維持性血液透析病人抑郁狀況及影響因素分析

童立鶴，徐少峰，程志榮，周彧冉，唐 超

尿毒癥是各種腎臟疾病終末期階段，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列中毒癥狀。目前，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治療尿毒癥的主要方法。但是，MHD只能在一定程度上替代腎臟濾過及排泄功能,且長期MHD可能導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[1]。有研究[2]表明,抑郁癥已經(jīng)嚴(yán)重影響我國終末期腎病血液透析病人的生存質(zhì)量。本研究通過對我院219例MHD病人抑郁狀況進(jìn)行評估，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)變化，探討影響抑郁相關(guān)因素，為實(shí)施針對性干預(yù)措施提供更好的依據(jù)和線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2019年3月在我院接受MHD的尿毒癥病人219例作為研究對象，其中男90例，女129例,年齡(51.14±16.55)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎衰竭尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病情相對穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)符合血液透析的治療指征；(4)既往無精神疾病病史；(5)未服用抗抑郁藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯意識障礙；(2)有其他嚴(yán)重軀體疾病或并發(fā)癥。選取同期在我院體檢中心進(jìn)行體檢的健康人群261名作為對照組，其中男120例，女141例，年齡(46.12±15.65)歲。2組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人及家屬均已被告知本研究的相關(guān)內(nèi)容，自愿參與本研究并已簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 (1)一般情況調(diào)查問卷：包括性別、年齡、婚姻、文化程度、家庭收入、病程、并發(fā)癥、原發(fā)病、社會(huì)支持等內(nèi)容。(2)抑郁自評量表(SDS)：采用Zuang編制的SDS量表進(jìn)行抑郁評分，本量表含有20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，按癥狀出現(xiàn)的頻率分為四級評分，其中10個(gè)為正向評分，10個(gè)為反向評分。正向評分題為1、2、3、4分；反向評分題(有*號者)為4、3、2、1分。評定結(jié)束后，把20個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)相加，然后乘以1.25后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的臨界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 檢測與疾病相關(guān)的18項(xiàng)指標(biāo)：血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)、中性粒細(xì)胞百分比(NEU)、電解質(zhì)血鉀、血鈉、血鎂、血鈣和血磷、尿酸(UA)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血糖(GLU)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、甲狀旁腺激素(PTH)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人抑郁狀況 對219例MHD病人和對照組216名健康人群進(jìn)行抑郁評分及分級，結(jié)果顯示MHD病人抑郁的發(fā)生率為69.4%，明顯高于對照組抑郁的發(fā)生率(16.9%)(P<0.01)，且MHD病人抑郁程度以輕度(36.1%)、中度(27.9%)為主(見表1)。

2.2 MHD病人一般資料對SDS評分的影響 MHD病人的家庭收入、病程、并發(fā)癥和社會(huì)支持對SDS評分的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；性別、年齡、婚姻狀況和原發(fā)病對抑郁評分的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 MHD病人與對照組抑郁狀況比較[n；百分率(%)]

表2 MHD病人一般資料對SDS評分的影響分)

2.3 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)對MHD病人抑郁狀況的影響 將MHD病人分為抑郁組和非抑郁組，分別測定與疾病相關(guān)的18項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果顯示抑郁組NEU、血磷、BUN、SCr、TC、PTH水平均高于非抑郁組水平(P<0.05～P<0.01)，其余11項(xiàng)指標(biāo)在2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 MHD病人抑郁相關(guān)影響因素分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血磷、BUN、SCr、PTH水平與SDS評分呈正相關(guān)(P<0.05～P<0.01)；家庭收入低、病程長、有并發(fā)癥、缺乏社會(huì)支持的MHD病人更容易發(fā)生抑郁(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

項(xiàng)目 抑郁組(n=152) 非抑郁組(n=67)tPAlb/(g/L)40.54±5.9441.36±3.981.03>0.05Hb/(g/L)95.67±21.5697.14±20.110.47>0.05Hct/%29.77±8.2131.43±6.231.48>0.05NEU/%70.87±10.8766.67±9.872.71<0.01血鉀/(mmol/L)5.38±0.945.24±0.861.04>0.05血鈉/(mmol/L)137.32±4.33137.65±4.110.53>0.05血鎂/(mmol/L)0.97±0.171.02±0.191.93>0.05血鈣/(mmol/L)2.23±0.212.19±0.241.24>0.05血磷/(mmol/L)1.76±0.691.19±0.456.20<0.01UA/(μmol/L)356.46±147.19393.78±115.751.84>0.05BUN/(mmol/L)24.18±7.9921.83±5.562.18<0.05SCr/(μmol/L)802.69±198.45732.16±165.232.55<0.05GLU/(mmol/L)7.63±3.217.18±2.890.99>0.05LDL/(mmol/L)3.16±0.983.05±0.910.78>0.05TG/(mmol/L)1.64±0.911.58±0.870.46>0.05TC/(mmol/L)3.95±0.263.84±0.312.72<0.01PTH/(pg/mL)597.21±345.29386.98±312.124.27<0.01CRP/(mg/L)3.01±0.432.89±0.511.80>0.05

表4 MHD病人抑郁相關(guān)影響因素的Pearson相關(guān)分析

2.5 MHD病人抑郁相關(guān)影響因素多元回歸分析 將病人抑郁相關(guān)影響因素分析中有顯著性意義的變量再進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示家庭收入、社會(huì)支持、血磷、PTH是MHD病人發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 MHD病人抑郁相關(guān)影響因素的多元回歸分析

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，人們越來越重視心理疾病對MHD病人預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，抑郁心理是該類病人最常出現(xiàn)的精神癥狀，抑郁的負(fù)面影響較為多見[3]。本研究納入219例MHD病人首先對其抑郁狀況進(jìn)行分析研究，該研究結(jié)果顯示，MHD病人抑郁的發(fā)生率是69.4%，顯著高于對照組的16.9%，且抑郁程度以輕度、中度為主。與胡永瑋等[4]報(bào)道抑郁癥發(fā)病率64.7%，輕度抑郁20.5%，中度抑郁21.5%結(jié)果相一致。MHD病人抑郁癥的發(fā)生已成為一個(gè)不容忽視的臨床問題。

近年來，對MHD病人抑郁相關(guān)影響因素的分析和研究也引起國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注[5-6]。本研究采用一般情況調(diào)查問卷，對其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MHD病人的家庭收入、病程、并發(fā)癥、社會(huì)支持等因素對SDS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)家庭收入低、 病程長、有并發(fā)癥、缺乏社會(huì)支持的MHD病人更容易發(fā)生抑郁。

本研究中家庭收入是以本地區(qū)平均收入3 000元/月為界，家庭收入低，生活物質(zhì)條件相對來說較差、易被人輕視；患病之后，喪失勞動(dòng)能力，反復(fù)住院，雖然現(xiàn)在幾乎是全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍需要大量的醫(yī)療費(fèi)用，家庭收入低的MHD病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，較其他疾病更加容易產(chǎn)生抑郁；多元回歸分析進(jìn)一步顯示家庭收入是MHD病人發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素。

不同病程病人之間抑郁發(fā)生率存在明顯差異,本研究發(fā)現(xiàn)超過2年以上的MHD病人更容易發(fā)生抑郁。可能因?yàn)殚L期血液透析治療雖然能改善晚期腎臟病變所產(chǎn)生的癥狀,但是不能完全替代腎臟的各種功能；并且長期透析治療的費(fèi)用、自費(fèi)藥物的使用及家庭、社會(huì)責(zé)任的降低,導(dǎo)致無助、悲觀、失望，從而引發(fā)不同程度的抑郁；此外，病程越長越易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥,如貧血、神經(jīng)系統(tǒng)病變、心功能衰竭、營養(yǎng)不良等，對心理健康造成威脅，影響其生存質(zhì)量。有研究[7]表明，有并發(fā)癥的MHD病人易發(fā)生抑郁、焦慮、失眠等，并且軀體疾病癥狀及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度與其抑郁水平呈顯著性正相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，MHD病人是否有并發(fā)癥對SDS評分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與上述研究結(jié)論相一致。

社會(huì)支持對MHD病人抑郁的產(chǎn)生也有明顯的影響。社會(huì)支持內(nèi)容非常廣泛，既包括家庭關(guān)懷、醫(yī)院人文關(guān)懷，也包括社會(huì)心理支持[8]，既往有研究[9]表明社會(huì)支持與心理健康呈正相關(guān)。本文研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持與SDS評分呈負(fù)相關(guān)，缺乏社會(huì)支持的MHD病人更容易發(fā)生抑郁，提示社會(huì)支持也是MHD尿毒癥病人發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素。這也說明積極有效的社會(huì)支持具有重要意義，不僅有助于MHD病人獲得心理慰藉，而且可以增強(qiáng)其調(diào)控焦慮情緒的能力。

本研究進(jìn)一步將MHD病人分為抑郁組和非抑郁組，分別測定與疾病相關(guān)的18項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組BUN、SCr、血磷、PTH之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，且與SDS評分均呈正相關(guān)(P<0.05～P<0.01)。BUN、SCr在體內(nèi)蓄積引起電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，可能會(huì)影響抑郁癥狀的發(fā)生。另外，MHD病人主觀認(rèn)為治療效果衡量的指標(biāo)，就是看體內(nèi)BUN、SCr是否都清除掉，認(rèn)為血BUN、SCr越高說明透析效果越差，越容易進(jìn)入治療效果誤區(qū)，經(jīng)常糾結(jié)此事，越陷越深，長此以往就會(huì)導(dǎo)致抑郁的發(fā)生和加重。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)長期進(jìn)行血液透析的尿毒癥病人存在嚴(yán)重高鈣血癥、高磷血癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)。高磷血癥最直接、最痛苦的影響就是皮膚瘙癢。近年有研究[11]結(jié)果表明持續(xù)瘙癢會(huì)導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能紊亂，人促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH) 分泌增多。腦脊液中持續(xù)高分泌的CRH會(huì)影響到邊緣系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能，尤其是海馬和杏仁核最易受到損害，這可能與抑郁的發(fā)生有關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)血磷水平與抑郁SDS評分呈正相關(guān)關(guān)系，且是MHD病人發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素(P<0.01)。

甲狀旁腺功能與負(fù)性情感障礙的關(guān)系也受到臨床廣泛關(guān)注，賈杰等[13]探討了抑郁的發(fā)生與PTH水平的關(guān)系，研究顯示PTH水平升高可以加重抑郁的發(fā)生，抑郁的加重也可以進(jìn)一步影響PTH的水平。本研究發(fā)現(xiàn)PTH水平與SDS評分呈正相關(guān)，也是MHD病人發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素。高PTH水平對MHD病人的影響，也一直受到腎臟病學(xué)者的高度關(guān)注。研究[14]發(fā)現(xiàn)PTH分泌過多可導(dǎo)致鈣磷和骨代謝紊亂，出現(xiàn)骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等一系列臨床表現(xiàn)。有調(diào)查[15]顯示，多部位的疼痛，尤其涉及到關(guān)節(jié)痛和更高的疼痛程度增加了抑郁發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[16]更進(jìn)一步研究表明疼痛作為一種應(yīng)激，可引起中樞神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(NA)與5-羥色氨(5-HT)釋放紊亂，NA及5-HT 水平降低可導(dǎo)致抑郁發(fā)生。

總之，充分認(rèn)識目前MHD病人抑郁的發(fā)生狀況，并針對MHD病人抑郁的影響因素，醫(yī)務(wù)人員及病人家屬及早做出可行的預(yù)防措施，對降低MHD病人抑郁的發(fā)生和改善生活質(zhì)量具有重要而深遠(yuǎn)的臨床意義。