陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)的成效分析

戚寶和，姚 純，徐正龍，潘曉霞，李 梅

興化市人民醫(yī)院藥事辦，江蘇 興化 225700

我國全民醫(yī)保體系已經(jīng)初步建立，醫(yī)保待遇逐年提高，而醫(yī)療費(fèi)用快速增長，醫(yī)?；鹣鄬?duì)不足，兩者矛盾日益突出［1］。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供主體和醫(yī)?？刭M(fèi)的主要載體，必須積極主動(dòng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，讓醫(yī)?；鸬玫胶侠硎褂?。“陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)”是指通過計(jì)算機(jī)科學(xué)和現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)及數(shù)據(jù)庫技術(shù)，實(shí)現(xiàn)藥品采購、醫(yī)師開處方用藥、藥品使用的規(guī)范化、數(shù)據(jù)化和網(wǎng)絡(luò)化［2］，對(duì)醫(yī)師處方用藥進(jìn)行信息公開以及在線追蹤監(jiān)控。陽光用藥的實(shí)施可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)警提示、評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非常態(tài)化用藥現(xiàn)象，最大限度對(duì)不合理用藥進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，從而降低藥品費(fèi)用［3-4］。探討陽光用藥成效的研究大多集中在藥占比、抗菌藥物使用率、處方合格率上［5-6］，鮮有關(guān)于陽光用藥對(duì)醫(yī)保控費(fèi)的影響以及陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理效果的研究。筆者通過對(duì)陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理實(shí)施前后患者醫(yī)療費(fèi)用的比較，分析陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理對(duì)醫(yī)保控費(fèi)的成效。

一、對(duì)象和方法

（一）對(duì)象

采取隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取興化市人民醫(yī)院患者，取樣時(shí)間為2016年1月至2018年12月，門診患者和住院患者每年各1 000 例。利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，收集與醫(yī)療費(fèi)用密切相關(guān)的數(shù)據(jù)。對(duì)于門診患者，統(tǒng)計(jì)每位患者的總治療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用、總藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用、輔助用藥費(fèi)用、基本藥物費(fèi)用；對(duì)于住院患者，統(tǒng)計(jì)每位患者的總治療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用、總藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用、輔助用藥費(fèi)用、基本藥物費(fèi)用、重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用。

2016年醫(yī)院使用陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)前合并駕照式計(jì)分管理的數(shù)據(jù)為基線數(shù)據(jù)，2017—2018年的數(shù)據(jù)為陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理后的數(shù)據(jù)。分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)的逐年變化情況，以此來探討陽光用藥平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理對(duì)該院患者醫(yī)療費(fèi)用的影響，同時(shí)根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的變化情況，發(fā)現(xiàn)陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理在合理用藥監(jiān)管的不完善之處，以對(duì)其進(jìn)行更新和改進(jìn)。

（二）方法

1.健全和完善組織機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)

成立了以院長為組長的“陽光用藥監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定《陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)實(shí)施方案（試行）》，對(duì)陽光用藥的基本內(nèi)容、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)、陽光用藥的具體實(shí)施、監(jiān)督管理與獎(jiǎng)懲措施等進(jìn)行了明確的規(guī)定，為陽光用藥工作的有效開展提供制度保障。在運(yùn)行過程中不斷調(diào)整，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，相繼出臺(tái)《合理用藥考核暫行辦法》《興化市人民醫(yī)院合理用藥管理細(xì)則》《藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》《興化市人民醫(yī)院輔助用藥專項(xiàng)整治工作方案》等相關(guān)用藥監(jiān)督管理的配套文件。

2.預(yù)警及干預(yù)

利用平臺(tái)的金額監(jiān)察、時(shí)效監(jiān)察、價(jià)格監(jiān)察、合理性監(jiān)察模塊對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核預(yù)警，使醫(yī)生在開處方時(shí)能夠及時(shí)糾錯(cuò)，并將合理、規(guī)范內(nèi)化為自覺行為?！瓣柟庥盟帯毙畔⒅眻?bào)系統(tǒng)還能夠?qū)崟r(shí)顯示用藥以及各科室的整體用藥情況（包括每年、每月、每周和每日用藥情況），通過該系統(tǒng)可以直觀了解各科室用藥情況。對(duì)于監(jiān)控平臺(tái)顯示排名靠前的醫(yī)生以及平臺(tái)初篩不合理的用藥行為，專家組和監(jiān)控小組將對(duì)其所用藥物進(jìn)行甄別，對(duì)違規(guī)人員實(shí)行誡勉談話。

3.駕照式計(jì)分管理

駕照式合理用藥監(jiān)管模式是參照道路交通管理法中對(duì)駕駛證的計(jì)分管理，醫(yī)生的處方權(quán)就好比駕照，實(shí)行計(jì)分制，即對(duì)所有有處方權(quán)的醫(yī)生實(shí)施1年為1 周期的計(jì)分卡扣分累加，年底將其結(jié)果寫入檔案后清零，總分12分；不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，共分為四類錯(cuò)誤，一類錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)1 次扣1 分，二類錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)1 次扣2 分，三類錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)1次扣3分，四類錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)1次扣6分。①有下列情況之一的，判為不規(guī)范處方，為一類錯(cuò)誤：處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的或藥品超劑量使用未注明原因的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的（不拆零藥品開具一個(gè)包裝除外）；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方（醫(yī)囑）的。②有下列情況之一的，判為用藥不適宜處方，為二類錯(cuò)誤：適應(yīng)證不適宜的或遴選的藥品不適宜的；藥品用法、用量、劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物或開具高價(jià)藥的；聯(lián)合用藥不適宜或重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；無正當(dāng)理由出院帶藥超過7 天或200 元的（不拆零藥品開具一個(gè)包裝除外）。③有下列情況之一的，判為超常處方，為三類錯(cuò)誤：無適應(yīng)證用藥或無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2 種以上藥理作用相同或相近藥物的；未按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法規(guī)定使用限制使用級(jí)抗菌藥物的。④有下列情況之一的，也定為超常處方，為四類錯(cuò)誤：未按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法規(guī)定使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的；違反醫(yī)院外購藥品管理暫行規(guī)定；無正當(dāng)理由故意分解處方的。由陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)對(duì)不合理用藥進(jìn)行初篩，臨床藥師及多學(xué)科協(xié)作（MDT）合理用藥監(jiān)管小組在初篩的基礎(chǔ)上再次篩選，根據(jù)實(shí)際情況扣分，通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)手機(jī)短信提醒醫(yī)生［7］。醫(yī)院將考核結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，與個(gè)人年度考核、評(píng)優(yōu)、晉升、職稱評(píng)聘等掛鉤，達(dá)到互相監(jiān)督和自我約束的目的。實(shí)施陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理之后，2017年相關(guān)人員總扣分326分，2018年總扣分255分。

4.重點(diǎn)干預(yù)

根據(jù)陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)初篩結(jié)果，對(duì)銷售金額大、不合理處方多的藥品，參考全國多省、市已公開的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)開會(huì)，確定了50個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品。最終對(duì)使用金額排前五名的重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行對(duì)比分析。重點(diǎn)監(jiān)控藥品主要為中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、營養(yǎng)類支持藥、預(yù)防并發(fā)癥用藥、心腦血管輔助用藥、免疫調(diào)節(jié)藥等。對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品用駕照式管理進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，包括限量供應(yīng)、持續(xù)跟蹤、每月通報(bào)、用藥培訓(xùn)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、駕照式扣分等［8］。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007 和SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料直接計(jì)數(shù)。

二、結(jié) 果

（一）實(shí)施前后患者次均費(fèi)用變化

實(shí)施陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理前后住院患者的費(fèi)用見表1。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費(fèi)用由2016年的12 221.57 元下降至2018年的11 592.08 元，下降了629.49 元，降幅達(dá)5.15%；統(tǒng)籌基金支付比例總體略有上升。2016—2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用由9 918.61 元下降至9 563.05 元，下降了355.56 元；而統(tǒng)籌支付比例由47.42%上升至53.99%?？傮w來說，患者的住院次均費(fèi)用降低，統(tǒng)籌支付比例上升，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例上升明顯。

表1 2016—2018年醫(yī)保住院次均費(fèi)用變化情況

實(shí)施陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理前后城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診患者的費(fèi)用見表2。2016—2018年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診次均費(fèi)用基本不變，但次均統(tǒng)籌基金支付逐漸上升，次均統(tǒng)籌支付比例也逐漸上升，由23.56%上升至24.70%。

表2 2016—2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診次均費(fèi)用變化情況

（二）實(shí)施前后患者藥占比及藥費(fèi)構(gòu)成變化

2016—2018年，住院患者藥占比從40.94%下降至33.63%，下降了7.31%；門診患者藥占比從36.14%下降至34.15%，下降了0.99%，下降略平緩。

2016—2018年，住院和門診藥費(fèi)中抗菌藥物費(fèi)用和輔助藥物費(fèi)用的占比均呈下降趨勢，而基本藥物費(fèi)用的占比呈上升趨勢。其中，住院患者抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比由2016年的24.83%下降至2018年的18.54%，下降了6.29%；輔助用藥費(fèi)用占總藥費(fèi)比由25.24%下降至13.76%，下降了11.48%；基本藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比由14.05%上升至23.35%。門診患者抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比由2016年的15.13%下降至2018年的13.15%，輔助用藥費(fèi)用占總藥費(fèi)比由13.75%下降至9.18%，基本藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比由24.86%上升至26.96%（表3）。

表3 2016—2018年藥費(fèi)構(gòu)成變化情況 （%）

（三）重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用

2016年排名第一的胸腺五肽粉針和奧拉西坦注射液采用了限量、限科供應(yīng)措施，其在2017年和2018年的使用金額明顯下降。其中胸腺五肽粉針使用金額下降了315.18 萬元，排名由第1 名下降至第5 名；奧拉西坦注射液使用金額下降了188.25 萬元，排名在前5 名內(nèi)波動(dòng)。泮托拉唑鈉粉針使用金額波動(dòng)不大，排名由第5 名上升至第1 名；核糖核酸Ⅱ粉針使用金額下降52.02萬元，排名由第7名上升至第2 名?？傮w來說，各藥品的年度使用金額有所波動(dòng)，但總體呈下降趨勢（表4）。

該院住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用由2016年的1 625.77 元下降至2018年的932.07 元，下降了42.67%，降幅達(dá)693.70 元。住院患者人均藥費(fèi)由2016年的4 523.29 元下降至2018年的2 815.91 元，下降了1 707.38元?？梢娭攸c(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用的下降對(duì)于總藥費(fèi)的下降貢獻(xiàn)很大，是總藥費(fèi)下降的重要因素［9］。

表4 2018年使用金額排前5位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品

三、討 論

所謂陽光用藥，即藥品的采購、處方、使用等過程全部都是陽光公開的［10］。該院的陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)系統(tǒng)內(nèi)置了“金額和時(shí)效監(jiān)察”“藥品價(jià)格監(jiān)察”“用藥合理性監(jiān)察”“用藥排名監(jiān)察”“藥占比例監(jiān)察”“藥品采購監(jiān)察”等幾個(gè)模塊，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方的不合理之處。2017年，該院又在陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)的基礎(chǔ)上實(shí)行了駕照式計(jì)分管理，通過陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理，對(duì)不合理用藥實(shí)行嚴(yán)格的駕照式扣分，不僅實(shí)現(xiàn)在線合理用藥監(jiān)管，而且通過事后人工干預(yù)，達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的效果。

研究顯示，實(shí)施陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理以來，醫(yī)院用藥管理有顯著變化，醫(yī)院用藥更加合理。藥占比逐年下降，藥費(fèi)中抗菌藥物和輔助藥品的費(fèi)用比例不斷下降，而基本藥物的費(fèi)用比例不斷上升，藥物使用結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。分析原因，一是用藥限制性自動(dòng)預(yù)警功能和合理用藥監(jiān)察功能，使醫(yī)生在開處方時(shí)能夠及時(shí)糾錯(cuò)，并將合理、規(guī)范內(nèi)化為自覺行為，提高了醫(yī)生藥理、藥學(xué)水平，使得用藥更加合理［11-12］；二是對(duì)用藥排名、藥品比例、藥品使用金額等進(jìn)行監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)不合理之處及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施，如根據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄、對(duì)違規(guī)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行誡勉談話等，使得用藥更加合理［13］；三是嚴(yán)格的駕照式管理，實(shí)施陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理之后，2017年總扣分326 分，2018年總扣分255 分，駕照式計(jì)分管理在一定程度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)生合理用藥的量化管理。

另一方面，陽光用藥監(jiān)管平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理的實(shí)施對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)有成效。2016—2018年，住院次均費(fèi)用逐年降低，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌支付比例基本維持不變，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者統(tǒng)籌支付比例略有上升；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者門診費(fèi)用基本維持不變，但統(tǒng)籌支付比例略有上升?？傮w來說，2016—2018年，次均費(fèi)用呈下降趨勢，而統(tǒng)籌支付比例呈上升趨勢。分析原因，陽光用藥平臺(tái)合并駕照式計(jì)分管理減少了不合理用藥行為，降低了藥品費(fèi)用，特別是對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，嚴(yán)格按醫(yī)保目錄限制的適應(yīng)證支付，使得重點(diǎn)監(jiān)控藥品藥費(fèi)下降，促使總藥費(fèi)下降，從而對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)起了積極的作用。