Seminar教學(xué)法在肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉付寶,陳江明,方 強(qiáng),趙義軍,謝 坤,胡孔旺

住院醫(yī)師規(guī)培(規(guī)培)是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革中的一項(xiàng)重要措施，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)位的重要橋梁，其目的在于培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見疾病診療工作的臨床醫(yī)師[1]。以課堂講授為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)模式很難滿足住院醫(yī)師規(guī)培的需求，因此優(yōu)化教學(xué)模式，提高住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量刻不容緩[2]。本研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對照研究，探討Seminar教學(xué)法在肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2018-2019年參加我院肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)培的40例學(xué)員隨機(jī)分成傳統(tǒng)教學(xué)的對照組(n=20)和Seminar教學(xué)的觀察組(n=20)，培訓(xùn)時長為2個月以上。2組學(xué)員在性別、年齡、學(xué)歷、基礎(chǔ)培訓(xùn)等方面具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 2組學(xué)員的規(guī)培教學(xué)內(nèi)容嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。Seminar教學(xué)法：Seminar教學(xué)組學(xué)員在日常工作中加入每周一次Seminar匯報(bào)。每個學(xué)員完成3個典型臨床案例的三階段PPT匯報(bào)，每次匯報(bào)后，進(jìn)行包括規(guī)培學(xué)員、帶教老師、主任醫(yī)師參與的三級點(diǎn)評。Seminar教學(xué)過程中，以規(guī)培學(xué)員為主體，教師為主導(dǎo)，科室全體實(shí)習(xí)生、規(guī)培學(xué)員、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及主任醫(yī)師參加。對照組圍繞與實(shí)驗(yàn)組相同的典型臨床案例，采用以傳統(tǒng)課堂授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，選擇全程灌輸式方法。

1.3 教學(xué)效果評價 評價方法共包括理論考試、臨床實(shí)踐考核和學(xué)員問卷調(diào)查3個方面。理論考試考核教學(xué)大綱相關(guān)理論知識。臨床實(shí)踐考核分為病例分析及技能操作考核，病例分析采用現(xiàn)場病例分析考核，包括病史采集、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、國內(nèi)外診療進(jìn)展等，臨床技能考核外科基本操作及腹腔鏡基本技能。學(xué)員問卷調(diào)查主要對學(xué)員文獻(xiàn)閱讀能力、閱片能力、手術(shù)理解程度、知識拓展、語言表達(dá)能力等5方面進(jìn)行評價，問卷調(diào)查采用無記名方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)員理論考試成績 觀察組學(xué)員理論平均考試得分(92.90±3.007)分，對照組平均考試得分(91.90±1.997)分， 2組學(xué)員在理論考試得分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.24,P>0.05)。

2.2 臨床實(shí)踐考核 觀察組學(xué)員在病例分析、臨床技能、總體臨床實(shí)踐考核得分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組學(xué)員臨床實(shí)踐考核得分分)

2.3 自我評價得分 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在文獻(xiàn)閱讀能力、閱片能力、手術(shù)理解程度、知識拓展、語言表達(dá)能力、總體得分均優(yōu)于對照組(P<0.01)(見表2)。

3 討論

肝膽胰外科是普外科中的重要亞?？疲R床疾病發(fā)病率高，診治病例多。肝膽胰外科手術(shù)醫(yī)師術(shù)前精準(zhǔn)評估需有豐富的閱片能力、全面的解剖學(xué)和影像學(xué)知識。合格的肝膽胰專科醫(yī)師的培訓(xùn)時間長達(dá)10～15年。肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)培需達(dá)到常規(guī)臨床實(shí)踐同時掌握肝膽胰臨床診療思維。因此，傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式很難滿足住院醫(yī)師規(guī)培的要求。

表2 2組學(xué)員自我評價得分分)

以課堂授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)模式對剛接受醫(yī)學(xué)教育的本科生教學(xué)較為適應(yīng)[3]。然而，住院醫(yī)師規(guī)培更加側(cè)重臨床綜合能力的提高，培養(yǎng)學(xué)員的臨床診療思維。我們發(fā)現(xiàn)規(guī)培學(xué)員在輪轉(zhuǎn)過程中缺乏主動性、溝通能力及分析問題能力欠缺、知識面狹窄等，難以適應(yīng)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變。如何提高規(guī)培生以自我發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，提高規(guī)培醫(yī)師的能動性、臨床實(shí)踐技能是住院醫(yī)師規(guī)培的重點(diǎn)之一[4]。

Seminar教學(xué)法打破傳統(tǒng)“填鴨式”教育模式，是學(xué)員為解決某一問題與教師相互探討的一種交互式教學(xué)模式，以規(guī)培學(xué)員為主體，教師為主導(dǎo)，充分發(fā)揮了學(xué)員的學(xué)習(xí)能動性[5-6]。學(xué)員對臨床案例進(jìn)行充分分析匯報(bào)，再通過教與學(xué)雙方的多角度、多層次討論和交流，促使學(xué)員主動獲取相關(guān)知識，并融入臨床實(shí)踐過程中。通過反復(fù)的相互討論，有利于學(xué)員將理論知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，形成全面系統(tǒng)的臨床診療思維，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立解決臨床實(shí)際問題的能力[7-8]。本研究結(jié)果也顯示，Seminar教學(xué)法在提高學(xué)員臨床實(shí)踐能力、文獻(xiàn)閱讀能力、閱片能力、手術(shù)理解程度、知識擴(kuò)展、語言表達(dá)能力方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，特別是在規(guī)培學(xué)員臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)方面。

在肝膽胰外科住院醫(yī)師規(guī)培中，盡管Seminar教學(xué)法在諸多方面顯示出其優(yōu)越性，但其在教學(xué)實(shí)踐中也一定的局限性。首先是其對帶教老師的要求較高。參加Seminar教學(xué)的帶教老師必須在本領(lǐng)域具有豐富的理論水平、臨床經(jīng)驗(yàn)及科研經(jīng)歷，同時還需具備良好的組織能力和課堂控制能力，能從學(xué)生的匯報(bào)和討論中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并給出指導(dǎo)意見[9]。為此，在教學(xué)過程中，我們要求帶教老師需不斷更新自我掌握的知識，認(rèn)真研究臨床教學(xué)案例相關(guān)的最新研究進(jìn)展和指南，必須全程指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員。科室全體實(shí)習(xí)生、規(guī)培學(xué)員、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師全程參加Seminar教學(xué)討論會，實(shí)施三級點(diǎn)評制度。其次，Seminar教學(xué)法對學(xué)員要求高。學(xué)生在臨床工作之外尚需花大量時間去收集臨床資料等[10]。同時對學(xué)生的綜合能力包括文獻(xiàn)分析、視頻剪輯、幻燈制作、溝通能力及語言表達(dá)均有要求，加重了學(xué)生的負(fù)擔(dān)，容易造成不良情緒，部分學(xué)員不愿意積極參與。為克服該局限性，我們堅(jiān)持規(guī)培學(xué)員和主治醫(yī)師一對一帶教，初期教學(xué)過程均在主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成，包括幻燈制作、視頻剪輯、文獻(xiàn)檢索，科室尊重規(guī)培學(xué)員勞動成果，給予積極點(diǎn)評，對制作較好的疑難典型病例，鼓勵其在全省病例討論上進(jìn)行匯報(bào)。

經(jīng)過多年的探索，我們在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，逐步形成了三階段匯報(bào)、三級別點(diǎn)評為主要內(nèi)容的Seminar教學(xué)法，其目的在于提高規(guī)培學(xué)員的臨床實(shí)踐能力。臨床教學(xué)實(shí)踐證明Seminar教學(xué)法在培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力和診療思維等方面得到了良好的教學(xué)效果，可為今后的專科化培訓(xùn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。