改良硬通道穿刺引流術(shù)治療高血壓性小腦出血的體會(huì)

龔金兵 喻堅(jiān)柏 羅 剛 李春輝 陳 濤 李利博 張 蕾

硬通道穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短等特點(diǎn)[1]，是目前搶救重癥小腦出血的重要手段之一；然而，靶點(diǎn)命中困難是關(guān)鍵技術(shù)難點(diǎn)。我們采用改良定位、定向穿刺并配合旋轉(zhuǎn)抽吸的方法治療小腦出血，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純高血壓性小腦出血；②CT 證實(shí)出血量在8～20 ml；③未合并重要器官功能衰竭；④家屬知情理解并簽字要求行穿刺術(shù)。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的小腦出血63例，采用常規(guī)穿刺術(shù)治療22 例（對(duì)照組），采用改良定位、定向并配合旋轉(zhuǎn)抽吸術(shù)治療41 例（觀察組）。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05；表1）。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)CT 影像在后枕部的體表投影放置頭皮金屬標(biāo)記物再行CT 檢查定位。對(duì)照組根據(jù)CT 定位影像最大血腫層面與標(biāo)志物間的關(guān)系確定穿刺位置及深度，采用YL-1 型穿刺針穿刺血腫，術(shù)后2 h復(fù)查CT，視情況加用尿激酶。

觀察組（圖1）根據(jù)急診入院時(shí)CT血腫在后枕部體表投影位置沿與OM線垂直放置一根5 cm左右廢棄造影導(dǎo)管為標(biāo)記物，行以O(shè)M為基線的CT掃描后，用龍膽紫沿激光光標(biāo)在后枕部標(biāo)記好穿刺平面線并與標(biāo)記導(dǎo)管交于M 點(diǎn)。CT 定位影像以血腫最大層面正中心O 點(diǎn)為命中靶點(diǎn)，分別作過O 點(diǎn)平行和垂直于枕部的射線，分別交顳部頭皮于A 和枕部頭皮于D點(diǎn)，取平分AOD 直角夾角的射線OH，與頭皮相交于H點(diǎn)該點(diǎn)即為理論最佳穿刺點(diǎn)。測(cè)量H點(diǎn)與M點(diǎn)間的距離，若H、M點(diǎn)同合，則M點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，否則在頭皮上以M點(diǎn)為參照點(diǎn)，根據(jù)CT定位影像H與M 點(diǎn)的關(guān)系沿激光光標(biāo)標(biāo)記的穿刺片面線移動(dòng)HM的距離。沿HO 線方向一次刺入血腫腔，旋轉(zhuǎn)抽吸法抽吸血腫。術(shù)后2 h 復(fù)查CT，根據(jù)殘余血腫與側(cè)孔間關(guān)系，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)側(cè)孔對(duì)準(zhǔn)血腫多的方向注入尿激酶。

1.3 靶點(diǎn)命中率 以穿刺針心位于血腫中心5 mm 范圍內(nèi)為命中，5～10 mm內(nèi)為輕度偏移，針心不在血腫內(nèi)或在血腫邊緣為脫靶。

表1 兩組病人基線資料比較

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，采用Barthel 評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPPS 18.0軟件分析；計(jì)量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組靶點(diǎn)命中率（92.68%，38/41）明顯高于對(duì)照組（72.72%，16/22；P＜0.05）。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組死亡4例（9.76%），其中死于肺部感染2例、術(shù)后再出血腦疝形成2 例；對(duì)照組死亡3 例（13.64%），其中死于術(shù)后再出血2例、肺部感染1例。兩組病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組存活病人Barthel評(píng)分[（62.83±17.16）分]明顯高于對(duì)照組[（51.22±16.05）分；P＜0.05]。

3 討論

高血壓性小腦出血好發(fā)于中老年人，占全部腦出血的5%～10%[2～4]，病死率較幕上腦出血高20%～75%[5]，目前尚無普遍認(rèn)可的手術(shù)方式。一般認(rèn)為，對(duì)出血量少、無腦疝及中線結(jié)構(gòu)偏移、一般情況良好的病人，采取保守治療；對(duì)于出血和水腫占位效應(yīng)大于10 ml、血腫直徑大于3 cm，或伴有腦干受壓的病人，有手術(shù)指征[6]。與傳統(tǒng)開顱術(shù)式相比，硬通道穿刺術(shù)具有可局麻、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、對(duì)病人全身情況影響輕微等特點(diǎn)，可大大提高病人的手術(shù)耐受性。雖然該術(shù)式開展多年，療效與安全性已被證實(shí)[7]；但非直視下穿刺對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，血腫腔靶點(diǎn)命中與否關(guān)乎手術(shù)成敗，是該術(shù)式的致命缺陷。

傳統(tǒng)硬通道手術(shù)方式根據(jù)CT影像定位，易受體位、基線等外界因素干擾，導(dǎo)致靶點(diǎn)命中率不理想。本文改良定位穿刺方法強(qiáng)調(diào)CT機(jī)法定位，可減少因體位及基線因素的干擾，從而提高穿刺定位的準(zhǔn)確性。此外，術(shù)中準(zhǔn)確的定向穿刺也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本文察組采用俯臥患側(cè)頭枕部稍朝上的體位，標(biāo)記中線及橫竇等重要解剖結(jié)構(gòu)，消毒后充分暴露全頭部，以利于術(shù)者及導(dǎo)航助手整體觀察，確保沿HO 方向進(jìn)針直達(dá)血腫靶點(diǎn)；結(jié)果表明采用改良定位，定向穿刺方法無脫靶情況發(fā)生，靶點(diǎn)命中率為92.68%，明顯高于對(duì)照組的72.72%，具有良好的靶點(diǎn)命中效果。至于術(shù)中充分暴露頭部是否增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)，本文觀察組病例并無此類事件發(fā)生。我們認(rèn)為與該術(shù)式創(chuàng)傷小、時(shí)間短不無關(guān)系。腦出血血腫形狀極少規(guī)則如球體，故穿刺針尖不可能在理想狀態(tài)下的血腫球體中心。我們觀察穿刺針發(fā)現(xiàn)，距針尖5 mm處有一側(cè)孔，并與穿刺針顱外端側(cè)管接口在同一平面，可通過旋轉(zhuǎn)穿刺針芯的方法可能有助于提高血腫清除率。

總之，本文改良定位、定向硬通道穿刺術(shù)式可提高靶點(diǎn)命中率，改善病人預(yù)后。