兒童閉合性肝外傷臨床診治分析

周承校 戚士芹 卞 劍 潘 登

兒童肝外傷在腹部實質(zhì)性臟器損傷中發(fā)生率位居第2 位，病情危重，容易造成失血性休克，甚至危及生命［1］。 近十年來，小兒外科醫(yī)師根據(jù)兒童肝臟的解剖學（如包膜厚且韌）和生理學特點（如血管彈性好，收縮力和愈合能力強），結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)學影像診斷技術(shù)，使肝外傷的診治水平不斷提高［2］。 手術(shù)也不再成為肝外傷的首選治療方式，人們從大量臨床病例中積累了豐富的診治經(jīng)驗，建立了閉合性肝外傷的治療新理念，保守治療已占據(jù)了主導性地位，僅小部分需要手術(shù)治療［3，4］。 本研究收集2012年12 月至2018 年6 月在安徽省兒童醫(yī)院普外科就診的42 例閉合性肝外傷患兒作為研究對象，依據(jù)不同治療方法分為保守治療組和介入治療組，總結(jié)不同治療方式的療效。

材料與方法

一、研究對象及分組

收集2012 年12 月至2018 年6 月在安徽省兒童醫(yī)院普外科就診的42 例閉合性肝外傷患兒作為研究對象，其中男童26 例，女童16 例；年齡范圍為1 ～12 歲，平均年齡4.5 歲；受傷后至就診平均時間為6.5 h。 均有明確的外傷史和不同程度的腹痛，入院后監(jiān)測收縮壓、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素、凝血酶原時間及腹部CT 和B 超，明確診斷。 致傷原因：車禍傷24 例（57.1%），跌傷16 例（38.1%），墜落傷2 例（4.8%）；合并傷30 例，其中腦外傷3 例，骨折4 例，肺挫傷22 例，腎挫傷4 例，脾挫傷3 例，胰腺挫傷3 例。 所有病例根據(jù)1994 年美國創(chuàng)傷外科學會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）肝臟損傷程度分級標準［5］：Ⅰ級12 例（28.6%），Ⅱ級22 例（52.4%），Ⅲ級3 例（7.1%），Ⅳ級5 例（11.9%），無Ⅴ、Ⅵ級病例，Ⅲ級以上為嚴重肝損傷。

所有患兒依據(jù)不同治療方式分為保守治療組（n＝34）和介入治療組（n＝8）。 保守治療組納入標準：血流動力學穩(wěn)定的Ⅰ、Ⅱ級閉合性肝外傷患兒。介入治療組納入標準：血流動力學穩(wěn)定的Ⅲ、Ⅳ級閉合性肝外傷患兒。 兩組排除標準：經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液治療后血流動力學仍不穩(wěn)定、空腔臟器損傷或肝靜脈及肝后下腔靜脈損傷者。 保守治療組34 例，其中男童22 例，女童12 例，平均年齡4.8 歲（1 ～12 歲）；受傷至就診平均時間8.5 h（0.5～72.0 h）；車禍傷17 例，跌傷15 例，墜落傷2 例，合并傷22 例；AAST 肝臟損傷Ⅰ級12 例，Ⅱ級22例。 介入治療組8 例，其中男童4 例，女童4 例，平均年齡4.1 歲（1 ～9 歲），受傷至就診平均時間5.0 h（0.5 ～24.0 h）；車禍傷7 例，跌傷1 例，合并傷8 例；AAST 肝臟損傷Ⅲ級3 例，Ⅳ級5 例。

二、治療方法

臨床上，對于兒童閉合性肝外傷的治療選擇是一個復雜的問題，目前標準化治療尚未達成共識。通常依據(jù)患兒的病史、腹部體征、有無合并傷、收縮壓、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素、凝血酶原時間、影像學檢查及AAST 分級等指標進行綜合分析，再選擇治療方式。

1. 保守治療：兒童閉合性肝外傷的主要死因之一是失血性休克，保守治療必須嚴密監(jiān)測生命體征、擴容、糾正失血性休克和預防感染。 ①監(jiān)測生命體征（心電監(jiān)護包括心率、呼吸、血氧飽和度及血壓），觀察腹部體征變化、是否便秘引起的腹脹、精神狀態(tài)及意識反應(yīng)等情況。 絕對臥床休息，小部分患兒便秘引起腹脹不適，容易誤認為腹痛，通便后癥狀緩解。 ②輸液、輸血、補充循環(huán)血量，維持血流動力學穩(wěn)定，對于兒童閉合性肝外傷導致失血性休克的患兒，在止血過程中，給予平衡鹽液維持機體基本需要量，實施“限制性復蘇”或“延遲性復蘇”，待徹底止血后再進行大量液體復蘇。 ③監(jiān)測血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間以判斷有無活動性出血，根據(jù)實際情況決定是否需要輸血或者補充凝血因子、纖維蛋白原等治療。 ④監(jiān)測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素以評估肝功能損害情況，患兒均有不同程度肝功能損傷，予維生素K1、舒肝寧及復合輔酶等保肝治療。 ⑤B 超顯示肝臟血腫和腹腔內(nèi)積血或積液情況；增強CT 判斷肝損傷的部位和范圍，評估治療后血腫吸收情況和有無活動性出血。

圖1 肝外傷患兒介入治療情況（女，8 歲，車禍傷6 h） 注 A：增強CT 示肝臟右葉挫傷、血腫（箭頭示）； B：造影示肝右動脈分支造影劑外漏； C：注入明膠海綿顆粒栓塞后再造影無外漏； D：術(shù)后復查CT示肝右葉實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則低密度影范圍明顯縮小Fig.1 Interventional therapy of an 8-year-old girl with hepatic trauma at 6 hours after an automobile accident

2. 介入治療：選擇性肝動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B 超引導下置入腹腔引流術(shù)（圖1）。 在全麻下采用Seldinger 穿刺法，右側(cè)股動脈穿刺成功后將4F-Cobra 導管插入腹腔干動脈，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）明確肝動脈損傷的部位、程度。 同時觀察門靜脈是否損傷，根據(jù)造影結(jié)果選擇明膠海綿碎塊，對較粗大的血管可選用適當直徑的彈簧圈栓塞。 栓塞成功后未見對比劑外漏，栓塞止血滿意后拔管，穿刺點加壓包扎。同時B 超引導下置入一次性無菌腹腔引流管引出腹腔積液；同時根據(jù)積液的性質(zhì)和量來準確判定肝外傷后有無活動性出血、膽漏、胰漏以及膿液。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理與分析。對收縮壓、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素、凝血酶原時間等計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，手術(shù)前后的比較采用配對樣本t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、保守治療的效果

42 例肝外傷中，保守治療34 例，治愈33 例，治愈率97.1%，死亡1 例。 1 例因車禍傷致Ⅱ級肝外傷合并嚴重腦外傷，保守治療3 d 后突發(fā)腦疝，來不及手術(shù)即死亡；1 例因墜落傷致Ⅱ級肝外傷合并脾挫傷，治療14 d 后出現(xiàn)包膜下延遲性血腫破裂，急診介入栓塞成功止血，痊愈出院；1 例因車禍傷致Ⅱ級肝外傷合并胰腺挫傷，治療5 d 后出現(xiàn)高熱（39℃）、腹痛、腹肌緊張，緊急行剖腹探查，術(shù)中證實肝右前葉裂傷活動性出血，行清創(chuàng)性肝部分切除加肝修補術(shù)，術(shù)后15 d 痊愈出院。 2 例因車禍傷致Ⅱ級肝外傷損傷膽管引起膽漏，B 超引導定位穿刺引流，給予補液、抗感染等治療14 d 后痊愈出院；2例因車禍傷致Ⅱ級肝外傷引起腹腔積血，7 d 后發(fā)現(xiàn)肝周膿腫在B 超引導定位穿刺引流，并調(diào)整飲食、加強抗感染等治療14 d 后痊愈出院；1 例因車禍傷致Ⅱ級肝外傷并發(fā)肺部感染，藥物保守治療7 d后痊愈出院；單純肝外傷12 例，肝外傷伴合并傷22例，單純肝外傷者平均住院時間為14 ～21 d，伴合并傷者住院時間為14 ～28 d，與單純肝外傷者相比較，伴合并傷者（如四肢骨折和腦外傷）平均住院時間長。 出院后行血常規(guī)、肝功能和B 超、CT 復查，1個月、3 個月、6 個月隨訪存活患兒均恢復良好。 保守治療組患兒治療前后收縮壓、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血膽紅素比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而治療前后凝血酶原時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

二、介入治療的效果

3 例Ⅲ級、5 例Ⅳ級肝外傷患兒選擇性肝動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B 超引導下置入腹腔引流管，平均手術(shù)時間（67.74 ±8.23）min，操作成功率100%，平均住院時間為（12.21 ±4.0） d，術(shù)中造影見造影劑彌漫陰影8 例，其中栓塞右肝動脈分支7 例，栓塞左肝動脈分支1 例，栓塞10 min 后造影復查無對比劑溢出，證實栓塞成功。 1 例車禍傷致Ⅳ級肝外傷合并右股骨頸骨折者予聯(lián)合手術(shù)；2 例Ⅳ級肝外傷術(shù)中B 超穿刺引流提示膽漏，術(shù)后予調(diào)整飲食、補液、抗感染等綜合治療，均痊愈出院。 術(shù)后長期隨訪，定期復查肝功能和B 超、CT，未見肝組織缺血壞死、再次出血、膽道狹窄等。 介入治療組的患兒治療前后收縮壓、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血膽紅素比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而凝血酶原時間治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 保守治療組治療前后檢查指標比較（±s）Table 1 Comparison of pre and post-therapy parameters in non-operative group（±s）

表1 保守治療組治療前后檢查指標比較（±s）Table 1 Comparison of pre and post-therapy parameters in non-operative group（±s）

組別治療前治療后t 值P 值收縮壓（mmHg）97.26 ±4.84 116.68 ±7.59 14.777＜0.001血紅蛋白（g/L）104.56 ±13.23 117.75 ±17.31 3.888＜0.001谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）299.76 ±185.59 68.81 ±58.25 7.952＜0.001血膽紅素（mol/L）11.87 ±7.32 8.53 ±5.06①2.317 0.027凝血酶原時間（s）13.46 ±2.01 12.82 ±1.7 1.255 0.218

表2 介入治療組治療前后檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of pre and post-therapy parameters in interventional therapy group（±s）

表2 介入治療組治療前后檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of pre and post-therapy parameters in interventional therapy group（±s）

組別治療前治療后t 值P 值收縮壓（mmHg）89.87 ±6.94 116.13 ±6.03 13.024＜0.001血紅蛋白（g/L）89.13 ±11.01 118.00 ±8.98 13.865＜0.001谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）808.75 ±474.69 65.05 ±27.92 4.372 0.003血膽紅素（mol/L）24.91 ±11.34 7.23 ±3.61 4.406 0.003凝血酶原時間（s）12.43 ±0.65 13.11 ±0.81 1.683 0.136

討 論

兒童閉合性肝外傷是比較常見的一種急腹癥，至今沒有明確的共識指導標準化治療，由自身解剖特點和生理特點決定了肝外傷治療的特殊性，目前主要治療方式包括保守治療、介入治療及開腹手術(shù)。 我們在掌握各自適應(yīng)證，優(yōu)缺點以及注意事項的基礎(chǔ)上，對于血流動力學穩(wěn)定的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級肝外傷出血，選擇保守治療或者介入治療都獲得了良好的治療效果。

一、保守治療

1. 保守治療理論依據(jù)：由于兒童（尤其是嬰幼兒）肝臟較大，位于右季肋部和上腹部，更大者可達左季肋部，與成人比相對體積大，新生兒期肝臟占體質(zhì)量4%～5%，而成人僅占2%～3%。 右半肝與左半肝相比較，右半肝的體積大，固定性好，所以右半肝更容易損傷，本文肝右葉損傷32 例（76.2%），車禍傷居首位。 兒童腹壁肌肉張力小，肝臟組織脆弱，但血管彈性好，收縮力強，包膜厚且韌，包膜不容易撕裂，肝外傷后以包膜下血腫或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)出血多見，兒童肝臟組織再生和自身修復能力較強，絕對臥床休息2 周或2 周以上出血可自行停止或者血腫吸收［2，5］；另外門靜脈及肝靜脈壓力低加上肝周韌帶的壓迫，靜脈出血時可自行壓迫血管止血。

2. 保守治療適應(yīng)證：雖然兒童閉合性肝外傷保守治療的觀點容易被人們接受，但其適應(yīng)證目前尚沒有統(tǒng)一標準。 絕大部分學者認為肝外傷保守治療的適應(yīng)證如下： ①血液動力學穩(wěn)定或者復蘇后血流動力學穩(wěn)定； ②CT 檢查證實肝損傷程度在Ⅲ級以內(nèi)； ③腹腔積血＜500 mL，B 超檢查腹腔積血量未見明顯增加，輸血量＜1 000 mL； ④無需急診手術(shù)的腹部外傷如胃腸傷、腹膜后傷等。 保守治療具有無創(chuàng)傷，恢復快，并發(fā)癥少，住院時間短，費用低等優(yōu)點，容易受到患兒家屬青睞，但在保守治療期間，準確判斷肝外傷出血是否已停止和排除腹腔內(nèi)臟器損傷是治療關(guān)鍵，一旦漏診容易導致死亡。 肝臟損傷程度的分級、腹腔積血量多少并不是手術(shù)與否的決定性因素，而血流動力學穩(wěn)定才是決定是否手術(shù)治療的原則性指標，外科醫(yī)師應(yīng)該放棄“腹腔穿刺抽出不凝血液即可剖腹探查”的傳統(tǒng)觀點［6，7］。AAST 分級只反映肝臟損傷程度，不能反映肝外傷出血速度、量以及血流動力學穩(wěn)定性。 本組Ⅰ級12例、Ⅱ級22 例肝外傷通過監(jiān)測收縮壓、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素、凝血酶原時間、腹部CT 及B超等指標綜合評估，密切觀察病情變化，治愈33 例，治愈率為97.1%（33/34），病死率為2.9%（1/34）。保守治療期間，通過監(jiān)測相關(guān)指標進行綜合評估，比如收縮壓可以直接反應(yīng)血流灌注情況；血紅蛋白是判斷肝外傷出血量的一項客觀指標；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素、凝血酶原時間直接反應(yīng)肝功能損害程度。 通過比較保守治療前后收縮壓、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血膽紅素等指標，均有明顯改善，這說明大部分Ⅰ、Ⅱ級肝外傷可以通過保守治療取得較好的效果。

二、手術(shù)治療

1. 手術(shù)指征：對于肝外傷患兒，如果保守治療過程中出現(xiàn)以下任何一種情況需要立即行手術(shù)治療［8，9］。 ①積極擴容、止血輸血治療后血流動力學仍不穩(wěn)定，血紅蛋白進行性下降； ②B 超和CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝包膜下血腫破裂或活動性出血、空腔臟器穿孔； ③肝靜脈及肝后下腔靜脈損傷、血壓無法維持在正常范圍內(nèi)。 治療關(guān)鍵是快速有效地控制出血，手術(shù)止血是最有效的辦法之一。 手術(shù)治療方式包括介入治療和開腹手術(shù)，不同治療方式有各自的適應(yīng)證。

2. 介入治療：目前，大多數(shù)文獻回顧性報道血管造影與經(jīng)導管栓塞治療肝外傷出血，效果明顯，但尚未制定統(tǒng)一診治標準。 Letoublon 等［10］報道了183 例肝臟閉合性損傷的治療經(jīng)驗，23 例介入栓塞治療，其中Ⅲ、Ⅳ級損傷分別占38%和59%，栓塞成功率為100%。 Hagiwara 等［11］報道了198 例血流動力學穩(wěn)定的Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者血管造影情況，約1/2 以上的Ⅲ級和絕大部分的Ⅳ級肝外傷存在活動性出血，介入栓塞止血有效率高達83%。 因為大部分肝臟出血的血管不明確，盲目手術(shù)探查會帶來醫(yī)源性的副損傷，可能導致斷面血管破裂引起術(shù)后再出血和膽管回縮形成膽漏引發(fā)膽汁性腹膜炎，選擇性肝動脈栓塞術(shù)能準確判斷責任血管、有效控制出血、減少醫(yī)源性副損傷及手術(shù)并發(fā)癥［12，13］。 肝臟具有肝動脈（25%）和門靜脈（75%）雙套供血系統(tǒng)，因此肝動脈栓塞術(shù)后的肝組織由胃左動脈、胃十二指腸動脈、肝葉間穿支動脈等供血，不會導致栓塞后肝組織缺血壞死。 本研究結(jié)果顯示：3 例Ⅲ級、5 例Ⅳ級肝外傷出血首選肝動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B 超引導下置入腹腔引流管，手術(shù)成功率為100%，治療成功率為100%，出院后長期隨訪無膽道狹窄、膽囊梗死、膽瘺、延遲性肝出血、肝臟壞死、肝衰竭等并發(fā)癥。 與開腹手術(shù)探查相比，介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等特點，但住院費用相對較高。 Ⅲ、Ⅳ級肝外傷術(shù)前只依靠AAST 分級難以確定是否需要介入治療，AAST 分級也不能反應(yīng)介入治療后血流動力學、肝功能損害的情況。 本研究通過監(jiān)測多項指標綜合評估，介入治療前后患兒的收縮壓、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血膽紅素比較均有統(tǒng)計學意義，而凝血酶原時間比較差異無統(tǒng)計學意義。 由于本組研究病例少，這些綜合指標評估受合并傷、年齡、就診時間、受傷原因等因素的影響，不能準確無誤地反映每位患兒的特定病情，但作為一項綜合性輔助指標，對臨床治療肝外傷有參考價值。

3. 開腹手術(shù)：兒童肝外傷手術(shù)我們必須遵循有效止血、徹底清創(chuàng)、預防膽漏及保持引流通暢的原則。 手術(shù)方式主要包括：紗布填塞術(shù)、肝葉切除清創(chuàng)縫合術(shù)、肝動脈結(jié)扎術(shù)、肝臟網(wǎng)片包裹術(shù)及肝移植術(shù)等。

近年來，有學者提出“控制損傷”的新概念，肝周紗布填塞作為控制損傷的一種有效治療方式，用于分期手術(shù)。 對于肝外傷伴有凝血機制障礙的患兒，由于地方醫(yī)院生命支持技術(shù)不完善需轉(zhuǎn)院治療，可先選用紗布填塞來止血。 對于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級的肝外傷伴有肝內(nèi)血管或膽管損傷，可指捏法清除壞死肝組織，結(jié)扎創(chuàng)面上斷裂的血管和膽管；對于肝外傷伴動脈性出血者需行肝動脈結(jié)扎術(shù)，經(jīng)過清創(chuàng)處理的肝外傷，外加大網(wǎng)膜縫合填充肝損傷處，并在受傷部位附近放置引流管。 本文中1 例肝右前葉裂傷活動性出血，選用肝部分切除加肝修補術(shù)，術(shù)中用Pringle 法，阻斷時間≤15 min，反復阻斷，間隔時間為5 min，中心靜脈壓力控制在5 mmHg 以下，聯(lián)合動脈收縮壓控制在80 ～90 mmHg，徹底清創(chuàng)失活的肝組織，防止術(shù)后壞死肝組織感染形成肝膿腫；盡量保留正常肝組織，避免醫(yī)源性副損傷（如損傷血管和膽管），減少手術(shù)并發(fā)癥。

三、并發(fā)癥處理

肝外傷常見并發(fā)癥包括膽漏、膿腫形成和出血。 對繼發(fā)感染引起嚴重全身中毒癥狀的患兒應(yīng)根據(jù)腹腔積液性質(zhì)選擇相應(yīng)的治療方法［14，15］。 保守治療中2 例發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)用磁共振胰膽管造影證實膽漏存在，行鼻膽管減壓引流術(shù)以促進肝臟損傷愈合，同時在B 超引導下置入一次性無菌腹腔引流管引出膽汁，加強抗生素應(yīng)用，如復查B超時發(fā)現(xiàn)膽漏因大網(wǎng)膜或周圍組織包裹性粘連而停止時，可拔除引流管，順利出院。 2 例肝周膿腫在B 超引導下置入一次性無菌腹腔引流管引出膿液，減輕中毒癥狀，療效滿意。 肝外傷治療過程中可能出現(xiàn)包膜下血腫破裂出血、膽道出血等。 本組1 例Ⅱ級肝外傷合并脾挫傷，治療14 d 后出現(xiàn)包膜下延遲血腫破裂，經(jīng)介入栓塞成功止血后痊愈出院。

兒童閉合性肝外傷出血的治療方案錯綜復雜，掌握不同治療方法的適應(yīng)證，根據(jù)患兒情況選擇一種安全、有效、可行的治療方式是治愈肝外傷的關(guān)鍵。 大部分Ⅰ、Ⅱ級閉合性肝外傷通過保守治療可治愈，介入治療對血流動力學穩(wěn)定的Ⅲ、Ⅳ級閉合性肝外傷出血來說是最有效的方式，既能明確診斷，又能及時治療，目前專業(yè)學會尚未制定統(tǒng)一的診療指南。