無預(yù)備瓷貼面修復(fù)研究現(xiàn)狀

王魯濤，張正儀，傅柏平

隨著口腔材料學和粘接技術(shù)的發(fā)展，近年來瓷貼面在前牙修復(fù)中得到廣泛應(yīng)用。對于口腔臨床醫(yī)師而言，獲得良好的美學效果和持久穩(wěn)定的修復(fù)效果是前牙修復(fù)的最終目標。目前，瓷貼面修復(fù)廣泛應(yīng)用于各種需要美學重建的情形，例如輕度牙錯位、染色、外傷、折裂以及前牙磨耗等。根據(jù)臨床文獻報道，瓷貼面修復(fù)5年留存率為92.4%～99%[1-6]，10年留存率為93.5%～95%[5, 7]，20年留存率約為82.39%[5]。國內(nèi)部分研究將無預(yù)備、極少量預(yù)備和部分貼面等修復(fù)統(tǒng)稱為超薄瓷貼面或微創(chuàng)瓷貼面，通常厚度為0.3～0.5 mm，最薄可達0.2 mm[8-9]。臨床應(yīng)用此類瓷貼面在2～5年的觀察期內(nèi)取得了較為滿意的效果[10-11]，但對四環(huán)素牙遮色效果欠佳[12]。對外傷或齲損等導(dǎo)致小范圍牙體缺損的患牙常采用部分貼面，但其缺乏充分的牙體預(yù)備，修復(fù)體與天然牙之間的顏色過渡稍有不足[13-14]。許多學者為了盡可能保存牙體組織以及在患者拒絕牙體預(yù)備的情況下，仍在不斷嘗試無預(yù)備瓷貼面修復(fù)技術(shù)。無預(yù)備，即完全不進行牙體預(yù)備，僅進行表面處理，繼而以貼面形式修復(fù)。本文側(cè)重于無預(yù)備瓷貼面修復(fù)技術(shù)，回顧其相關(guān)臨床及實驗室研究，并就此做一綜述。

1 無預(yù)備貼面適應(yīng)證與禁忌證

隨著瓷貼面材料及粘接技術(shù)的發(fā)展，牙體預(yù)備理念也曾多次更替，從激進預(yù)備到微創(chuàng)預(yù)備甚至無預(yù)備。在微創(chuàng)牙科學的指導(dǎo)下，多數(shù)人秉持“少即是多”：更少的牙體預(yù)備意味著更好的粘接效果以及更長久的成功率[15]。因此，無預(yù)備瓷貼面技術(shù)應(yīng)運而生。

無預(yù)備瓷貼面，避免了對牙體組織的磨除，通常修復(fù)體厚度較薄，但應(yīng)用于錐形牙等情況下則可達到傳統(tǒng)瓷貼面厚度。在保證修復(fù)體最小厚度的前提下，基牙需要有足夠的“外部修復(fù)空間”，即原有牙齒位置與設(shè)計目標位置之間可進行修復(fù)體制作的空間。例如基牙略向腭側(cè)傾斜，則其與美學設(shè)計后的牙齒排列之間存在的空間，即為“外部修復(fù)空間”。因此最有可能進行無預(yù)備瓷貼面修復(fù)的情形包括[9,16]：①小范圍形態(tài)學修正：錐形牙、牙間隙、黑三角、增加切緣長度等；②天然牙長軸略偏向舌、腭側(cè)；③漂白無效的輕度變色患牙。非適應(yīng)證為大范圍缺損的患牙等。禁忌證包括：①力過大，例如夜磨牙導(dǎo)致的中重度磨耗；②嚴重錯位牙；③存在軟組織疾??；④重度氟牙癥；⑤可以經(jīng)漂白糾正的變色牙；⑥已存在廣泛修復(fù)體的患牙。必須強調(diào)，基牙有無充足“外部修復(fù)空間”，是區(qū)分無預(yù)備瓷貼面和傳統(tǒng)備牙瓷貼面的依據(jù)。

2 無預(yù)備瓷貼面材料與加工

2.1 材料選擇

無預(yù)備瓷貼面材料通常與傳統(tǒng)瓷貼面材料一致，但因其保留了完整的牙釉質(zhì)，需考慮到牙釉質(zhì)顏色和厚度以及修復(fù)體組織面密合性。此外，無預(yù)備貼面就位于完全未預(yù)備的基牙上，其機械固位力極其微弱，必須依靠足夠的粘接力才能有良好的固位力。二硅酸鋰玻璃陶瓷、長石質(zhì)陶瓷、白榴石增強長石瓷、含氟磷灰石的長石瓷和氧化鋯增強二硅酸鋰玻璃陶瓷等材料均可以作為無預(yù)備瓷貼面的選擇。這些材料具有高半透明性，表現(xiàn)出極佳的美學效果，經(jīng)氫氟酸酸蝕及硅烷偶聯(lián)劑處理后，與樹脂水門汀表現(xiàn)出良好的粘接性能?？紤]到美學因素，白榴石增強型玻璃陶瓷和二硅酸鋰玻璃陶瓷因其優(yōu)秀的光學性能和粘接性能而成為無預(yù)備瓷貼面修復(fù)的首選，但高透明性也意味著遮色效果不足。氧化鋯貼面的力學性能優(yōu)于玻璃陶瓷，但粘接效果欠佳限制了其臨床應(yīng)用[17-18]。無預(yù)備瓷貼面通常厚度較薄，臨床操作中易造成修復(fù)體折裂，樹脂基質(zhì)陶瓷(resin-matrix-ceramics, RMCs)則結(jié)合了陶瓷與樹脂的性能優(yōu)點，既具有類似玻璃陶瓷的強度及耐磨性，又具有類似復(fù)合樹脂的韌性，不易折斷,因此在無預(yù)備瓷貼面應(yīng)用中具有一定前景，但目前缺乏相關(guān)研究。

2.2 加工方法

2.2.1 燒結(jié)技術(shù) 烤瓷貼面主要采用燒結(jié)技術(shù)，口腔技師通過多層堆塑瓷粉，表現(xiàn)患者的個性特征，根據(jù)燒結(jié)時介質(zhì)不同可分為鉑箔技術(shù)烤瓷貼面和耐火代型烤瓷貼面。但因其自身強度較低，臨床應(yīng)用受到限制。隨著近年來粘接材料的發(fā)展，烤瓷貼面粘接在獲得良好的釉質(zhì)粘接條件下，表現(xiàn)出較好的臨床效果。未預(yù)備的基牙有充足的釉質(zhì)粘接面，是烤瓷貼面的適應(yīng)證之一。此外，烤瓷貼面有良好的透光性和美學效果，適用于基牙無明顯變色的患牙。

2.2.2 熱壓鑄造技術(shù) 熱壓鑄造玻璃陶瓷技術(shù)成熟以來，大量應(yīng)用于貼面修復(fù)體。其強度高于烤瓷貼面，同時具有良好的透光性和美學效果，經(jīng)表面處理可與樹脂粘接劑形成有效的化學粘接。通常熱壓鑄造玻璃陶瓷貼面最低厚度約為0.5 mm，因其有較高強度，可進一步磨削至更薄，滿足多種臨床需求。

2.2.3 計算機輔助設(shè)計與計算機輔助制作(computer-aided design/computer-aided manufacturing, CAD/CAM)技術(shù) 目前，CAD/CAM技術(shù)在瓷貼面修復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用逐漸廣泛[19]，材料主要包含玻璃陶瓷、氧化鋯和樹脂基質(zhì)陶瓷，加工工藝均采用減法式CAD/CAM，即通過熱壓鑄造、燒結(jié)等方式獲得預(yù)成材料塊，經(jīng)計算機輔助設(shè)計后，精密控制機床切削材料，獲得修復(fù)體。有學者認為，考慮到邊緣密合性和修復(fù)體組織面密合性，從臨床角度而言，采用熱壓鑄陶瓷或者CAD/CAM切削陶瓷都是可以接受的，但是熱壓鑄陶瓷密合性更好[20]。樹脂基質(zhì)陶瓷是新型的CAD/CAM修復(fù)材料[21-22]。根據(jù)微觀結(jié)構(gòu)和聚合模式不同，可分為：①樹脂基復(fù)合材料(resin-based composites, RBCs)，如優(yōu)韌瓷(Lava Ultimate)，彈性模量約為12 GPa，接近牙本質(zhì)，撓曲強度為200 MPa。②聚合物滲透陶瓷材料(polymer-infiltrated ceramic network, PICN)，如彈性瓷(VITA Enamic)，其性能介于牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)之間，彈性模量約為30 GPa，撓曲強度為160 MPa，且較傳統(tǒng)CAD/CAM瓷塊有更好的美學效果[23-24]。

3 無預(yù)備技術(shù)的優(yōu)點

通常來說，患者會選擇盡可能減少牙體預(yù)備甚至無預(yù)備的修復(fù)方案[25]，這是無預(yù)備理念的一個出發(fā)點。無預(yù)備瓷貼面相比于傳統(tǒng)瓷貼面修復(fù)有以下優(yōu)點：①由于牙體組織得到完整保存，操作過程中無需局部麻醉，避免了術(shù)后敏感的發(fā)生；②不需要制作過渡性臨時修復(fù)體；③保存了天然牙釉質(zhì)，增加了粘接強度和牙體的抗折性能；④具有潛在的修復(fù)可逆性等[25-28]。

4 無預(yù)備瓷貼面臨床及實驗室研究

4.1 無預(yù)備瓷貼面臨床研究

4.2 無預(yù)備瓷貼面實驗室研究

Ge等[33]研究發(fā)現(xiàn)長石瓷貼面厚度增加、牙釉質(zhì)層厚度增加均能明顯提升修復(fù)體完全折裂的負載強度，且粘接后的瓷貼面有很強的抗折性能。這提示臨床中需要盡可能保留厚的牙釉質(zhì)。Alavi等[34]評估牙體預(yù)備組與無預(yù)備組瓷貼面的抗剪切強度，結(jié)果顯示無預(yù)備組的瓷貼面抗剪切強度最高。這與?ztürk等[35]和Ge等[33]的研究結(jié)果一致：留存的牙釉質(zhì)越厚，修復(fù)體可負載的強度越高。這提示在臨床中當牙釉質(zhì)出現(xiàn)磨耗、外傷、磨損時，無預(yù)備瓷貼面修復(fù)是更好的方案，當然也可以應(yīng)用于患者拒絕牙體預(yù)備的情況。此外，在觀察修復(fù)體失敗模式時發(fā)現(xiàn)：粘接失敗多于內(nèi)聚破壞，尹路等[36]研究結(jié)果與此一致。Maunula等[37]研究兩種CAD/CAM瓷貼面的光學性能和負載強度，結(jié)果顯示0.3 mm厚度的二硅酸鋰玻璃陶瓷負載強度與0.5 mm厚度的接近，提示無預(yù)備瓷貼面修復(fù)時可以采用二硅酸鋰玻璃陶瓷，在特定情況下保證修復(fù)體強度的同時獲得更薄的修復(fù)體。Wang等[38]對中國人上頜中切牙牙體預(yù)備與牙體組織的關(guān)系進行了三維分析，其中貼面預(yù)備組采用傳統(tǒng)預(yù)備，即：切緣磨除1.2～1.5 mm，唇面切1/3磨除0.7 mm，中1/3磨除0.5 mm，頸1/3磨除0.3 mm，采用切緣覆蓋式。數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)瓷貼面預(yù)備磨除牙體組織的體積分數(shù)為(28.35±4.37)%，平均總粘接面積為(97.15±9.98)mm2，其中牙釉質(zhì)粘接面積為(54.80±12.70)mm2，牙本質(zhì)粘接面積為(42.35±9.62)mm2。這表明，采用傳統(tǒng)瓷貼面預(yù)備，仍存在較多的牙本質(zhì)粘接，若采用無預(yù)備技術(shù)則能保留更多的牙釉質(zhì)，從而獲得更好的粘接效果。Magne等[39]的有限元分析提示，組織面密合性欠佳及過薄的貼面，會導(dǎo)致修復(fù)體與基牙界面的應(yīng)力集中，最終使修復(fù)體折裂。同時提到，將貼面就位于未預(yù)備的基牙上是一件頗具難度的事情，這需要在極薄的粘接劑上就位，同時避免產(chǎn)生彎曲應(yīng)力(bending forces)。無預(yù)備瓷貼面常由于存在微小倒凹，使修復(fù)體組織面密合性欠佳，易導(dǎo)致修復(fù)體應(yīng)力集中繼發(fā)折裂。

由此可見，無預(yù)備瓷貼面表現(xiàn)與傳統(tǒng)瓷貼面短期臨床表現(xiàn)相近，可減輕患者術(shù)前緊張程度和減少術(shù)后敏感發(fā)生。一方面避免了牙本質(zhì)暴露和術(shù)后敏感等并發(fā)癥，牙頸部1/3牙釉質(zhì)厚度僅為0.3～0.5 mm[40]，應(yīng)用無預(yù)備技術(shù)則可以避免術(shù)后敏感。但無預(yù)備瓷貼面牙頸部邊緣厚度通常極薄，是其最易發(fā)生折裂的部位，且由于微小倒凹導(dǎo)致組織面密合性欠佳，易出現(xiàn)應(yīng)力集中而導(dǎo)致修復(fù)體折裂。另一方面無預(yù)備技術(shù)保存了足夠的牙釉質(zhì)厚度，增加了修復(fù)體的粘接強度和負載強度，也提升了牙體的抗折性能，此外患牙還可以應(yīng)對修復(fù)體更換等。

5 無預(yù)備瓷貼面功能與美學設(shè)計

5.1 切緣與咬合設(shè)計

一般來說，前牙修復(fù)體需要有足夠的抗折強度來抵抗20～160 N的咬合力，瓷貼面修復(fù)的長期成功需要依靠合理的應(yīng)力分布，尤其是對于采用無預(yù)備瓷貼面增加切緣長度的病例，修復(fù)后勢必會改變原有的咬合狀態(tài)，因此切緣與咬合設(shè)計顯得至關(guān)重要。目前瓷貼面修復(fù)失敗模式主要是修復(fù)體折裂及脫粘接。一項三維有限元分析[41]研究了上頜前牙瓷貼面修復(fù)，對比切緣對接設(shè)計和腭斜面設(shè)計在牙尖交錯位和下頜前伸運動時的應(yīng)力分布，結(jié)果顯示對接式設(shè)計組中瓷貼面和基牙所受應(yīng)力更加集中，而在腭斜面設(shè)計組中應(yīng)力分布更加均勻，提示臨床中對于需要改變切端長度的患牙，可以采用帶有腭斜面的切緣包繞式的無預(yù)備瓷貼面。da Cunha等[42]強調(diào)在修復(fù)前需完善牙周治療以達到牙齦健康狀態(tài)，同時評估患者原有的靜態(tài)和動態(tài)咬合關(guān)系，尤其是對于磨耗的患牙，建立新的前伸引導(dǎo)和側(cè)方引導(dǎo)極其重要。應(yīng)用診斷性臨時修復(fù)體(trial restoration)可以輔助診斷、評估瓷貼面修復(fù)空間和咬合關(guān)系。然而諸多臨床研究報道，瓷貼面的破壞與其存在直接咬合接觸區(qū)密切相關(guān)，因此有學者認為，無論何時，瓷貼面設(shè)計都應(yīng)避免存在咬合接觸，且建議將咬合接觸區(qū)置于天然牙釉質(zhì)上[33]，對無預(yù)備瓷貼面而言，避免咬合接觸有利于維持長期的修復(fù)成功率。

5.2 修復(fù)體最終顏色

瓷修復(fù)體的最終顏色，直接影響美學效果。修復(fù)體越薄，其遮色能力越弱。無預(yù)備瓷貼面通常厚度較薄，但在部分情況下也可以達到傳統(tǒng)瓷貼面厚度。一般來說，最終修復(fù)體的顏色由修復(fù)體的厚度、瓷塊的顏色以及基牙顏色決定[43]，此外還與粘接劑的顏色、品牌等有關(guān)[44]。

部分研究表明，即使是同一品牌的試色糊劑與其對應(yīng)的樹脂水門汀應(yīng)用于瓷貼面修復(fù)體后也會存在顏色差異。Alghazali等[44]研究顯示試色糊劑與樹脂水門汀間存在顯著的顏色差異，但光固化前后的樹脂水門汀顏色無明顯差異。這提示應(yīng)用試色糊劑預(yù)測修復(fù)體最終顏色時需慎重選擇，同時可以在光固化前利用樹脂水門汀來評估修復(fù)體最終顏色。Sari等[43]比較不同厚度和顏色的CAD/CAM長石瓷貼面對于不同顏色樹脂塊模擬基牙的遮色效果，結(jié)果顯示：基牙顏色對修復(fù)體最終顏色影響較大；貼面厚度主要影響其遮色能力；相近明度的基牙和瓷塊對修復(fù)體最終顏色影響很??；口腔技師和臨床醫(yī)師都應(yīng)考慮到修復(fù)體最終顏色由基牙和修復(fù)體顏色決定。Strazzi Sahyon等[45]對比不同光固化模式對樹脂水門汀和粘接劑的納米硬度和彈性模量的影響以及對二硅酸鋰瓷貼面顏色穩(wěn)定性的影響。多波長光固化燈相比單波長光固化燈可以使粘接劑與樹脂水門汀獲得更好的納米硬度及彈性模量，但兩者對修復(fù)體顏色穩(wěn)定性均無影響。此外，對牙釉質(zhì)表面的粘接劑預(yù)先光固化可以獲得更好的結(jié)果。提示選擇正確的光固化燈及固化模式對修復(fù)體的預(yù)后有一定影響。

6 無預(yù)備技術(shù)難點與解決方案

6.1 無預(yù)備技術(shù)難點

無預(yù)備技術(shù)其實是對曾經(jīng)的“過量預(yù)備”技術(shù)的一個激進的回應(yīng)，但過量預(yù)備因其顯著的缺點目前已極少應(yīng)用。一方面，去除過多的牙體組織會暴露較多的牙本質(zhì)進而影響遠期粘接效果，且極有可能影響牙髓活力。另一方面，過寬的肩臺使得瓷修復(fù)體頸緣的“變色龍效應(yīng)”消失，美學效果欠佳，而如果將肩臺置于齦下，則會影響牙周健康并造成遠期維護的困難[46]。

然而，在嚴格把握適應(yīng)證的前提下，無預(yù)備技術(shù)也存在難點：①從患者角度，完全不進行牙體預(yù)備進行修復(fù)，勢必改變原有牙齒的形態(tài)、突度，對患者的感受、唇齒關(guān)系甚至牙齦健康產(chǎn)生不利影響；尤其是對于增加切端長度的患牙，改變咬合后將使得修復(fù)體折裂風險增加[9]，還可能影響患者原有的發(fā)音習慣。②從牙科技師角度，這類貼面難以獲得沒有懸突的修復(fù)體邊緣。通常制作完成的修復(fù)體比設(shè)計的最終修復(fù)體邊緣稍厚，因此需要技師在顯微鏡下將其打磨至菲薄，或者粘接后由口腔臨床醫(yī)師在顯微鏡下修形拋光[46]。這項工作技術(shù)敏感性極高，菲薄的邊緣在夾持修復(fù)體過程中極易破碎。且口內(nèi)拋光效果始終無法達到技工室的拋光效果。這就必須考慮修復(fù)體的遠期維護以及齦上邊緣的美學效果。③從口腔臨床醫(yī)師角度，這一類貼面在無預(yù)備的患牙上就位頗具難度。必須使用極薄且高流動性的樹脂粘接劑從而避免就位時產(chǎn)生彎曲應(yīng)力[39]；但高流動性粘接劑使得修復(fù)體在本身沒有明確終止線的基牙上更加難以準確就位。

綜上所述，被認為是“簡便高效”的無預(yù)備技術(shù)，實際上是更加復(fù)雜、技術(shù)敏感性更高的一項技術(shù)。因而，不少學者仍認為適當?shù)难荔w預(yù)備是兼顧了美學與牙體保存的最佳方案[46]。

6.2 新的無預(yù)備解決方案

立足于牙釉質(zhì)保存的理念，部分學者提出了無預(yù)備瓷貼面新的解決方案。

D'Arcangelo等[26]強調(diào)無預(yù)備瓷貼面關(guān)鍵在于確定合適的修復(fù)體邊緣位置：邊緣位置設(shè)計應(yīng)當位于牙齒的外形高點，以避免產(chǎn)生傳統(tǒng)無預(yù)備瓷貼面的邊緣懸突，從而取得良好的邊緣密合性和穩(wěn)定的美學效果。同時展示了一個病例報道，顯示合理的應(yīng)用這項技術(shù)可以明確修復(fù)體邊緣位置，以獲得牙-修復(fù)體良好的生物學和美學過渡。Agustín-Panadero等[27]在存在牙間隙、過小牙的病例中運用生物導(dǎo)向制備技術(shù)(biologically oriented preparation technique， BOPT)，將無預(yù)備瓷貼面置于釉牙骨質(zhì)界，同時起到調(diào)整牙齦高度、塑形牙齦的作用，避免了外科手術(shù)，獲得了良好穩(wěn)定的修復(fù)效果。

7 小 結(jié)

無預(yù)備瓷貼面適應(yīng)證、材料選擇與傳統(tǒng)瓷貼面類似但更局限。有限的臨床研究表明無預(yù)備瓷貼面與傳統(tǒng)瓷貼面短期臨床表現(xiàn)相近，有減輕患者心理負擔和減少術(shù)后敏感發(fā)生的優(yōu)點，但其邊緣適合性稍有不足。實驗室研究提示無預(yù)備技術(shù)將牙釉質(zhì)的保存放在首要地位，增加了修復(fù)體的粘接強度和牙體的抗折性能，但一些部位存在微小倒凹導(dǎo)致組織面密合性欠佳。關(guān)于無預(yù)備瓷貼面咬合設(shè)計尚無統(tǒng)一結(jié)論。修復(fù)體厚度與顏色和基牙顏色決定了修復(fù)體最終顏色。無預(yù)備瓷貼面技術(shù)仍存在難點。盡管已有學者提出并探討了新的無預(yù)備瓷貼面技術(shù)，仍需更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

口腔臨床醫(yī)師和技師應(yīng)當針對不同的患者，運用豐富的理論知識、充足的經(jīng)驗，為患者制定個性化的治療方案，在保存牙釉質(zhì)的原則下，通過準確的術(shù)前診斷、嚴格把握適應(yīng)證，利用診斷蠟型、口內(nèi)診斷飾面一系列方法來滿足患者的訴求。只有這樣，才能在保存牙體組織的情況下，既符合牙科技師的要求，同時達到長期、美觀、穩(wěn)定的修復(fù)目標。