醫(yī)學(xué)自然語言處理技術(shù)對(duì)產(chǎn)科病歷邏輯錯(cuò)誤的質(zhì)量控制效果

趙悅淑 王蕊 竇華溢 張坤麗 王軍

分娩期安全管理是產(chǎn)科質(zhì)量控制的主要內(nèi)容之一[1]?！叭鎯珊ⅰ闭咴谥袊鴨?dòng)后，高齡孕產(chǎn)婦的比例增高，妊娠和分娩期并發(fā)癥增多，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度增加，用于病歷書寫和審核的時(shí)間相對(duì)減少，病歷質(zhì)量下降[2]。病歷缺陷不僅影響診療效果,產(chǎn)生醫(yī)療過失,甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛賠償。因此，病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[3]。

電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了病歷的完整性、時(shí)限性、前后一致性、內(nèi)涵邏輯錯(cuò)誤檢查的系統(tǒng)審核和監(jiān)測(cè)結(jié)果自動(dòng)提醒、評(píng)分功能等[4]。醫(yī)院病歷管理要求病歷書寫者、科室、病案室和醫(yī)務(wù)部、病案委員會(huì)四個(gè)層面進(jìn)行質(zhì)控。電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的使用和逐級(jí)質(zhì)控有效提高了病歷質(zhì)量，但邏輯錯(cuò)誤沒有明顯改善[5]。

中國電子病歷衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定“人讀部分”的純文本數(shù)據(jù)項(xiàng)共307處[6]。病歷中純文本自動(dòng)化提取比較困難[7]。由于時(shí)間限制和工作量增大，通過人工進(jìn)行文本數(shù)據(jù)的全部質(zhì)控較為困難，只能進(jìn)行病案管理要求的重點(diǎn)內(nèi)容審核。為了提高產(chǎn)科病歷首次病程記錄質(zhì)量，消除邏輯錯(cuò)誤，本文對(duì)部分醫(yī)院已經(jīng)歸檔的產(chǎn)科首次病程記錄，運(yùn)用醫(yī)學(xué)自然語言處理技術(shù)，對(duì)產(chǎn)科檢查等文本部分的關(guān)鍵字段結(jié)構(gòu)化處理后，通過邏輯分析，發(fā)現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤，為產(chǎn)科質(zhì)量控制體系建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)，為產(chǎn)科?？撇v信息化建設(shè)提供產(chǎn)科專業(yè)指導(dǎo)，從而提高產(chǎn)婦分娩期安全。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:2016年1月1日至2016年12月31日在河南省某三甲醫(yī)院的全部產(chǎn)科出院患者的產(chǎn)科首次病程記錄，共計(jì)19 860份。產(chǎn)科首次病程記錄中的主訴、入院查體、產(chǎn)科檢查、輔助檢查、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃等內(nèi)容。重點(diǎn)抽取了住院號(hào)、性別、年齡(歲)、主訴、末次月經(jīng)日期(LMP)、預(yù)產(chǎn)期(EDC)、體溫(T)、心率(P)、呼吸次數(shù)(R)、高血壓(HBP)、低血壓(LBP)、骨盆測(cè)量中的髂棘間徑(IS)、髂嵴間徑(IC)、骶恥外徑(EC)、坐骨結(jié)節(jié)間徑(TO),宮高、腹圍、胎心、胎兒估重、肛診共計(jì)20項(xiàng)內(nèi)容。

2.方法:(1)病歷文件轉(zhuǎn)為純文本文件。使用病歷轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，把19 860份“*.emr”格式的產(chǎn)科首次病程記錄轉(zhuǎn)換為以住院號(hào)命名的19 860份純文本文件；(2)純文本文件轉(zhuǎn)化為Excel文件。運(yùn)用自然語言技術(shù)研發(fā)程序把純文本文件進(jìn)行匿名化處理，對(duì)匿名化的純文本文件進(jìn)行醫(yī)學(xué)自然語言處理[8]，把研究內(nèi)容中的字段抽取成Excel 4.0文件；(3)對(duì)Excel文件分析。對(duì)Excel文件，通過排序，查看較大和較小的可疑值,用(預(yù)產(chǎn)期-末次月經(jīng))、(髂嵴間徑(IC)-髂棘間徑(IS))、(高血壓-低血壓)、(宮高-腹圍)等條件進(jìn)行計(jì)算，發(fā)現(xiàn)可疑邏輯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)；(4)可疑邏輯錯(cuò)誤確認(rèn)。可疑邏輯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)與原始病歷核對(duì)，排除提取錯(cuò)誤后，由病歷書寫人員確認(rèn)是邏輯錯(cuò)誤。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，排序，條件計(jì)算。構(gòu)成比用百分率表示。

結(jié)果

1.抽取數(shù)據(jù)的完整性和正確性:抽取成功的Excel文件中，共19 860份，其中309份除住院號(hào)、性別、年齡外，其他字段全部為“空”。19 551份包括主訴等內(nèi)容。核查原始病歷，是入院小于8 h出院，沒有書寫首次病程記錄,抽取數(shù)據(jù)正確。

2.數(shù)據(jù)抽取所用的時(shí)間：從病歷文件到轉(zhuǎn)換成為Excel文件共用時(shí)間20 h 30 s。其中19 860份病歷格式的產(chǎn)科首次病程記錄轉(zhuǎn)換為以住院號(hào)命名的19 860份純文本文件用時(shí)15 h 42 s，把19 860份純文本文件轉(zhuǎn)換成Excel文件用時(shí)間4 h 48 s。

3.運(yùn)用自然語言技術(shù)處理后，用統(tǒng)計(jì)軟件分析產(chǎn)科首次病程記錄，總結(jié)的邏輯錯(cuò)誤條件、邏輯錯(cuò)誤數(shù)及率見表1。

討論

本文運(yùn)用醫(yī)學(xué)自然語言處理技術(shù)進(jìn)行歸檔病歷中的產(chǎn)科電子病歷首次病程記錄，審核出邏輯錯(cuò)誤1 246項(xiàng)，錯(cuò)誤率0.28%。這類邏輯錯(cuò)誤是一些醫(yī)院的個(gè)別現(xiàn)象，還是產(chǎn)科首次病程記錄的共性問題？通過到北京一些知名三甲醫(yī)院信息化參觀和學(xué)習(xí)，使用北京相關(guān)醫(yī)院的病歷質(zhì)控軟件，按照“宮高大于腹圍”等條件查詢后,同樣發(fā)現(xiàn)有腹圍13 cm等類似的邏輯錯(cuò)誤數(shù)值。

這類錯(cuò)誤產(chǎn)生的原因是什么？為什么經(jīng)過多級(jí)質(zhì)控，這些錯(cuò)誤沒有被發(fā)現(xiàn)？ 在二胎政策下，經(jīng)產(chǎn)婦增多，產(chǎn)科患者中妊娠合并子宮瘢痕等產(chǎn)科并發(fā)癥的患者顯著增加，導(dǎo)致產(chǎn)科人員書寫產(chǎn)科首次病程記錄時(shí)的模板篩選等工作量增加。并發(fā)癥患者可能不良結(jié)局的預(yù)防消耗了產(chǎn)科人員的大量時(shí)間和精力，用于產(chǎn)科首次病程記錄的檢查和審核時(shí)間減少，上級(jí)醫(yī)師做不到每個(gè)病歷均看。宮高和腹圍錄入數(shù)據(jù)顛倒，如體溫36.5℃，少錄入了3,導(dǎo)致體溫6.5℃等錯(cuò)誤的發(fā)生[6]。

表1 產(chǎn)科首次病程記錄中的邏輯錯(cuò)誤條件、錯(cuò)誤數(shù)(%)及錯(cuò)誤舉例

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中的病歷書寫與病案管理制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，強(qiáng)調(diào)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管，重視病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控[9]。在病歷質(zhì)量控制方面，本文中的三甲醫(yī)院執(zhí)行四級(jí)質(zhì)控，第一級(jí)：在患者出院前,管床主治醫(yī)師質(zhì)控病歷完成情況，全面檢查糾正錯(cuò)誤后簽字；第二級(jí)：病歷出科前，每科指定的科室質(zhì)控醫(yī)師監(jiān)控病歷質(zhì)量并簽字；第三級(jí)：病案管理部門和質(zhì)控管理部門,每月抽檢；第四級(jí)：醫(yī)務(wù)部組織病案管理委員會(huì)對(duì)病歷審核,并進(jìn)行綜合質(zhì)量進(jìn)行管理。

本文中的三甲醫(yī)院雖然進(jìn)行了嚴(yán)格的病歷質(zhì)量和母嬰安全管理，基本按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，產(chǎn)科首次病程記錄中上述內(nèi)容屬于文本內(nèi)容，不是重點(diǎn)審核內(nèi)容。

目前的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)主要按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行智能化審核[10],可以實(shí)現(xiàn)病歷完整性、時(shí)限性、一致性、內(nèi)在的邏輯性的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和在線跟蹤，及各項(xiàng)記錄的書寫時(shí)間、完成時(shí)間、修改時(shí)間全程監(jiān)控功能；根據(jù)監(jiān)控結(jié)果的自動(dòng)提醒；以病人、科室、病種，時(shí)間段為信息質(zhì)控單元,參照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及相關(guān)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的自動(dòng)或者手動(dòng)評(píng)分功能；自動(dòng)判別不同數(shù)據(jù)、各種記錄之間錯(cuò)綜復(fù)雜的邏輯關(guān)系、唯一關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系和等級(jí)關(guān)系等，從中準(zhǔn)確找出最適當(dāng)?shù)挠涗浖捌湟?guī)定時(shí)限的智能判別功能。例如，女性患者不能出現(xiàn)“提睪反射”等[4]。智能化系統(tǒng)的智能判斷條件按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》進(jìn)行設(shè)置，基本雷同。智能化程度的高低是根據(jù)產(chǎn)科首次病程記錄中所有的內(nèi)容可以自動(dòng)提取多少個(gè)、可以進(jìn)行分析的字段以及提取的正確率來判斷的。智能化軟件可以個(gè)性化設(shè)置查詢條件，但工程師不知道需要設(shè)置哪些條件。真正特色化的智能判斷條件是由產(chǎn)科專家、智能化信息系統(tǒng)建設(shè)單位的工程師和醫(yī)院管理部門共同研究后制訂，并將其設(shè)定在智能化信息系統(tǒng)中才能發(fā)揮作用。

本文報(bào)告的產(chǎn)科首次病程記錄中的邏輯關(guān)系條件：預(yù)產(chǎn)期-末次月經(jīng)≠280 d；宮高大于腹圍；髂嵴間徑(IC)大于髂棘間徑(IS)；胎心次數(shù)<100次/分，沒有胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)記錄等是產(chǎn)科?？撇v智能化建設(shè)的邏輯條件。

另外，對(duì)產(chǎn)科檢查數(shù)據(jù)的最大值和最小值的規(guī)定也是產(chǎn)科學(xué)術(shù)界值得關(guān)注的研究，對(duì)推進(jìn)產(chǎn)科?？撇v建設(shè)，提高產(chǎn)科工作效率，保證醫(yī)療安全有重要意義。

上述邏輯錯(cuò)誤的消除方法：(1)在病歷模板中進(jìn)行數(shù)據(jù)限制，超過范圍最大值和最小值的數(shù)據(jù)，自動(dòng)提醒：是否錄入錯(cuò)誤？(2)把本文的邏輯條件加入智能審核程序中，書寫完成后進(jìn)行實(shí)時(shí)電子病歷質(zhì)控；(3)沒有質(zhì)控系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定期召開病歷質(zhì)量分析會(huì)議，把本文中常見的錯(cuò)誤作為人工質(zhì)控的重點(diǎn)審核。

隨著醫(yī)療糾紛時(shí)患者可以在任意時(shí)間復(fù)印病歷，對(duì)產(chǎn)科病歷質(zhì)量和書寫時(shí)限提出了更高的要求。產(chǎn)科專家在進(jìn)行產(chǎn)科專業(yè)學(xué)術(shù)研究的同時(shí)，要參與指導(dǎo)產(chǎn)科?？撇v的信息化建設(shè)，使用信息化技術(shù)提高產(chǎn)科工作效率，為產(chǎn)科醫(yī)療安全和醫(yī)學(xué)科研提供強(qiáng)力支撐。