IIIA型格子狀角膜營養(yǎng)不良患者角膜前彈力層神經(jīng)侵噬現(xiàn)象的自身對照研究

張 醇，程 燦，應(yīng)方微，呂潔璇，林寶濤，于 莉，郭 萍，聶丹瑤，黎 明

0引言

格子狀角膜營養(yǎng)不良(lattice corneal dystrophy, LCD)是一種淀粉樣物在角膜內(nèi)沉積導(dǎo)致角膜基質(zhì)出現(xiàn)網(wǎng)格狀混濁的遺傳性疾病，對視力損害較重，有著顯著的遺傳性，分為五個亞型：LCDⅠ、Ⅱ、Ⅲ、ⅢA、Ⅳ型[1-5]。噬神經(jīng)現(xiàn)象是指在共焦顯微鏡下，這種淀粉樣沉積物沿角膜神經(jīng)包裹沉積走行，最后累及整個角膜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)象，實際上從側(cè)面反映了角膜神經(jīng)分布情況[1-6]。ⅢA型LCD除了角膜基質(zhì)內(nèi)格子樣改變外，還具有復(fù)發(fā)性上皮損害，而Ⅲ型LCD不存在此種臨床表現(xiàn)。

本研究主要是對ⅢA型LCD患者，采用角膜激光共焦顯微鏡對患者的角膜前彈力層神經(jīng)進(jìn)行連續(xù)的掃描檢測，發(fā)現(xiàn)這種淀粉樣沉積物除了延角膜基質(zhì)神經(jīng)走行外，還沿角膜前彈力層的神經(jīng)包裹走行，這種前彈力層的噬神經(jīng)現(xiàn)象可能是該型LCD復(fù)發(fā)性上皮損害的原因，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2007-09/2018-12就診于深圳市眼科醫(yī)院診治的ⅢA型LCD患者10例13眼，其中單眼患者7例7眼，雙眼患者3例6眼；男7例8眼，女3例5眼，年齡19～54(平均29.51±4.15)歲。所有患者常規(guī)裂隙燈檢查，角膜上皮有反復(fù)發(fā)作的上皮缺損灶，角膜基質(zhì)可見格子狀條紋狀混濁。同時排除其他角膜營養(yǎng)不良、青光眼、葡萄膜炎等其他影響眼前節(jié)改變的眼病[6-7]。所有患者每年進(jìn)行一次共焦顯微鏡檢查,且連續(xù)進(jìn)行10a的觀察。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2方法使用角膜激光共焦顯微鏡檢查[6-7]：主要參數(shù)：放大倍數(shù)為800倍，接觸檢測角膜面積為400μm×400μm,所獲得二維圖像的質(zhì)量是384×384像素。檢查前激光掃描攝像頭的顯微物鏡的屈光度設(shè)定為+12D,焦點位置顯示的深度值應(yīng)在-150～+150μm。檢查操作步驟[6-7]：用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次；用蘸有丙酮的軟棉球仔細(xì)清潔纖維鏡頭的前表面，在顯微鏡頭的前表面點一大滴Vidisic TM凝膠，避免氣泡逸入其中；將角膜接觸鏡從無菌包裝中取出，安裝于物鏡頭上。患者坐于檢查臺前，前額和下頜分別緊靠頭托和下頜托上，囑患者注視前方的固視光點。調(diào)節(jié)角膜激光共焦顯微鏡攝像頭的位置，使角膜激光共焦顯微鏡攝像頭的光軸與激光掃描攝像頭的光軸垂直。將激光掃描攝像頭緩緩前移，直到患者角膜與Rostock角膜接觸帽的距離5～10mm，上下左右移動激光掃描攝像頭，使角膜接觸帽定位在角膜中心。再緩慢將激光掃描攝像頭前移，使角膜接觸帽接觸患者角膜。當(dāng)顯示器上出現(xiàn)角膜圖像時，微調(diào)焦距，掃描角膜各層的圖像，同時踩下記錄按鈕，記錄所需圖像。通過顯示器篩選需要的圖像并存盤。圖像及數(shù)據(jù)處理[6-7]：應(yīng)用NAVIS圖像軟件系統(tǒng)和Heidelberg Retina Tomograph Ⅲ Cornea Module圖像分析軟件進(jìn)行觀察對比。共焦顯微鏡檢查內(nèi)容包括：(1)角膜各層細(xì)胞的共焦顯微鏡形態(tài)和密度；(2)角膜前彈力層神經(jīng)纖維的共焦顯微鏡形態(tài)；(3)角膜前彈力層神經(jīng)纖維隨時間變化的共焦顯微鏡形態(tài)。對連續(xù)觀察圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，然后進(jìn)行自身對照研究。

圖1共焦顯微鏡顯示未受嗜神經(jīng)現(xiàn)象累及的角膜前彈力層神經(jīng)，定義為0級嗜神經(jīng)現(xiàn)象。此時的前彈力層神經(jīng)纖維為高反光條索狀結(jié)構(gòu)，走行連續(xù)、略迂曲，邊界光滑，結(jié)構(gòu)清晰。

圖2顯示共焦顯微鏡下的Ⅰ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象,黑色箭頭處顯示前彈力層神經(jīng)纖維出現(xiàn)1個高反光的包裹團(tuán)塊，病變的部分膨大、增粗。

圖3顯示共焦顯微鏡下的Ⅱ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象,黑色箭頭處顯示前彈力層神經(jīng)纖維出現(xiàn)3個高反光的包裹團(tuán)塊，病變的部分膨大、增粗,呈串珠狀。

2結(jié)果

根據(jù)共焦顯微鏡下角膜前彈力層神經(jīng)發(fā)生嗜神經(jīng)現(xiàn)象的程度將前彈力層的神經(jīng)分為6類,見圖1～6。所有患者每次檢查時，將角膜分為4個象限，按上述標(biāo)準(zhǔn)將神經(jīng)纖維分級，每發(fā)現(xiàn)一處神經(jīng)結(jié)構(gòu)計數(shù)為1，連續(xù)觀察10a ⅢA型LCD患者，共13眼角膜前彈力層神經(jīng)的嗜神經(jīng)現(xiàn)象數(shù)據(jù)取平均值后，做趨勢圖，見圖7。由圖7可見，隨著觀察時間的延長，連續(xù)觀察患者的0級神經(jīng)(正常神經(jīng))逐漸減少，Ⅰ級～Ⅴ級受累神經(jīng)(淀粉樣物包裹的神經(jīng)纖維)，逐漸增多。從第6a開始，Ⅰ～Ⅴ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象的計數(shù)逐漸開始超過0級；第8a開始，Ⅴ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象計數(shù)增加的斜率變陡，開始超過Ⅳ級；第10a開始，Ⅴ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象的計數(shù)開始超過Ⅲ級。

圖4Ⅲ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象,顯示共焦顯微鏡下多個團(tuán)塊狀的高反光病變結(jié)構(gòu)融合為一個片狀的高反光結(jié)構(gòu)(黑色箭頭)。

圖5IV級嗜神經(jīng)現(xiàn)象,顯示共焦顯微鏡下多個片狀的高反光病變結(jié)構(gòu)延長成一個條狀的高反光結(jié)構(gòu)，周圍上皮不能覆蓋于病變區(qū)域。

圖6V級嗜神經(jīng)現(xiàn)象,顯示共焦顯微鏡下多個條狀的高反光病變?nèi)诤蠟橐粋€大片的高反光結(jié)構(gòu)，病變累及多條前彈力層的神經(jīng)纖維，病變部位上皮缺損。

圖7連續(xù)觀察10a IIIA型LCD患者共13眼角膜前彈力層神經(jīng)的嗜神經(jīng)現(xiàn)象數(shù)據(jù)取平均值后的趨勢圖。

3討論

ⅢA型LCD患者除了在角膜基質(zhì)中出現(xiàn)格子狀混濁外，還具有復(fù)發(fā)性上皮損害[2-8]。以往文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)，LCD患者在角膜基質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的網(wǎng)格狀混濁是該病的特征性病變，典型的臨床表現(xiàn)是在角膜中出現(xiàn)格子形線條，在裂隙燈顯微鏡下具有折光性，且半透明；采用后照明法照明時，可見明顯的格子狀線條及結(jié)節(jié)，具有雙輪廓折光性，經(jīng)常可見其內(nèi)有半透明的核心[1-8]。噬神經(jīng)現(xiàn)象是指LCD患者角膜在共焦顯微鏡下，淀粉樣沉積物沿角膜神經(jīng)包裹沉積走行，最后累及整個角膜基質(zhì)神經(jīng)[8]網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)象，實際上從側(cè)面反映了角膜基質(zhì)神經(jīng)的分布情況[3-8]。

通過本文的研究發(fā)現(xiàn)，嗜神經(jīng)現(xiàn)象不僅發(fā)生在角膜基質(zhì)神經(jīng)[3-8]，在ⅢA型LCD患者角膜的前彈力層也存在著這種病變，這是ⅢA型LCD患者與其他型的LCD患者嗜神經(jīng)現(xiàn)象的不同之處。這種發(fā)生部位的變化，可以從一個側(cè)面解釋為什么ⅢA型LCD患者具有復(fù)發(fā)性上皮損害的臨床表現(xiàn)。這是由于淀粉樣物質(zhì)逐漸包裹了角膜前彈力層的正常神經(jīng)纖維(圖1)，包裹物逐漸增大(圖2～6)，由于病變位于角膜前彈力層，隆起嗜神經(jīng)病變可以引起該部位的上皮覆蓋不良、缺損，從而出現(xiàn)復(fù)發(fā)性的上皮損害，患者也可以出現(xiàn)畏光、流淚等癥狀。臨床上患者配戴角膜繃帶鏡后，繃帶鏡覆蓋了病灶，從而緩解上述癥狀。不過本組病例相對較少，觀察時間也不夠長，二者的相關(guān)性尚需大樣本進(jìn)一步研究。

另外從圖7我們可以發(fā)現(xiàn)，隨著觀察時間的延長，連續(xù)觀察患者的0級神經(jīng)(正常神經(jīng))逐漸減少，Ⅰ級～Ⅴ級受累神經(jīng)(淀粉樣物包裹的神經(jīng)纖維)，逐漸增多。從第6a開始，Ⅰ～Ⅴ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象的計數(shù)逐漸開始超過0級；第8a開始，Ⅴ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象計數(shù)增加的斜率變陡，開始超過Ⅳ級；第10a開始，Ⅴ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象的計數(shù)開始超過Ⅲ級。由于Ⅴ級嗜神經(jīng)現(xiàn)象的增加，大量角膜前彈力層的神經(jīng)被病變包裹，晚期患者的角膜知覺可以減退。上述改變可以解釋部分ⅢA型LCD患者晚期上皮糜爛癥狀逐漸消失的臨床癥狀，這是由于病變角膜組織瘢痕形成，神經(jīng)組織被包裹，造成相應(yīng)的角膜知覺相應(yīng)減退[3-8]。

利用角膜激光共焦顯微鏡對ⅢA型LCD患者進(jìn)行連續(xù)的觀察，能夠很好地了解該病變的發(fā)展情況，解釋其臨床表現(xiàn)[8-17]。對于ⅢA型LCD患者角膜嗜神經(jīng)現(xiàn)象的研究，尚需對更多患者進(jìn)行更長時間地觀察，下一步對嗜神經(jīng)物質(zhì)的提取和鑒定，會有利于抗嗜神經(jīng)藥物的設(shè)計，以期能用藥物對該病進(jìn)行臨床治療。