方法 兩組患者均采用切開復位內(nèi)固定術治療，由同一組醫(yī)護人員治療，對照組采用常規(guī)護理。 觀察組在對照組的基礎上采用家庭陪護培訓護理。

1.2.1 常規(guī)護理 術前根據(jù)醫(yī)囑給予抬高患肢、 局部冰敷、加壓包扎等處理，常規(guī)進行健康教育，介紹手術流程、注意事項、配合事項，遵醫(yī)囑用藥等。 術后進行肢體護理、疼痛護理、創(chuàng)口護理等，由責任護士講解術后康復鍛煉的內(nèi)容， 循序漸進的指導患者進行功能鍛煉，主要包括關節(jié)活動度訓練、腘繩肌和股四頭肌訓練[4]。 出院時給予出院指導，告知患者出院后2、4、8、12 周來院隨訪。

1.2.2 家庭陪護培訓護理

1.2.2.1 成立家庭陪護培訓小組，由護士長擔任組長，5 名護士擔任組員，其中2 名為護師、3 名為護士，要求護理經(jīng)驗豐富、責任心強、溝通能力好、專業(yè)技能過硬。 每名組員負責12～15 名患者及其家庭陪護，實行責任負責制， 小組成員幫助患者建立健康隨訪檔案（包括一般資料和隨訪資料），負責患者入院到出院及院外的長期健康指導和護理，與患者家屬協(xié)作，進行信息共享。

1.2.2.2 對家庭陪護成員進行培訓， 責任護士向其發(fā)放《脛骨平臺骨折術后家庭康復陪護員手冊》和《居家康復進度表》，以上兩項健康教育資料的制定以循證醫(yī)學理念為指導，由本科室研討，通過查閱文獻，頭腦風暴，結(jié)合專家意見最終制定，并在使用過程中結(jié)合患者及其家屬意見不斷修改、訂正。 其中《脛骨平臺骨折術后家庭康復陪護員手冊》 由康復須知和術后各階段的康復鍛煉表（術后時間、訓練內(nèi)容、訓練目的、訓練要求、階段重點以及注意事項）、鍛煉示范圖畫組成，圖文結(jié)合，通俗易懂。 《居家康復進度表》包括出院后各階段的康復鍛煉完成情況。 由培訓小組對陪護員進行康復知識培訓， 首先講解院外康復鍛煉的重要性， 讓家庭陪護成員從思想上重視起來。 培訓內(nèi)容包括理論知識、康復鍛煉的方法、居家安全、技能護理4 個部分。 根據(jù)收治患者的情況采用集中培訓或一對一培訓的方式， 針對患者康復的不同階段， 對陪護人員進行康復技能講解與培訓以及實際操作訓練。 于患者住院期間對陪護員進行培訓，術后每隔1 d 進行1 次培訓，每次20～30 min/d，培訓時間5～6 次， 對于掌握上有難度的患者家庭陪護員每天進行1 次培訓。 出院前對陪護員進行陪護知識及技能測試，理論知識采用口試或筆試，護理技能以操作考核為主，考核成績＞60 分為合格。 該組家庭陪護人員的成績均為合格。 出院前組建微信群，邀請患者及家庭陪護加入，于每周四晚21:00~21:30 進行互動，培訓小組發(fā)放術后康復鍛煉內(nèi)容，詢問患者康復鍛煉的完成情況、遇到的問題，患者及其家屬可通過微信群咨詢，也可以實現(xiàn)患者與患者之間的交流。

1.2.2.3 告知患者出院后2、4、8、12 周來院隨訪， 要求家庭陪護陪同。對于未來院復診的患者采用定期家庭訪視或電話回訪。內(nèi)容包括：對康復依從性、關節(jié)功能恢復的評估、康復訓練及技能的強化、并發(fā)癥的預防以及生活方式指導等，根據(jù)患者的機體情況調(diào)整康復計劃，再次強調(diào)遵醫(yī)囑鍛煉的重要性和家屬在患者康復中的重要作用。 練習的過程中由患者、家屬共同參與，家屬輔助、監(jiān)督，保證每個康復鍛煉項目完成的及時性和正確性[5]。 練習完成后在《居家康復進度表》中寫明鍛煉時間、完成情況，由患者/陪護及責任護士共同簽名。 同時實施微信平臺為核心的家庭監(jiān)護，監(jiān)護實現(xiàn)途徑如下： 患者及家屬有問題時可聯(lián)系護理人員， 每周四定時發(fā)放脛骨平臺術后康復相關圖片、視頻及網(wǎng)絡鏈接，家屬可發(fā)放患者康復相關視頻，家庭培訓小組成員給予康復指導，解答家屬疑惑。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復積極性 采用康復鍛煉的態(tài)度和康復效能來評價[6]，康復鍛煉的態(tài)度較好：能夠積極配合醫(yī)護人員，完成治療及康復護理措施，未出現(xiàn)抵觸、反抗的情況；一般：基本配合，出現(xiàn)1～2 次抵觸、反抗情況；較差：出現(xiàn)3 次抵觸、反抗情況。 康復效能：采用一般自我效能感量表（GSES）評價[7]，共10 個問題，每個問題根據(jù)程度計分1～4 分，1 分為完全不正確，2分為有點正確，3 分為多數(shù)正確，4 分為完全正確，總分10～40 分，根據(jù)得分情況可分為較低（＜11 分）、偏低（11～20 分）、偏高（21～30）、較高（＞30 分）。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.908。

1.3.2 膝關節(jié)功能 采用膝關節(jié)功能評分標準（KSS）評價膝關節(jié)功能，包括疼痛、活動度和穩(wěn)定性三個方面，其中疼痛評分50 分，由患者根據(jù)自身感受于運動時進行評估，分為無痛（50 分）、輕度或偶爾疼痛（45～30 分）、中度疼痛（20～10 分）和重度疼痛（0 分）；活動度評分25 分，由屈曲到伸膝，每5°得1 分；穩(wěn)定性評分25 分，包括前后方位移（＜5 mm 10 分，5～10 mm 5 分，＞10 mm 0 分），內(nèi)外側(cè)位移（＜5 mm 15 分，6～9 mm 10 分，10～14 mm 5 分，＞15 mm 0 分）。 總分為100 分。 其中優(yōu)、良、中、差的標準分別為90～100、80～90、70～80、＜70 分。

1.3.3 焦慮水平 采用醫(yī)院焦慮自評量表 （SAS）[8]于患者治療前、 出院前進行評價，SAS 量表由Zung 于1971 年編制，包含20 個條目，每個條目4 級評分（1～4 分），總分為條目等級評分×總條目，總分為20～80分，SAS 評分≥50 分為有焦慮。 中國常模結(jié)果顯示，輕度焦慮的評分范圍50～59，中度焦慮為60～69，重度焦慮為70 分及其及以上。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.791。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，兩組間的比較t檢驗， 率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、骨折類型、受傷部位等一般資料方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。 兩組患者的陪護人員的一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組陪護人員一般資料比較

2.2 兩組患者的康復積極性比較 觀察組整個康復鍛煉過程中的康復態(tài)度、康復效能感好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者的康復積極性比較

2.3 兩組患者膝關節(jié)功能恢復及焦慮情緒比較 兩組患者出院時的HSS 評分、SAS 評分均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者出院3 個月后的兩項評分均較出院時顯著改善， 觀察組的HSS 評分高于對照組，SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者膝關節(jié)功能恢復及焦慮情緒比較（分，±s）

表4 兩組患者膝關節(jié)功能恢復及焦慮情緒比較（分，±s）

項目 例數(shù) 出院時 出院3 個月 出院時 出院3 個月觀察組 60 64.26±5.85 80.51±5.08 16.270 ＜0.001 40.25±10.21 28.21±10.36 6.410 ＜0.001對照組 60 63.59±6.37 73.42±4.54 9.730 ＜0.001 41.82±10.54 34.72±11.13 3.590 ＜0.001 t 0.600 8.061 0.829 3.316 P 0.550 ＜0.001 0.409 0.001 HSS 評分 t P SAS 評分 t P

3 討論

3.1 家庭陪護培訓式護理改善脛骨平臺骨折患者術后的康復態(tài)度和康復效能 本研究結(jié)果顯示， 與常規(guī)護理相比，觀察組患者出院后的康復態(tài)度、康復效能感均提高（P＜0.05）。 膝關節(jié)手術治療能夠預防畸形，為膝關節(jié)功能的恢復創(chuàng)造良好的條件[9，10]。但手術治療僅是功能恢復的基礎， 患者術后膝關節(jié)關節(jié)功能的恢復情況不僅是功能重建的關鍵， 而且是評判手術效果的重要指標[11]。 有研究顯示[12]，雖然大部分脛骨平臺骨折的患者手術非常成功， 但由于出院后的康復鍛煉依從性不高或方法不當， 導致膝關節(jié)功能的恢復并不理想。 部分患者可出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、關節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。 當前研究普遍認為， 積極的康復功能鍛煉是手術效果的重要保證[13]，其可減少脛骨平臺關節(jié)粘連，改善關節(jié)內(nèi)營養(yǎng)，避免肌肉萎縮以及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。 家庭陪護對患者的病情管理能力和護理能力在一定程度上影響了疾病的預后[14]。家庭陪護培訓是指通過對患者的家庭陪護者進行教育指導和技能培訓， 增強其對患者的照護能力，發(fā)揮協(xié)同護理作用的一種護理模式。 家庭陪護培訓強調(diào)家庭陪護在患者健康維護中的參與性，鼓勵家屬積極參與到患者的疾病護理中，發(fā)揮監(jiān)督、協(xié)同作用[12]。與護理人員相比，由家庭陪護員提供指導和監(jiān)督，患者更容易接受，有利于提高患者康復的積極性。 在康復過程中家庭陪護員不斷的鼓勵以及體現(xiàn)出對患者的責任心， 有利于提高患者的自我效能感，減少不良情緒。

3.2 家庭陪護培訓式護理促進了脛骨平臺骨折患者關節(jié)功能的康復， 減輕了患者的焦慮 本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，觀察組患者出院3 個月后的膝關節(jié)功能恢復好，而且焦慮情緒明顯減輕（P＜0.05）。這與家庭陪護培訓提高了患者的康復積極性有關，患者康復積極性的提高有助于在院外保質(zhì)保量的完成康復鍛煉，進而促進關節(jié)功能的恢復。 而關節(jié)功能的恢復，使患者盡量恢復病前的軀體功能，減輕了因疾病帶來的焦慮。 另一方面，該護理模式中家庭陪護作為患者康復過程的參與者，更能了解患者的需求，在院外的康復中提供支持、監(jiān)督，這不僅有利于減輕患者因孤獨、無力感產(chǎn)生的焦慮，提高患者鍛煉依從性，促進關節(jié)功能的康復。

綜上所述， 家庭陪護培訓能夠提高脛骨平臺患者術后康復鍛煉的依從性，促進膝關節(jié)功能的恢復，減輕患者焦慮情緒。