多種自身抗體在原發(fā)性膽汁性膽管炎中的臨床意義

李齊光 魏秋靜 梁雅茹 徐令清 鐘國權(quán)

【摘要】目的 探討多種自身抗體在原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）診療中的臨床意義。方法 收集58例原發(fā)性膽汁性膽管炎患者（PBC組）、60例病毒性肝炎患者（病毒性肝炎組）和60名健康體檢者（正常對照組）。應(yīng)用間接免疫熒光法分別檢測抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA），用線性免疫印跡法分別檢測抗線粒體2型抗體（AMA-M2）、抗gp210抗體（抗gp210）和抗sp100抗體（抗sp100），分析各種自身抗體單獨(dú)檢測及并聯(lián)檢測在PBC診斷中的意義。結(jié)果 PBC組、病毒性肝炎組和正常對照組患者的ANA陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中PBC組的ANA陽性率最高、正常對照組的ANA陽性率最低，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.017）。3組的ANA陽性者中，PBC組以中高滴度（1∶320及以上）為主，中高滴度者比例均高于病毒性肝炎組及正常對照組（P均< 0.017），低滴度（1∶100）者比例低于病毒性肝炎組（P均< 0.017）。PBC組54例ANA陽性患者中，ANA熒光核型以胞漿顆粒型（43%）與著絲點(diǎn)型（20%）為主。PBC組患者的ANA、AMA、AMA-M2、抗gp210、抗sp100及并聯(lián)檢測[ANA、AMA、AMA-M2、抗gp210抗體和（或）抗sp100抗體]的陽性率均高于病毒性肝炎組和正常對照組（P均< 0.017），PBC組中并聯(lián)檢測的陽性率高于單獨(dú)檢測抗gp210和抗sp100（P均< 0.05）。ANA（1∶320及以上）、AMA、AMA-M2、抗gp210和抗sp100以及并聯(lián)檢測在PBC患者中的靈敏度分別為88%、85%、78%、29%、16%和90%;特異度分別為92%、97%、98%、98%、100%和92%;陽性預(yù)測值分別為91%、96%、98%、94%、9/9和91%;陰性預(yù)測值分別為89%、87%、82%、59%、55%和90%。結(jié)論 臨床篩查PBC時(shí)，僅行ANA檢測的患者出現(xiàn)中高滴度胞漿顆粒型結(jié)果時(shí)，應(yīng)追加自身免疫肝抗體譜檢測;并聯(lián)檢測自身抗體能夠提高PBC的靈敏度，為臨床提供更多診斷依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性膽汁性膽管炎;抗核抗體;抗線粒體抗體;抗gp210抗體;抗sp100抗體?

【Abstract】Objective To explore the clinical significance of multiple autoantibodies in the diagnosis and treatment of primary biliary cholangitis （PBC）. Methods A total of 58 patients with PBC， 60 patients with viral hepatitis， and 60 healthy people were recruited and assigned into three groups. The antinuclear antibody （ANA） and anti-mitochondrial antibody （AMA） were detected by indirect immunofluorescence assay （IIF）. The anti-mitochondrial antibody M2 type （AMA-M2）， anti-gp210 and anti-sp100 were determined by the linear immunoblotting （LIA）. The significance of single and combined detection of different autoantibodies in diagnosis and treatment of PBC was evaluated. Results The positive rate of ANA significantly differed among the PBC， viral hepatitis and normal control groups （all P < 0.05）. The positive rate of ANA in the PBC group was the highest and that in the normal control group was the lowest. The positive rate of ANA significantly differed between any two groups （all P < 0.017）. For individuals with positive ANA， the proportion of patients with medium and high titer （1∶320 or above） in the PBC group was significantly higher compared with those in the viral hepatitis and normal control groups， respectively （both P < 0.017）， whereas the proportion of low titer （1∶100） was significantly lower than that in the viral hepatitis group （P < 0.017）. Among 54 patients with positive ANA in the PBC group， the ANA fluorescence karyotype mainly consisted of cytoplasmic and granule type （43%） and centromere type （20%）. The positive rates of ANA， AMA， AMA-M2， anti-gp210 and anti-sp100 and combined detection of [ANA， AMA， AMA-M2， anti-gp210 and/or anti-sp100] in the PBC group were significantly higher compared with those in the normal control and viral hepatitis groups （all P < 0.017）. In the PBC group， the positive rate of combined detection of anti-gp210 and anti-sp100 was significantly higher than single detection of anti-gp210 and anti-sp100 （both P < 0.05）. The sensitivity of ANA （1∶320 or above）， AMA， AMA-M2， anti-gp210 and anti-sp100 and combined detection in the PBC patients was 88%， 85%， 78%， 29%， 16% and 90%， 92%， 97%， 98%， 100% and 92% for the specificity， 91%， 96%， 98%， 94%， 9/9 and 91% for the positive predictive value， and 89%， 87%， 82%， 59%， 55% and 90% for the negative predictive value， respectively. Conclusions In the clinical screening of PBC， detection of liver autoantibody spectrum should be supplemented for patients presenting with medium and high titer of cytoplasmic granule type after receiving ANA detection alone. Combined detection of multiple autoantibodies can improve the detection rate of PBC， providing more diagnostic basis for clinical practice.

【Key words】Primary biliary cholangitis;Antinuclear antibody;Anti-mitochondrial antibody;Anti-gp210;Anti-sp100

自身免疫性肝?。ˋILD）主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）以及IgG4相關(guān)性膽管炎（IAC）[1]。在AILD中，PBC的發(fā)病率較高，是一種以肝內(nèi)膽汁淤積為主要特征的慢性、進(jìn)行性AILD，其起病隱匿、發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，組織學(xué)以淋巴細(xì)胞破壞肝小葉間膽管的非化膿性炎癥和肉芽腫為特征，血清學(xué)以多種特異度自身抗體、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）進(jìn)行性升高為主要特征[2]。PBC主要以中老年女性多發(fā)，早期患者有疲勞和（或）瘙癢等非特異癥狀，也有半數(shù)以上患者并無臨床癥狀，誤診率高[3]。目前，PBC的臨床診斷主要根據(jù)免疫學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)，血清中出現(xiàn)特異度自身抗體為重要的診斷依據(jù)。PBC患者血清中常檢測到抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、抗線粒體2型抗體（AMA-M2）、抗gp210抗體（抗gp210）和抗sp100抗體（抗sp100）等自身抗體[4]。這些抗體在PBC病情的發(fā)生發(fā)展中作用復(fù)雜多樣，診斷價(jià)值不同，因此本研究將并聯(lián)檢測PBC患者血清中的各種自身抗體，對其臨床價(jià)值進(jìn)行初步探討，旨在為研究自身抗體在PBC中的作用提供新依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年7月至2019年3月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院的58例PBC患者作為PBC組，其中男7例、女51例，年齡（50.7±11.3）歲，入選患者均符合《PBC診斷和治療專家共識（2015）》，即符合下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷為PBC：①反映膽汁淤積的生化指標(biāo)如ALP或GGT升高;②AMA或AMA-M2陽性;③AMA和AMA-M2陰性，但肝穿刺病理符合PBC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血清病毒性肝炎標(biāo)志物陽性;②有酗酒史;③服用有損肝臟功能或可致膽道梗阻藥物者;④合并干燥綜合征或自身免疫性肝炎患者;⑤妊娠引起的膽汁淤積[5]。選擇同期在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院的60例病毒性肝炎患者作為病毒性肝炎組，其中男11例、女49例，年齡（48.9±11.6）歲，乙型病毒性肝炎46例、丙型病毒性肝炎14例。另外選取同期在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的60名健康體檢者作為正常對照組，其中男9例、女51例，年齡（49.1±9.6）歲。3組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。研究方案經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組者均已簽署知情同意書。

二、檢測方法

采用間接免疫熒光法 （IIF） 檢測血清ANA、AMA，試劑購自德國歐蒙公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，ANA滴度1∶100為低滴度、1∶320或以上為中高滴度。采用線性免疫印跡分析（LIA）檢測AMA-M2、抗sp100、抗gp210，試劑購自深圳亞輝龍公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)分析并聯(lián)結(jié)果時(shí)，規(guī)定5種自身抗體中有任一陽性即計(jì)為陽性。將PBC計(jì)為病例組，病毒性肝炎計(jì)為病例對照組，同時(shí)視文中指標(biāo)均為診斷PBC的指標(biāo)，在病毒性肝炎出現(xiàn)陽性時(shí)視為假陽性，計(jì)算各指標(biāo)診斷PBC的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。計(jì)算公式：靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不同抗體間陽性率及診斷效能比較采用McNemar檢驗(yàn)。總體比較以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3 = 0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、PBC組、病毒性肝炎組和正常對照組患者的ANA檢出情況比較

PBC組、病毒性肝炎組和正常對照組患者的ANA陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中PBC組的ANA陽性率最高、正常對照組的ANA陽性率最低，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.017）。3組的ANA陽性者中，PBC組以中高滴度為主，中高滴度者比例均高于病毒性肝炎組及正常對照組（P均< 0.017），低滴度者比例低于病毒性肝炎組（P均< 0.017），見表1。

二、PBC組ANA熒光核型檢出情況

PBC組ANA熒光核型以胞漿顆粒型與著絲點(diǎn)型為主，其中有部分熒光核型為胞漿顆粒型與其他核型的混合核型，為了方便統(tǒng)計(jì)分析，以主要核型為結(jié)果計(jì)算。PBC組54例ANA陽性患者中，胞漿顆粒型23例（43%）、著絲點(diǎn)型11例（20%）、核膜型6例（11%）、核顆粒型6例（11%）、均質(zhì)型3例（6%）、核點(diǎn)型3例（6%）、核仁型2例（4%）。

三、PBC組、病毒性肝炎組和正常對照組患者自身抗體單一檢測及并聯(lián)檢測的陽性率比較

PBC組患者的ANA、AMA、AMA-M2、抗gp210、抗sp100及并聯(lián)檢測的陽性率均高于病毒性肝炎組和正常對照組（P均< 0.017），PBC組中并聯(lián)檢測的陽性率高于單獨(dú)檢測抗gp210和抗sp100（P均< 0.05），見表2。

四、計(jì)算各種自身抗體在PBC和病毒性肝炎患者中的診斷效能

所有指標(biāo)在PBC、病毒性肝炎中的分布情況見表3。ANA（1∶320及以上）、AMA、AMA-M2、抗gp210和抗sp100體以及并聯(lián)檢測在PBC患者中的靈敏度分別為88%（51/58）、85%（49/58）、78%（45/58）、29%（17/58）、16%（9/58）和90%（52/58）;特異度分別為92%（55/60）、97%（58/60）、98%（59/60）、98%（59/60）、100%（60/60）和92%（55/60）;陽性預(yù)測值分別為91%（51/56）、96%（49/51）、98%（45/46）、94%（17/18）、100%（9/9）和91%（52/57）;陰性預(yù)測值分別為89%（55/62）、87%（58/67）、82%（59/72）、59%（59/100）、55%（60/109）和90%（55/61）。對于鑒別PBC和病毒性肝炎，并聯(lián)檢測、ANA、AMA的靈敏度均高于AMA-M2、抗gp210和抗sp100（P均< 0.05），并聯(lián)檢測、ANA、AMA的陰性預(yù)測值均高于抗gp210和抗sp100（P均< 0.05），各種抗體單獨(dú)和并聯(lián)檢測的特異度、陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

討論

臨床上PBC的自然病史分為4期：第一期為臨床前期，肝功能生物化學(xué)指標(biāo)無明顯異常，但ANA陽性，這一期持續(xù)時(shí)間可長達(dá)10年以上;第二期為無癥狀期，肝功能生化指標(biāo)出現(xiàn)異常，但無明顯的臨床癥狀，該期的持續(xù)時(shí)間可長達(dá)5年以上;第三期為癥狀期，患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢等癥狀，這一期患者的平均生存時(shí)間為5 ～ 8年;第四期為失代償期，該期患者出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病等表現(xiàn)，患者平均生存時(shí)間為2 ～ 4年[6]。如果能夠在PBC的第一期或第二期及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，對其及早進(jìn)行干預(yù)和治療，對改善患者的預(yù)后非常重要。另外，廣東省是病毒性肝炎的高發(fā)地區(qū)，病毒性肝炎早期與PBC癥狀相似，在臨床診斷中易混淆，且兩者的治療方案截然不同，因此早期PBC與病毒性肝炎的鑒別診斷非常重要。

PBC屬于自身免疫性疾病，自身抗體檢測對該類疾病的診斷有很重要的意義，其中ANA篩查很重要，其檢測方法有多種，而IIF作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠比其他方法提供更多的信息，比如ANA核型，雖然不是特定核型出現(xiàn)在相應(yīng)疾病，但是也起到了一定的提示作用。本研究中，PBC患者核型大部分為胞漿顆粒型或著絲點(diǎn)型，因此建議對于臨床表現(xiàn)有乏力、食欲減退、皮膚瘙癢和黃疸等肝損傷癥狀患者單獨(dú)檢測ANA，若核型出現(xiàn)高滴度胞漿顆粒型或著絲點(diǎn)型，應(yīng)該進(jìn)一步做自身免疫性肝炎相關(guān)檢測，從而為臨床診斷和早期干預(yù)提供更多理論依據(jù)。

AMA是一種以線粒體膜為靶抗原的自身抗體，主要靶抗原是丙酮酸脫氫酶復(fù)合物E2亞單位（PDC-E2）。AMA有9種亞型（M1 ～ M9），其中M2亞型對PBC的診斷意義最大[7]。既往研究報(bào)道AMA是PBC的特異性指標(biāo)，陽性率可達(dá)90% ～ 95%[8]。本研究中PBC組患者血清AMA的陽性率為84%，AMA-M2的陽性率為78%;而病毒性肝炎組患者血清AMA的陽性率為3%，AMA-M2的陽性率為2%，提示臨床醫(yī)師在接診病毒性肝炎血清標(biāo)志物為陰性的肝損傷患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)篩查患者的AMA及AMA-M2抗體，以早期診斷PBC。另外，臨床還存在一部分AMA陰性的PBC患者，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)有5% ～ 10%的PBC患者血清AMA抗體陰性，而我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清AMA抗體陰性的PBC患者約15% ～ 40%，說明PBC患者存在明顯的地域差異[6， 9]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在血清AMA抗體陰性的PBC患者中，約58%的患者血清ANA陽性[10]，其中，抗gp210和抗sp100與PBC病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，是PBC的標(biāo)志性抗體[11-12]。因此，對疑診PBC但AMA陰性時(shí)，可檢測ANA、AMA-M2、抗gp210和抗sp100抗體以協(xié)助診斷。本研究中，PBC組患者血清抗gp210和抗sp100抗體的陽性率分別為29%和16%，而病毒性肝炎組患者血清抗gp210和抗sp100的陽性率分別為2%和0%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明抗gp210和抗sp100在診斷PBC患者時(shí)特異度較高，但靈敏度較低，這2項(xiàng)指標(biāo)僅適合PBC診斷中的輔助檢查及預(yù)后評估，不能用于PBC患者的篩查。臨床診斷實(shí)驗(yàn)方法可分為3類，即初篩實(shí)驗(yàn)、診斷實(shí)驗(yàn)和確診實(shí)驗(yàn)，在篩查時(shí)選用靈敏度高的初篩實(shí)驗(yàn)，確診時(shí)應(yīng)選用特異度高的確診實(shí)驗(yàn)。

本研究顯示，ANA和并聯(lián)檢測均為較佳的診斷指標(biāo)，但是ANA在其他結(jié)締組織疾病中也有表達(dá)，因此單獨(dú)檢測ANA在PBC診斷中意義不大，對癥狀明顯的疑似PBC者應(yīng)同時(shí)檢查其他自身抗體，如果僅采用LIA篩查PBC，也應(yīng)選擇包含AMA-M2檢測項(xiàng)目。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Jepsen P， Gr?nb?k L， Vilstrup H. Worldwide incidence of autoimmune liver disease. Dig Dis， 2015，33（Suppl 2）：2-12.

[2] Vieira Barbosa J， Vionnet J， Sciarra A， Sempoux C， Aubert V， Moradpour D， Fraga Christinet M. Primary biliary cholangitis ： an update. Rev Med Suisse， 2018， 14（616）：1489-1494.

[3] 劉倫翠，盧林，高俊英，許秀萍.原發(fā)性膽汁性肝硬化22例誤診分析.新醫(yī)學(xué)，2008，39（10）：677-678.

[4] 陳欣欣，張海萍，閆惠平.自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體的檢測和臨床意義.胃腸病學(xué)，2018，23（5）：296-299.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎） 診斷和治療共識 （2015）.中華肝臟病雜志，2016，20（1）：960-968.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識（2015）.臨床肝膽病雜志，2015，31（12）：1980-1988.

[7] 王春霞，王佳佳.原發(fā)性膽汁性膽管炎的實(shí)驗(yàn)室診斷.中華臨床實(shí)驗(yàn)室管理電子雜志，2017，5（4）：197-199.

[8] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines： the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol， 2017， 67（1）：145-172.

[9] Kaplan MM， Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med， 2005， 353（12）：1261-1273.

[10] Juliusson G， Imam M， Bj?rnsson ES， Talwalkar JA， Lindor KD. Long-term outcomes in antimitochondrial antibody negative primary biliary cirrhosis. Scand J Gastroenterol， 2016，51（6）：745-752.

[11] Nakamura M， Kondo H， Mori T， Komori A， Matsuyama M， Ito M， Takii Y， Koyabu M， Yokoyama T， Migita K， Daikoku M， Abiru S， Yatsuhashi H， Takezaki E， Masaki N， Sugi K， Honda K， Adachi H， Nishi H， Watanabe Y， Nakamura Y， Shimada M， Komatsu T， Saito A， Saoshiro T， Harada H， Sodeyama T， Hayashi S， Masumoto A， Sando T， Yamamoto T， Sakai H， Kobayashi M， Muro T， Koga M， Shums Z， Norman GL， Ishibashi H. Anti-gp210 and anti-centromere antibodies are different risk factors for the progression of primary biliary cirrhosis. Hepatology， 2007， 45（1）：118-127.

[12] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines： management of cholestatic liver diseases. J Hepatol， 2009， 51（2）：237-267.

（收稿日期：2019-12-18）

（本文編輯：林燕薇）