冠心病介入治療術(shù)后再狹窄防治的研究進展

羅高湖

摘要：冠心病是嚴重威脅人們生命安全的心血管系統(tǒng)疾病，現(xiàn)如今，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是治療冠心病的主要方式，但術(shù)后再狹窄仍是臨床醫(yī)師需面臨的重大醫(yī)學難題。近些年來，臨床針對冠心病介入治療術(shù)后再狹窄的防治措施，取得了較好的效果。

關(guān)鍵詞：冠心病;介入治療;再狹窄;防治措施

【中圖分類號】R541.4?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-281-02

有臨床統(tǒng)計顯示，我國冠心病發(fā)病率及病死率有逐年上漲趨勢，是嚴重威脅人們生命健康的疾病之一^[1]。隨著醫(yī)療水平的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈管腔成形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，并獲得了較好的臨床效果。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者術(shù)后3～6個月出現(xiàn)再狹窄發(fā)生率高達35～52%^[2]。隨著醫(yī)療器械的逐漸完善，金屬裸支架的使用，將術(shù)后再狹窄發(fā)生率明顯降低，隨后藥物洗脫支架的應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上進一步降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率，是冠心病臨床介入治療的重大里程碑。但是，各種支架的使用仍不能完全避免術(shù)后再狹窄的發(fā)生，其已成為臨床重大醫(yī)學難題^[3]。介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生，是一種較為繁雜的病理過程，主要發(fā)病機制包括血管彈性回縮、血栓形成、炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜增生等。現(xiàn)如今，國內(nèi)外對冠狀動脈介入治療的防治尚未達成共識，本文就近年來，臨床對再狹窄的防治措施進行以下綜述。

1 西醫(yī)藥物治療

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后，積極服用抗血小板藥物，對術(shù)后再狹窄的防治具有積極意義。開展介入治療的冠心病患者，特別是ST段抬高型患者，持續(xù)使用氯呲格雷可顯著降低再狹窄發(fā)生率。但也有學者指出^[4]，長時間服用抗血小板類藥物，會增加出血風險，還會引發(fā)其他疾病。針對病變狹窄程度較輕的患者，單一采取經(jīng)皮冠狀動脈管腔成形術(shù)即可獲取較好的臨床效果;針對狹窄程度較重、病灶彌漫的患者，單一使用經(jīng)皮冠狀動脈管腔成形術(shù)會造成血管彈性回縮，極易出現(xiàn)再狹窄。金屬裸支架為其提供了更暢通的冠狀動脈管腔，可在經(jīng)皮冠狀動脈管腔成形術(shù)基礎(chǔ)上降低再狹窄發(fā)生率10～28%。另外，積極控制高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等冠脈粥樣硬化高危因素對預(yù)防冠脈介入治療術(shù)后再狹窄有重要意義。

1.1 皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素是一種強力的抗炎癥藥物，具有免疫抑制作用，可有效激活巨噬細胞，加強白介素-1及白介素-6的分泌，其可刺激血管平滑肌細胞增殖，還可促進C-反應(yīng)細胞分泌。而安放支架后血漿C-反應(yīng)蛋白濃度增高提示經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)介入治療后再狹窄發(fā)生率較高。

1.2非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥具有抗炎癥作用，其可有效抑制前列腺生產(chǎn)，能抑制單核細胞的分化、增殖及粘附。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥用于預(yù)防再狹窄時需較大劑量，會增加不良反應(yīng)發(fā)生風險。

1.3抑制血管平滑肌細胞遷移的藥物

血小板激活和血小板與中性粒細胞之間的接觸是促使血管平滑肌細胞增殖遷移的重要因素。激活的血小板可從僅顆粒中分泌黏附因子、P-選擇素。P-選擇素可介導血小板與中性粒細胞之間的接觸。起到抗血小板、抗血栓形成作用。鄭祥等人^[5]對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者開展西洛他唑治療，結(jié)果顯示，西洛他唑可顯著降低，術(shù)后患者血清hs-CRP、TNF-α及心肌酶水平，安全有效地降低血小板聚集率，避免術(shù)后再狹窄發(fā)生。

1.4 進損傷血管內(nèi)膜內(nèi)皮化的藥物

通過促進損傷血管內(nèi)膜內(nèi)皮化，有助于恢復(fù)正常血管內(nèi)皮功能，抑制血小板的黏附聚集，抑制炎癥過程，從而抑制經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄。王福華等人^[6]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者血管內(nèi)皮生長因子與術(shù)后再狹窄的關(guān)系，結(jié)果顯示，術(shù)后3天患者血清血管內(nèi)皮生長因子下降的幅度及術(shù)后3天血清高敏C反應(yīng)蛋白升高的幅度，或可成為預(yù)測急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄的生化指標。

2 支架材料

金屬裸支架的應(yīng)用后，臨床仍存在術(shù)后再狹窄的發(fā)生。國外學者進行動物實驗發(fā)現(xiàn)，相較于普通球囊，紫杉醇釋放冠狀動脈球囊導管后置入支架，術(shù)后再狹窄發(fā)生率顯著降低，因此，藥物洗脫支架逐漸應(yīng)用于臨床。鄭維金等人^[7]對藥物洗脫支架與裸金屬支架在冠心病介入治療中的安全性進行Meta分析，結(jié)果顯示，藥物洗脫支架在老年冠心病患者中有效性和安全性均優(yōu)于裸金屬支架，術(shù)后再狹窄發(fā)生率低。第一代藥物洗脫支架主要包含帕霉素藥物、紫杉醇藥物，雖可抑制內(nèi)膜增生，但同時也會抑制血管內(nèi)皮愈合，會增加支架內(nèi)血栓形成的風險。第二代藥物洗脫支架安全性高于第一代，主要采取佐他莫司、依維莫司藥物，針對術(shù)后再狹窄具有明顯防治優(yōu)勢，西羅莫司可抑制血管壁損傷后的反應(yīng)性內(nèi)膜增厚，同時可抑制T淋巴細胞激活、抗體的產(chǎn)生。在細胞內(nèi)，西羅莫司可與親免蛋白相結(jié)合，產(chǎn)生免疫抑制復(fù)合體。危小良等人^[8]對藥物洗脫球囊與藥物洗脫支架進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者治療效果相當，但藥物洗脫球囊治療在遠期血管正性重塑方面一定程度上優(yōu)于藥物洗脫支架，可能作為治療冠心病介入治療再狹窄患者的更佳選擇方案。

3 中醫(yī)防治

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，中醫(yī)治療胸痹歷史悠久。與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)藥具有多靶向、多途徑、整體治療等特點?，F(xiàn)如今，中藥防治冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄獲取了一定的效果。葉小漢教授認為^[9]，冠心病介入治療術(shù)后再狹窄與冠狀動脈粥樣硬化具有相似的發(fā)病機制，都是血管局部結(jié)塊堅硬、固定不移的病證，均可歸屬為微型積證范疇，軟件散結(jié)法作為治療積證的一種基本治法，亦可應(yīng)用于再狹窄的防治。鄒培源等人^[10]研究發(fā)現(xiàn)，對冠心病介入治療后的患者開展心痛舒方治療，可以有效防治術(shù)后再狹窄發(fā)生率。方劑中中藥材能修復(fù)受損的血管內(nèi)皮，改善血管內(nèi)皮功能，有效抑制內(nèi)膜增生。有學者經(jīng)動物實驗發(fā)現(xiàn)^[11]，益氣溫陽、活血化瘀方具有促使冠心病術(shù)后患者血管平滑肌細胞凋亡，避免內(nèi)膜增生、血管管壁增厚，降低血管狹窄程度，從有效的防治術(shù)后再狹窄。

4 其他進展

有研究發(fā)現(xiàn)與單一金屬裸支架置入術(shù)相比，基于此聯(lián)合免疫抑制劑，可避免血管重建的狀況。有學者經(jīng)過通過一 年的隨訪發(fā)現(xiàn)^[12-13]，長時間服用曲美他嗪可有效降低金屬裸支架植入術(shù)后病人支架內(nèi)再狹窄以及主要心腦血管不良事件的發(fā)生率。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平與醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，介入治療材料的質(zhì)地與涂層藥物逐漸改善，患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率也逐漸降低^[14-15]。臨床醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)隨著介入手術(shù)的普及，逐漸成熟，因缺乏經(jīng)驗而導致的血管壁與支架貼合不當?shù)炔l(fā)癥明顯降低。另外，中醫(yī)治療為介入術(shù)后再狹窄的防治做出較大的貢獻，有效的降低術(shù)后再狹窄風險，效果顯著。

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