早期肺康復(fù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床效果研究*

徐志云，劉 華

（1 南通市第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇226002；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種氣流阻塞進(jìn)行性加重疾病，COPD 急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）和反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者肺功能進(jìn)行性下降[1]。目前，對(duì)AECOPD 肺早期康復(fù)的作用和地位還未得到足夠重視[2]。肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）是一種成熟的結(jié)構(gòu)化和多學(xué)科治療方法，包括患者評(píng)估、體能訓(xùn)練和周圍肌肉強(qiáng)化、職業(yè)治療、患者教育、戒煙干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和社會(huì)心理支持等[3]。本研究選取我科 2017 年 11 月—2018 年 5 月診治的 AECOPD患者46 例，探討早期肺康復(fù)的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 AECOPD 患者46 例，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各23 例。兩組性別、年齡分布、血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2、pH、SB、AB）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙患者占比、血氧飽和度（SPO2）、病原體分布等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病防治全球創(chuàng)議》2017 版[4]，且處于急性加重期；（2）無(wú)其他臟器重大疾?。唬?）患者及其家屬簽署知情同意書，能配合完成康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往在COPD 穩(wěn)定期不能進(jìn)行輕微運(yùn)動(dòng)或完全臥床者；（2）呼吸衰竭使用呼吸機(jī)輔助通氣或其它鍛煉禁忌證者；（3）既往有器官移植史者。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）

1.2 方法 對(duì)照組入院第2 天開(kāi)始根據(jù)病情采用抗生素、祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑、激素等常規(guī)治療。觀察組自入院第2 天起在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，接受為期7 天的肺康復(fù)治療，出院后繼續(xù)居家康復(fù)。具體方案：（1）肺康復(fù)第1 天：使用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（active cycle of breathing techniques，ACBT）對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，每天2 次，每次15 min。ACBT 分呼吸控制（breath control，BC）、胸廓擴(kuò)張技術(shù)（thoracic expiration technique，TEE）和用力呼吸技術(shù)（forced expiration technique，F(xiàn)ET）三個(gè)部分，每一次 ACBT 循環(huán)包括BC→TEE→BC→FET。具體方法：患者保持軀干穩(wěn)定性，平靜呼吸，然后有意識(shí)地控制胸廓擴(kuò)張，深吸氣后縮唇呼吸。將雙手置于患者下胸廓，于呼氣末給予一定壓力，使吸呼比達(dá)到1:2，行3～5 次。再放松呼吸，深吸氣后控制聲門，快速無(wú)聲發(fā)“呵，呵，呵”，行2～3 次，氣流在氣道內(nèi)快速震顫，形成局部剪切力，不同節(jié)段氣道內(nèi)分泌物得以松動(dòng)，使小氣道內(nèi)分泌物向大氣道移動(dòng)。再放松呼吸以免通氣過(guò)度，然后深吸氣后用力咳嗽1～2 次。同時(shí)叩拍患者背部，促進(jìn)分泌物排出。（2）肺康復(fù)第2 天：在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加以阻抗訓(xùn)練。①下肢耐力訓(xùn)練：對(duì)能夠下床的患者，推薦進(jìn)行起蹲動(dòng)作。開(kāi)始時(shí)每組8～10 次，每日1 組，以后可根據(jù)患者個(gè)體耐受性逐漸增加。對(duì)臥床患者采用床上伸膝、曲膝運(yùn)動(dòng)，每組8～10 次，每日1組，左右交替。②上肢耐力訓(xùn)練：包括反復(fù)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲和彈力帶鍛煉，每組8～10 次，每日1～2 組。（3）肺康復(fù)第3～7 天：增加步行訓(xùn)練，開(kāi)始采取床邊踏步方式，逐漸升級(jí)為室內(nèi)步行訓(xùn)練，最后升級(jí)為走廊內(nèi)步行訓(xùn)練。訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者血壓、目標(biāo)心率（HR）、Borg 氣促評(píng)分、SpO2、癥狀確定，當(dāng)患者平均動(dòng)脈壓＜65 mmhg 或者＞110 mmhg，心率＜40 次/分或者＞130 次/分，Borg 氣促評(píng)分＞6 分，SpO2＜85%或出現(xiàn)明顯氣促、心悸、頭昏等癥狀時(shí)停止訓(xùn)練。（4）居家康復(fù)計(jì)劃：出院后兩組患者繼續(xù)予以相應(yīng)的藥物治療（支氣管擴(kuò)張劑、吸入型糖皮質(zhì)激素等）和氧療，出院前由管床醫(yī)生、?？谱o(hù)士給予規(guī)范指導(dǎo)。向觀察組患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明康復(fù)治療計(jì)劃。有氧訓(xùn)練為不少于30 min 的步行，計(jì)步器記錄距離?？棺枇τ?xùn)練選擇餐椅坐-站練習(xí)、臺(tái)階踏步練習(xí)、上肢舉重鍛煉（使用雪碧、可樂(lè)等飲料瓶注滿自來(lái)水）。建立醫(yī)患微信交流群，患者或其家屬記錄每日康復(fù)內(nèi)容，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，每周微信視頻回訪2 次，每2 周門診隨訪1 次，出院后隨訪3 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于治療后7 天、1 個(gè)月及2 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行改良英國(guó)MRC 呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC） 測(cè)定，6 min 步行測(cè)試（6MWT），COPD 患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT）調(diào)查，以及焦慮、抑郁量表（HAD）評(píng)分；于治療后2 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷（IPAQ）調(diào)查，測(cè)試肺功能：第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）和肺一氧化碳彌散量（DLCO）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組改良英國(guó)MRC 呼吸困難指數(shù) （mMRC）比較 治療后 7 天、1 個(gè)月、2 個(gè)月，觀察組 mMRC 值均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表2 兩組患者治療后mMRC 比較 分

2.2 兩組6 min 步行測(cè)試結(jié)果比較 治療后7 天、1個(gè)月、2 個(gè)月，觀察組6MWT 明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后6MWT 比較 m

2.3 兩組國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷（IPAQ）結(jié)果比較 治療2 個(gè)月后觀察組IPAQ 等級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者IPAQ 結(jié)果比較 例（%）

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷結(jié)果比較 治療后7 天、1 個(gè)月、2 個(gè)月觀察組CAT 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者CAT 評(píng)分比較 分

2.5 兩組焦慮、抑郁量表（HAD）評(píng)分比較 治療后7 天、1 個(gè)月、2 個(gè)月觀察組 HAD 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者HAD 評(píng)分比較 分

2.6 兩組肺功能比較 治療后2 個(gè)月觀察組FEV1、MVV、DLCO 均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 7。

表 7 兩組患者 FEV1、MVV、DLCO 比較 L

2.7 安全性評(píng)價(jià) 觀察組肺康復(fù)治療前與治療后7天心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3 個(gè)月中未出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、惡性心律失常、死亡等不良事件。見(jiàn)表8。

表8 觀察組肺康復(fù)治療前與治療后7 天心率、平均動(dòng)脈壓比較

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，在6MWT 試驗(yàn)開(kāi)始3 min 內(nèi)肋骨的移動(dòng)幅度決定了6 min 的步行距離，而與年齡、FEV1預(yù)測(cè)值和殘氣/肺總?cè)萘繜o(wú)關(guān)[5]，改善胸腔活動(dòng)受限的相關(guān)肺康復(fù)策略將可能有效增加患者6MWD[6]。肺康復(fù)鍛煉采用四肢訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等有氧代謝水平較高，可以增強(qiáng)患者呼吸肌舒縮能力，增加骨骼肌收縮力，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，最終顯著提高運(yùn)動(dòng)耐力。有研究認(rèn)為，實(shí)施四肢被動(dòng)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等肺康復(fù)鍛煉手段，對(duì)提高IPAQ 等級(jí)十分有效[7]。運(yùn)動(dòng)減少會(huì)引起AECOPD 患者肺功能、骨骼肌肌力的衰退，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，針對(duì)性干預(yù)不良情緒有助于AECOPD 患者病情改善[8]。肺康復(fù)可使AECOPD 患者癥狀和運(yùn)動(dòng)能力在一定程度上得到改善，運(yùn)動(dòng)能力的增強(qiáng)能改變患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的畏懼和焦慮[9]。研究顯示，對(duì)AECOPD 患者進(jìn)行用力呼吸訓(xùn)練、胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練及阻抗訓(xùn)練等肺康復(fù)鍛煉，能顯著增大第一秒用力呼氣容積，最大通氣量和肺一氧化碳彌散量，提示早期肺康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高患者的肺功能[10]。

本研究觀察組肺康復(fù)鍛煉采用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，呼吸肌鍛煉的效果達(dá)到最優(yōu)化。結(jié)果顯示，治療后觀察組患者mMRC 值明顯低于對(duì)照組，6MWD 明顯高于對(duì)照組，IPAQ 等級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，CAT 生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，HAD 焦慮、抑郁評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)EV1、MVV、DLCO 均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且未出現(xiàn)心率、異常，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。表明AECOPD患者進(jìn)行早期肺康復(fù)鍛煉效果確切，安全性良好，具有推廣價(jià)值。