小針刀治療老年頸性眩暈過程中敘事醫(yī)學(xué)對患者抑郁焦慮和生活質(zhì)量的影響

周健紅，許東晴，夏麗琴，楊正權(quán)，高振奇

1.上海市金山區(qū)廊下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201516；2.上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201599

頸性眩暈（cevrical veirtgo，CV）是指由于頸部椎體以及周圍軟組織器質(zhì)性或功能性改變所誘發(fā)的眩暈[1]。目前多采用推拿、牽引和針灸等為主的綜合治療。因CV 發(fā)病機(jī)制尚未明確，導(dǎo)致其治療方法的不確定性，對CV 的治療仍處于探索階段。小針刀用于CV 治療取得了一定臨床療效[2-3]，但不能解決患者尤其是老年患者在CV 的發(fā)生和治療中產(chǎn)生的焦慮情緒和抑郁的心理問題[4]。敘事醫(yī)學(xué)是指護(hù)理人員通過傾聽患者親身經(jīng)歷的故事及事件，吸收其內(nèi)涵，幫助患者重新構(gòu)建新的生活模式，繼而發(fā)現(xiàn)個性化的醫(yī)療和護(hù)理要點(diǎn)，對患者實施醫(yī)療及護(hù)理干預(yù)的醫(yī)療及護(hù)理實踐活動[5]。本觀察在老年頸性眩暈小針刀治療中采用敘事醫(yī)學(xué)即進(jìn)行干預(yù)，敘事醫(yī)學(xué)可提高CV 的療效，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年12月31日因頸性眩暈在上海市金山區(qū)廊下鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行小針刀治療的老年患者64 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32 例。觀察組男性11 例，女性21 例，年齡為60～75 歲，平均年齡為（66.2±9.0）歲，平均病程為（7.75±2.70）年；對照組男性10 例，女性22 例，年齡為60～79 歲，平均年齡為（65.7±8.7）歲，平均病程為（7.88±3.15）年。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)二級以上醫(yī)院核磁共振等證實頸性眩暈；（3）無小針刀治療禁忌；（4）簽署知情同意書。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開始前1 個月接受過其他療法治療；（2）不同意或不配合此次研究方案。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 對照組采取常規(guī)小針刀治療，觀察組在與對照組相同的小針刀治療基礎(chǔ)上施行敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)。（1）對照組治療方法：在診斷明確后常規(guī)進(jìn)行一個療程的小針刀治療，1 周1 次，1 個療程7 次；每次自皮膚消毒、麻醉到實施針刀約30 min。治療過程中進(jìn)行常規(guī)的頸性眩暈的健康教育，告知患者針刀治療后的注意事項，指導(dǎo)功能鍛煉。（2）觀察組治療方法：在與對照組相同的小針刀治療方法基礎(chǔ)上加用敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)。敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)小組成員由經(jīng)驗豐富的心理醫(yī)師1 名以及經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主管護(hù)師2 名組成，與患者建立訪談關(guān)系，根據(jù)敘事醫(yī)學(xué)特有的診療方式結(jié)合患者具體情況制定個體化的干預(yù)方案。敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)從以下幾個階段進(jìn)行，每2～3 周集中1 次，1～2 h/次：（1）患者簡單介紹自己的個人情況以及患病狀況；（2）患者分享自己對頸性眩暈的認(rèn)識，和對自己未來康復(fù)的程度的預(yù)期；（3）患者深入分享自己在治療過程中的困難和困惑；（4）護(hù)士集中分享已治愈患者在治療過程中的故事和心路歷程；（5）患者寫下對自己康復(fù)的愿望和對家人、朋友或者是醫(yī)護(hù)人員的期冀。在參與集體干預(yù)5 次后，再加入單獨(dú)干預(yù)，通過電話隨訪、微信詢問等方式，由護(hù)士對患者進(jìn)行一對一的關(guān)注，詢問個人近況、治療進(jìn)度和是否對現(xiàn)階段治療存在疑慮，針對不同情況再進(jìn)行心理梳理和鼓勵患者堅持治療，同時也監(jiān)督患者堅持按醫(yī)囑按時來診。

一般情況下，含有SO2、NO2及NH3等成分的物質(zhì)大多有強(qiáng)烈的臭味；色氨酸等分解產(chǎn)生吲哚類物質(zhì)也有臭味；有機(jī)物中含有羥基、酮基和醛基的揮發(fā)性物質(zhì)及揮發(fā)性取代烴也都有臭味。這些物質(zhì)主要來源于蛋白質(zhì)的腐敗和油脂的氧化酸敗過程，可以大致分為含硫，如硫化氫的臭味、含氮物質(zhì)的臭味（如氨臭味、吲哚引起的糞臭味）及脂肪酸氧化酸敗的臭味等，它們在感覺上有一定的差異。在鑒定臭味時要注意鑒別，前二者的臭味主要是蛋白質(zhì)腐敗所形成，后一種是魚油氧化所形成。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 記錄患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、特殊嗜好、經(jīng)歷及體驗等；在患者治療前后進(jìn)行廣泛性焦慮量表-7（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）、患者健康問卷抑郁量表-9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）[6]及生活質(zhì)量量表即健康狀況調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36)[7]的調(diào)查，統(tǒng)計各量表分?jǐn)?shù)，在治療前后進(jìn)行2 組間抑郁評分、焦慮評分及生活質(zhì)量評分的比較。GAD-7 量表焦慮癥狀評分：0～4 分沒有焦慮癥；5～9 分可能有輕微焦慮癥；10～13 分可能有中度焦慮癥；14～18 分可能有中重度焦慮癥；19～21 分可能有重度焦慮癥；得分越高意味著焦慮越重。PHQ-9 量表抑郁癥狀評分：0～4 分表明沒有抑郁癥；5～9 分可能有輕微抑郁癥；10～14 分可能有中度抑郁癥；15～19分可能有中重度抑郁癥；20～27 分可能有重度抑郁癥；得分越高意味著抑郁越重。SF-36 量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8 個維度36 個條目，加權(quán)總分后評分：0～70 分為低，70～80 分為中，80～100 分為高；得分越高表示生活質(zhì)量越好[8]。

2 組患者均完成了觀察期間的資料收集，無1 例失訪。2 組患者干預(yù)前后抑郁、焦慮及生活質(zhì)量評分比較 GAD-7、PHQ-9 量表評分顯示，2 組患者干預(yù)前分值均在輕度焦慮、抑郁范圍，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；2 組SF-36 量表評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；療程結(jié)束后，與同組治療前比較，GAD-7 及PHQ-9 量表評分分值2 組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），但干預(yù)后觀察組均低于對照組，2 組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；療程結(jié)束后，2 組SF-36 量表評分均上升，對照組組內(nèi)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），而觀察組組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），且干預(yù)后觀察組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS20.1 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對 檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

最近，下了好多天的雨，班里開始流傳起一件怪事：這幾天晚上放學(xué)后，離學(xué)校不遠(yuǎn)的農(nóng)貿(mào)市場都會傳來凄厲的叫聲，放學(xué)路過那兒的學(xué)生說是鬧“鬼”。

3 討論

焦慮和抑郁障礙是老年人常見的精神衛(wèi)生問題，個性特點(diǎn)、認(rèn)知過程、不良生活事件和軀體疾病是其主要原因[9]。頸性眩暈是老年人常見病和多發(fā)病之一，大多發(fā)生在頸椎運(yùn)動中，伴有頭暈、眩暈、頸肩部疼痛、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視物模糊、乏力和心悸等多種癥狀，通常與頸椎病有關(guān)。由于客觀體征極少給患者診斷帶來困難，治療更無明確根治方法，使得老年頸性眩暈患者的焦慮和抑郁顯得更加突出[10]。小針刀療法也是對頸性眩暈的探索性治療，目前證實有一定臨床療效。但頸性眩暈呈反復(fù)的慢性過程，小針刀治療療程相對較長，老年患者在接受小針刀治療過程中常出現(xiàn)焦慮和抑郁，對此容易忽視，導(dǎo)致患者主觀主訴較多，治療順應(yīng)性差。本課題組自2017年1月起將64 例老年頸性眩暈患者納入研究，觀察組患者在接受小針刀治療過程中全程給與敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)，與僅僅采用小針刀治療的對照組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組。

用統(tǒng)計學(xué)軟件(SPSS21.0版本)分析數(shù)據(jù),t檢驗計量資料,表示為±s,X2檢驗計數(shù)資料,表示為%,若P<0.05,則有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2 組抑郁、焦慮及生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表1 2 組抑郁、焦慮及生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別GAD-7 量表評分干預(yù)前 干預(yù)后PHQ-9 量表評分干預(yù)前 干預(yù)后SF-36 量表評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（ =32）對照組（ =32）images/BZ_154_246_716_268_740.png6.20±0.79 5.50±1.18 1.56＞0.05 4.20±1.03 5.91±1.26 2.32＜0.05 5.80±0.63 6.60±1.17 1.90＞0.05 4.00±0.67 6.80±1.69 3.14＜0.05 71.55±11.01 67.50±8.08 0.94＞0.05 82.64±8.51 71.95±8.42 2.82＜0.05

敘事醫(yī)學(xué)是敘事文學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，以建立醫(yī)務(wù)人員對患者的理解和共情，從而最大限度地給予患者慰藉、關(guān)愛和治療的一個新興領(lǐng)域，定義為能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的手段，即醫(yī)生用講故事的形式在情感上重現(xiàn)自己所接觸的患者的感受和故事。在保證醫(yī)療知識充分準(zhǔn)確傳達(dá)的前提下，醫(yī)生將自己投入到患者的處境中，從而理解患者的感受，為他們提供充滿人文色彩的就診體驗。敘事醫(yī)學(xué)近年來受到國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究專家及臨床工作者的關(guān)注，并應(yīng)用于慢性疾病的臨床醫(yī)療中[11]，尤其是老年患者及伴有抑郁情緒者[12]。借鑒國外的經(jīng)驗，敘述醫(yī)學(xué)在護(hù)理實踐中的應(yīng)用成為了熱點(diǎn)[13]。本研究中焦慮和抑郁心理障礙的評價采用健康問卷抑郁量表（PHQ-9）及廣泛性焦慮量表(GAD-7)，這2 個量表在基層衛(wèi)生中心的應(yīng)用中被證實具有良好的信度和效度[14]。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過敘述醫(yī)學(xué)干預(yù)后，觀察組GAD-7 及PHQ-9 量表評分分值均有所下降，焦慮和抑郁狀態(tài)的改善明顯優(yōu)于對照組；且以SF-36 量表評價生活質(zhì)量，較對照組明顯提高。分析原因，敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)過程中采用通俗易懂的語言和生動的敘事手段，展示與具有類似情況的其他患者病例，使其對自身病癥有初步的了解，也對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識有一定的掌握；易于與患者建立信任關(guān)系，讓患者認(rèn)識到自己的處境和應(yīng)持的正確態(tài)度，消除不良的情緒和行為，減輕患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，與醫(yī)師配合順利完成小針刀治療療程，有助于小針刀治療效果，提高患者生活質(zhì)量。本研究的不足在于樣本量較小和觀察時間較短，在后續(xù)的研究中要擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間，驗證敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)聯(lián)合小針刀治療老年頸性眩暈的效果，為其推廣應(yīng)用提供依據(jù)。