復(fù)方倍他米松聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療對(duì)糜爛型口腔扁平苔蘚療效以及念珠菌感染的影響

王賽男，任 皓，李 新，居云夢(mèng)，孔凡芝，盧恕來

(1.青島大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266003；2.濱州市人民醫(yī)院 口腔科，山東 濱州 256600；3.青島市市立醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，山東 青島 266011)

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是一種口腔黏膜科常見的T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性非感染性炎性疾病[1]，患病率為0.1%～4%，僅次于復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，占口腔黏膜斑紋類疾病的15%～23%，且男女均可發(fā)病，但較好發(fā)于中年女性，病損常見于雙側(cè)頰黏膜、舌腹及舌背等部位。根據(jù)臨床表現(xiàn)OLP被分為糜爛型OLP、萎縮型OLP及網(wǎng)紋型OLP。其中糜爛型口腔扁平苔蘚(erosive oral lichen planus, EOLP)臨床癥狀最為嚴(yán)重，患者常自覺疼痛難忍、進(jìn)食刺激性食物加重，影響患者正常的生活，如果長(zhǎng)時(shí)間不愈合有癌變傾向，所以尋找一種有效的治療方法一直是臨床的研究熱點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 病例及分組

選取2018年3月至2019年4月在青島市市立醫(yī)院口腔黏膜病科就診的90例EOLP初診患者，其中男性 40例，女性 50例，年齡27～75歲。糜爛病損主要位于頰、舌、牙齦等部位，臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)均符合糜爛型、萎縮型OLP療效評(píng)價(jià)試行標(biāo)準(zhǔn)[2]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1)口腔中有其他口腔黏膜病變或病損；2)1個(gè)月內(nèi)使用過抗生素或者近3個(gè)月內(nèi)口服免疫抑制藥物；3)糜爛面積≥5(mm×mm)或口腔內(nèi)多個(gè)部位發(fā)病；4)銀汞合金充填物或者某些藥物引起的口腔黏膜苔蘚樣病變；5)近半年吸煙者(>5支/d)或者酗酒者(>100 mL/d)；6)準(zhǔn)備懷孕、妊娠期及哺乳期婦女；7)無法定期復(fù)診或者不遵醫(yī)囑者。本研究已通過青島市市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批編號(hào)：2018臨審字第024號(hào))，90例患者均簽署知情同意書。

將90例患者采用隨機(jī)的方法分為A、B、C 3組，每組30例，A組治療方式為：1 mL復(fù)方倍他米松(compound betamethasone)和1 mL利多卡因混合后注射于病損處黏膜下；B組治療方式為：半導(dǎo)體激光(semiconductor laser)局部點(diǎn)狀“Z”形照射治療；C組患者治療方式為：A+B混合治療。3組患者的一般情況及病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 3組患者一般情況及病程比較

1.2 治療方法

在治療前1周進(jìn)行超聲波潔治治療，去除菌斑、牙石等局部刺激因素。A組局部注射復(fù)方倍他米松混懸液1 mL(1 mL，杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160)和1 mL鹽酸利多卡因注射液(20 g/L，山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147)，混勻后緩慢注射到病損基底部黏膜下，注射量0.2 mL/cm2，2周/1次，連續(xù)治療4周。B組采用半導(dǎo)體激光局部照射，儀器采用半導(dǎo)體激光治療儀(意大利斯美Doctor smile LA5D01001.1)，治療時(shí)間:6 min/次;每次治療分3次照射，功率為1 W，時(shí)間設(shè)置為60 s/次，激光頭部距離病損表面3 mm，點(diǎn)狀緩慢移動(dòng)照射，1次照射后間隔20 s再進(jìn)行第2次照射。治療為3次/周，持續(xù)時(shí)間4周；C組局部注射復(fù)方倍他米松治療方法同A組，同時(shí)局部激光治療方法同B組，連續(xù)治療4周。

1.3 臨床療效評(píng)定

90例患者治療前、治療后2、4周均由青島市市立醫(yī)院口腔黏膜病科資深醫(yī)師參照糜爛型、萎縮型OLP療效評(píng)價(jià)試行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[2]。

1.3.1 病損面積：用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量尺測(cè)量糜爛病損長(zhǎng)度和寬度。測(cè)量方法為：病損最大直徑為長(zhǎng)度,測(cè)量與最大直徑相垂直的最寬處的數(shù)值為寬度,二者相乘即為面積。多處病損面積應(yīng)分別測(cè)量后計(jì)算總和。

1.3.2 疼痛程度評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)用于疼痛的評(píng)估。把一條長(zhǎng)為10 cm 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量尺平均分為10等分，0 代表無疼痛，10 代表不能忍受的劇痛，由患者自行評(píng)估疼痛程度后標(biāo)出。VAS評(píng)分：無疼痛為0分；輕度疼痛為1～3 分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～10分。

1.3.3 癥狀體征評(píng)分：0分表示口腔黏膜正常，沒有任何損傷；1分表示輕微白色條紋，沒有充血、萎縮及糜爛；2分表示充血或萎縮面伴白色條紋<1(cm× cm)；3分表示充血腫脹或萎縮面伴白色條紋>1(cm×cm)；4分表示糜爛面伴白色條紋<1(cm×cm)；5分表示口腔黏膜糜爛面伴白色條紋>1(cm×cm)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.4.1 念珠菌(Candida)培養(yǎng)及菌種鑒定：分別取治療前和治療4周后患者的唾液，3 000 r/min離心10 min，上清液用于檢測(cè)IL-17、IL-38，沉淀用沙堡培養(yǎng)基及念珠菌顯色培養(yǎng)基測(cè)定白色念珠菌(Candidaalbicans,C.albicans,CA)檢出率，鑒定各組中念珠菌菌種。

1.4.2 IL-17、IL-38的檢測(cè)：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)A、B、C 3組治療前后唾液中IL-17、IL-38水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0 軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。Graphpad5對(duì)計(jì)量資料IL-17、IL-38組間、組內(nèi)比較采用LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

2.1.1 病損面積：3組患者在治療前病損面積比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前病損面積相比，3組患者治療后病損面積均減小(P<0.05)。與治療后A、B 組相比，C組病損面積顯著減小(P<0.05)；與治療后 B組相比，A組病損面積明顯減小(P<0.05)(表2)。

表2 各組治療前后病損面積比較

*P<0.05 compared with before treatment；#P<0.05 compared with group B；▲P<0.05 compared with group A.

2.1.2 疼痛程度評(píng)分：3組治療前疼痛程度評(píng)分無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前相比，3組患者治療4周后評(píng)分降低(P<0.05)。與A、B組相比，C組治療4周后疼痛程度明顯下降(P<0.05)；與A組治療4周后相比，B組疼痛程度評(píng)分均下降(P<0.05)(表3)。

表3 各組治療前后疼痛程度比較

*P<0.05 compared with before treatment；#P<0.05 compared with group A；▲P<0.05 compared with group B.

2.1.3 癥狀體征評(píng)分：3組治療前癥狀體征評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前相比，治療后3組患者評(píng)分均降低(P<0.05)。與A、B組治療4周后相比，C組癥狀體征評(píng)分顯著下降(P<0.05)；與B 組治療4周后相比，A 組癥狀體征評(píng)分下降(P<0.05)(表4)。

表4 各組治療前后癥狀體征評(píng)分比較

*P<0.05 compared with before treatment；#P<0.05 compared with group B；▲P<0.05 compared with group A.

2.2 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

2.2.1 白色念珠菌的檢出率：3組患者治療前白色念珠菌的檢出率無差異。與治療前相比，B、C組治療后白色念珠菌的檢出率下降(P<0.05)；治療后B、C組之間無差異；與A組相比，B、C組治療后患者白色念珠菌檢出率下降(P<0.05)。念珠菌包括包括白色念珠菌(C.albicans)、克柔念珠菌(C.clonalis)、光滑念珠菌(C.smooth)、熱帶念珠菌(C.tropical)(表5)。

2.2.2 IL-17治療前后水平：3組患者治療前IL-17水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后3組的IL-17水平均較治療前下降(P<0.05)；與A、B組相比，C組IL-17水平均顯著下降(P<0.05)(圖1)。

2.2.3 IL-38治療前后水平：3組患者治療前IL-38水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后3組的IL-38水平均較治療前上升(P<0.05)；A、B組治療后IL-38水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 與A、B組相比，C組治療后IL-38水平顯著上升(P<0.05)(圖2)。

3 討論

OLP的臨床表現(xiàn)與口腔念珠菌病具有一定的相似性，白色念珠菌是EOLP的易感因素，可加重EOLP病情。健康人患白色念珠菌感染的比率為26.7%，而OLP患者患病率為46.9%[3]。抗真菌治療對(duì)部分OLP 患者有效，因此推測(cè)白色念珠菌與OLP的發(fā)病有關(guān)系。有研究證實(shí)OLP與細(xì)胞因子的基因多態(tài)性及白色念珠菌感染相關(guān)，白色念珠菌是口腔扁平苔蘚的內(nèi)源性病原體，可導(dǎo)致OLP的發(fā)生[4-5]。OLP還具有一定的自身免疫病特點(diǎn)，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)是OLP 發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。EOLP病變組織內(nèi)可見大量激活的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。IL-17是主要由Th-17細(xì)胞產(chǎn)生的一種促炎性細(xì)胞因子， 能廣泛誘導(dǎo)多種組織和細(xì)胞產(chǎn)生趨炎性因子、趨化因子和金屬蛋白酶，并導(dǎo)致中性粒細(xì)胞向炎性反應(yīng)中心浸潤(rùn)[8-9]，也是T細(xì)胞誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)的早期啟動(dòng)因子，通過促進(jìn)釋放前炎性細(xì)胞因子來加重炎性反應(yīng)。IL-38是一種抑炎性因子，能抑制IL-17的產(chǎn)生。IL-38還可抑制念珠菌誘導(dǎo)的IL-17和IL-22的產(chǎn)生，從而對(duì)白色念珠菌產(chǎn)生殺滅作用。IL-17、IL-38與自身免疫疾病OLP有相關(guān)性，可以作為OLP的特異性指標(biāo)[10-11]。

表5 念珠菌的檢出率

*P<0.05 compared with before treatment；#P<0.05 compared with group A after treatment；▲P<0.001 compared with group B after treatment

*P<0.01 compared with before treatment；#P<0.05 compared with group A after treatment；▲P<0.05 compared with group B after treatment

因OLP具體病因尚未明確，目前藥物(腎上腺皮質(zhì)激素、免疫藥物等)治療是OLP的常用治療方法，但使用藥物不良反應(yīng)較大，如菌群失調(diào)、某些藥物不能長(zhǎng)期使用[12]。近年來隨著激光技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，激光也逐漸應(yīng)用于扁平苔蘚的治療[13-14]。復(fù)方倍他米松是一種激素類藥物，其抗炎作用強(qiáng)，起效迅速，藥效長(zhǎng)，是治療OLP的新型藥物。但激素治療可導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加白色念珠菌感染的患病率，所以需要一種方法來彌補(bǔ)激素治療所帶來的不良反應(yīng)。半導(dǎo)體激光是一種低能量激光，能抑制白色念珠菌的生長(zhǎng)繁殖[15]，改善組織血液循環(huán)減輕水腫，能快速減輕疼痛，輔助加速病損愈合。

Nd-YAG(neodymium-doped yttrium aluminium garnet)激光治療后，患者念珠菌檢出率及毒力降低[16]。有研究報(bào)道低水平激光可以降低炎性反應(yīng)，減輕臨床癥狀[17]。在本實(shí)驗(yàn)中治療后C組病損面積、疼痛程度評(píng)分、癥狀體征評(píng)分均小于A 組與B 組；B、C組念珠菌的檢出率明顯降低；與A 組、B 組相比，C組治療后IL-17水平明顯降低，IL-38水平明顯升高，與之前報(bào)道結(jié)果相一致。由此可推測(cè)聯(lián)合治療可能是抑制了促炎因子的釋放、白色念珠菌的增殖，并且促進(jìn)抗炎因子生成，提高了EOLP治療的療效。

綜上所述，復(fù)方倍他米松聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療EOLP取得了良好的短期臨床效果，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步的研究。因二者聯(lián)合應(yīng)用較少見，因此本研究為其指導(dǎo)EOLP治療提供了理論基礎(chǔ)，對(duì)臨床治療工作具有一定的借鑒意義。