快速康復(fù)外科理念在肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

肖邦友 楊遜軍 廖欽焰 姚朝聰

摘要：目 的 討論肺癌根治術(shù)圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科理念（ERAS）的療效價(jià)值。方 法 篩選我院2018年1月至2019年5月間行肺癌根治術(shù)的患者60例，依照圍術(shù)期管理差異進(jìn)行隨機(jī)分組，共分三組各20例行組間對(duì)比論證，比較圍術(shù)期三組各自預(yù)后差異。結(jié) 果 1組（胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念）綜合預(yù)后質(zhì)量?jī)?yōu)于2組（開放性手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念），除手術(shù)時(shí)間、工作能力恢復(fù)時(shí)間與慢性胸痛發(fā)生率外，2組優(yōu)于3組（胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期行常規(guī)管理）。均P<0.05。但三組并發(fā)癥并發(fā)癥情況對(duì)比差異不明顯，P>0.05，無(wú)意義。結(jié) 論 對(duì)于肺癌患者，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期間結(jié)合ERAS理念，可有效改善患者預(yù)后情況。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科理念;ERAS;肺癌根治術(shù);并發(fā)癥;預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R49?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2020）02-153-02

肺癌屬普胸外科常見疾病，較高發(fā)于男性群體，而且近年來(lái)女性肺腺癌發(fā)病率明顯上升有超過肺鱗狀細(xì)胞癌趨勢(shì)。發(fā)病誘因與環(huán)境污染及不健康生活習(xí)性相關(guān)，長(zhǎng)期吸煙、二手煙甚至三手煙是致肺癌發(fā)生的高危因素。目前，臨床就肺癌的治療仍以手術(shù)方式為主。手術(shù)屬創(chuàng)傷性操作，患者術(shù)后常伴隨疼痛反應(yīng)、感染或相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥，這就要求醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)圍術(shù)期管理對(duì)策，以盡可能緩解術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，促患者術(shù)后快而優(yōu)恢復(fù)^[1]。相關(guān)文獻(xiàn)已證^[2-3]，就肺癌患者術(shù)后實(shí)施快速康復(fù)外科理念（ERAS），可有效降低患者術(shù)后應(yīng)激與創(chuàng)傷，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用可行性佳。對(duì)此，本文篩選60例接受肺癌根治術(shù)的患者，以不同圍術(shù)期管理理念作分組依據(jù)，探析ERAS理念在肺癌根治術(shù)患者中的醫(yī)療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2018年1月至2019年5月間60例肺癌根治術(shù)患者納入研究，依照圍術(shù)期管理差異進(jìn)行分組。胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念的20例患者納作1組，男女比例13：7，平均年齡（62.14±4.84）歲;開放性手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念的20例患者納作2組，男女比例14：6，平均年齡（63.87±5.24）歲;胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期行常規(guī)管理的20例患者納作3組，男女比例15：5，平均年齡（64.24±4.65）歲。以上基線資料P>0.5可予研究。

1.2 方? 法

常規(guī)圍術(shù)期管理工作包括心理及疼痛護(hù)理、疾病監(jiān)測(cè)、健康宣教等。術(shù)前常規(guī)核查，告知患者治療機(jī)制、相應(yīng)并發(fā)癥及預(yù)防手段，緩解患者緊張情緒;術(shù)前術(shù)后配合醫(yī)師，密切監(jiān)測(cè)患者體征，術(shù)后遵醫(yī)囑給予護(hù)理及用藥指導(dǎo)。

ERAS圍術(shù)期管理詳見下：

1. 術(shù)前：保障手術(shù)各環(huán)節(jié)完備，并行術(shù)前宣教，提升患者依從性。溝通中注意患者情緒，適當(dāng)予以鼓勵(lì)，提升其治療信心，術(shù)前給予抗感染支持，做好肺功能等相關(guān)術(shù)前評(píng)估。吸煙患者術(shù)前嚴(yán)格禁煙2周，術(shù)前3d常規(guī)霧化，并指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練（深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、爬樓梯訓(xùn)練、6分鐘步行訓(xùn)練）。

（2）術(shù)中：密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，注意患者保暖。術(shù)前注意手術(shù)器械放置位置，保證術(shù)者隨手可夠，胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)中采用全胸腔鏡王氏手法肺葉切除術(shù)，消毒時(shí)開始單肺通氣，采用非夾持肺葉暴露法，術(shù)中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，胸腔內(nèi)操作完成后行開孔所在肋間進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。

（3）術(shù)后：①患者術(shù)后機(jī)體疼痛不利生活質(zhì)量，影響創(chuàng)口愈合，使用鎮(zhèn)痛泵結(jié)合口服鎮(zhèn)痛藥物支持，必要時(shí)靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物。②觀察孔使用兩條16號(hào)胃管引流胸膜上下腔，定期擠管保持引流管暢通，術(shù)后早期拔管（復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好，胸腔24h引流<300毫升）;③術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除尿管，觀察患者各項(xiàng)生命體征，輔助早期下床活動(dòng)：待患者麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)醒，術(shù)后18至24h輔助患者床旁站立行走，術(shù)后24至36h輔助室內(nèi)活動(dòng)，術(shù)后48h輔助室外走廊行走，嘗試自行洗漱，根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，強(qiáng)度以患者感覺不累為可;④術(shù)后繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練，每日定期拍背1-2次，術(shù)后繼續(xù)霧化吸入3-5天。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥（肺部感染，肺不張，肺漏氣、切口感染，心律失常等）、住院時(shí)間、工作能力恢復(fù)時(shí)間、VAS評(píng)分及慢性胸痛發(fā)生率。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)學(xué)（SPSS 21.0）處理觀察指標(biāo)，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別采用t及卡方計(jì)算，（`x±s）與（%）示，當(dāng)P小于0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)成立。

2 結(jié)? 果

2.1 1組與2組比較

經(jīng)表1知，除并發(fā)癥發(fā)生率兩組對(duì)比P>0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各項(xiàng)指標(biāo)為1組在各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)方面均較2組更佳，P<0.05，提示微創(chuàng)下ERAS理念執(zhí)行可促患者實(shí)現(xiàn)更佳臨床預(yù)后。

2.2 2組與3組比較

經(jīng)表2知，除手術(shù)時(shí)間、工作能力恢復(fù)時(shí)間與慢性胸痛發(fā)生率3組優(yōu)于2組（P<0.05），而并發(fā)癥發(fā)生率兩組對(duì)比P>0.05無(wú)意義。其余各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)均為2組較3組更佳（P<0.05），提示微創(chuàng)較傳統(tǒng)開放性手術(shù)更節(jié)約術(shù)時(shí)，術(shù)后胸痛發(fā)生率更低，促患者及早恢復(fù)工作能力;而結(jié)合了ERAS理念的開放式手術(shù)，患者在住院時(shí)間等其他臨床預(yù)后方面較非ERAS胸腔鏡患者更優(yōu)。

3 討? 論

微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展至今，已大部分替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，尤其是周圍型肺癌，微創(chuàng)手術(shù)所占比例更大。但微創(chuàng)手術(shù)仍屬有創(chuàng)操作，患者術(shù)后仍然伴隨一定疼痛反應(yīng)，術(shù)后管理不當(dāng)，亦可導(dǎo)致肺不張、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)^[4]。本次觀察中，胸腔鏡結(jié)合ERAS理念患者綜合預(yù)后情況優(yōu)于開放術(shù)式下ERAS理念的患者預(yù)后，而后者預(yù)后除術(shù)時(shí)、工作恢復(fù)及胸痛情況外，其余各臨床預(yù)后指標(biāo)又較胸腔鏡下圍術(shù)期常規(guī)管理理念患者更優(yōu)。在傳統(tǒng)的概念中認(rèn)為開放式手術(shù)本身預(yù)后較微創(chuàng)偏差，而本次研究中2組綜合預(yù)后優(yōu)于1組，提示ERAS理念對(duì)肺癌根治術(shù)患者積極預(yù)后促進(jìn)作用顯著。

究其原因，ERAS理念核心即“加快患者術(shù)后康復(fù)”。落實(shí)至臨床，經(jīng)由一系列術(shù)后針對(duì)性康復(fù)管理手段，結(jié)合健康宣教、治療指導(dǎo)、心理干預(yù)、藥物干預(yù)等，有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。而胸腔鏡手術(shù)則是ERAS實(shí)施的關(guān)鍵所在，其具備以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①心理護(hù)理緩解患者手術(shù)壓力;②患者術(shù)前已知為微創(chuàng)手術(shù)，有利于增加手術(shù)信心，顧慮明顯減輕;③早期下床活動(dòng)，可一定程度降低靜脈血栓發(fā)生，促胃腸功能恢復(fù)，降低肺部并發(fā)癥，促運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù);④利用較小而軟的胃管引流、縮短拔管時(shí)間，可減輕引流管刺激肋間神經(jīng)引起的疼痛，減輕患者心理壓力，利于早期下床活動(dòng);⑤復(fù)合鎮(zhèn)痛支持可減少相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥，降低疼痛應(yīng)激，利于患者術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)，合理調(diào)節(jié)病區(qū)溫濕度，維持患者正常體溫，促術(shù)后生活質(zhì)量提升^[5-6]。

ERAS在胸部外科應(yīng)用展望。ERAS理念探索在盡量不改變患者生理機(jī)能下進(jìn)行手術(shù)操作，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行指導(dǎo)。融合病理、生理角度進(jìn)行分析，使得病人的“病人角色感”弱化，為更快回歸正常工作、生活奠定基礎(chǔ)。盡管微創(chuàng)手術(shù)在快速康復(fù)外科扮演重要的角色，但還有諸多問題需進(jìn)行解決。如術(shù)后慢性咳嗽、咽喉不適、慢性胸痛等問題仍然存在。無(wú)管手術(shù)、保留自主呼吸下各種胸腔內(nèi)手術(shù)和經(jīng)劍突下切口手術(shù)在一些大型中心醫(yī)院正在興起，正在逐步解決上述問題，但限制目前手術(shù)、麻醉等技術(shù)水平及器械因素仍未廣泛開展，這是今后ERAS在胸部手術(shù)的發(fā)展方向。

綜上，肺癌根治術(shù)患者接受微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合目前ERAS理念，可有效改善患者預(yù)后，值得推廣。

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