PHACO聯(lián)合人工晶狀體植入術治療高度近視白內障療效的影響因素

王洪亮，付 珂，楊 琳，譚鳳玲，張妮紅

0引言

高度近視合并白內障患者是臨床上常見的難治性白內障，患者眼軸長，懸韌帶松弛、且玻璃體常伴液化，手術有一定難度和風險[1-2]。超聲乳化白內障吸除術(phacoemulsification,PHACO)聯(lián)合人工晶狀體(intraocularlens,IOL)植入術為治療白內障患者常用手術方式，具有效果好、安全性高、切口小、損傷小等優(yōu)勢[3]。但超聲乳化人工晶狀體植入術治療高度近視合并白內障與年齡相關性白內障相比，患者眼球生物學結構相對特殊，且多合并眼底疾病，術后視力恢復仍是所有白內障患者面臨的嚴峻問題[4-5]。因此要徹底解決高度近視合并白內障患者超聲乳化人工晶狀體植入術后視力恢復不佳的問題需了解影響術后視力恢復的因素?，F(xiàn)對本院行超聲乳化人工晶狀體植入術的高度近視合并白內障患者80例91眼的臨床資料進行回顧性分析，評估超聲乳化人工晶狀體植入術治療高度近視合并白內障患者的療效及相關影響因素。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-02/2019-03本院行超聲乳化人工晶狀體植入術的高度近視白內障患者80例91眼的臨床資料，均符合《中華眼科學》[6]中白內障診斷標準，其中男36例39眼，女44例52眼；年齡55～66(平均60.12±4.37)歲；近視時間10～54(平均32.48±3.57)a。納入標準[7]：(1)術前行常規(guī)眼壓、眼底、眼軸、A/B型超聲等檢查確診，且為高度近視，眼軸長度≥26mm，Emery晶狀體核分級Ⅱ～Ⅳ級，屈光度≥-6.00D；(2)淚液分泌試驗與淚膜破裂時間檢查結果正常，房角開放；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、肝、腎等基礎性疾病者；(2)合并內分泌疾病、感染性疾病或血液病者；(3)既往有眼部手術史或手術禁忌證明顯者。依據(jù)術后3mo最佳矯正視力情況，按照視功能損傷程度分級[8]，將其分為低視力組(最佳矯正視力<0.3)26例30眼，其中男14例16眼，女12例14眼，正常組(最佳矯正視力≥0.3)54例61眼，其中男25例31眼，女29例30眼。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2方法術前淚道沖洗2次，結膜囊沖洗3次。應用復方托吡卡胺滴眼液(國藥準字H11021793)使術眼散瞳，經(jīng)4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液(國藥準字H20056587)表面麻醉后，于11 ∶ 00～12 ∶ 00位做3.0～3.5mm透明角膜緣切口，采用前房維持器連接灌注液持續(xù)維持前房壓，采用截囊針緩慢進行5.2mm左右的連續(xù)環(huán)形撕囊，應用預劈核超聲乳化術在水分離與分層后將混濁的晶狀體核分割為若干塊，乳化成糜狀后，以灌注抽吸系統(tǒng)緩慢抽出晶狀體核，I/A清除殘余晶狀體皮質，將角膜切口擴大至3.5mm，向前房與囊袋注入黏彈劑，必要時行后囊膜拋光，將人工晶狀體(度數(shù)應用SRK-T公式計算，根據(jù)患者職業(yè)及日常生活習慣預留-1.00D及-3.00D近視)，經(jīng)專用推注器植入囊袋后再次抽吸)黏彈劑，調整人工晶狀體的位置以形成前房與水密切口，行妥布霉素地塞米松眼膏(國藥準字09642H200)涂眼后以無菌敷料覆蓋。術后隨訪6～12mo。比較低視力組、正常組的臨床資料(性別、年齡、近視時間、眼軸長度、術前眼壓、角膜屈光度、角膜散光度、前囊口面積、中央前房深度、晶狀體核分級、術前致盲性疾病、手術相關并發(fā)癥等)，術前致盲性疾病包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、后鞏膜葡萄腫、黃斑變性等。

表1 手術前后患者BCVA變化眼(%)

2結果

2.1手術前后BCVA比較及術后并發(fā)癥所有患者均順利完成手術，手術前后BCVA比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.293，P<0.001)，見表1。術后發(fā)生黃斑水腫8眼，經(jīng)治療后好轉，1眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫落手術治療后好轉，至隨訪結束，出現(xiàn)5眼晶狀體后囊膜Ⅰ級(Odrich分級)混濁，面積不超過后囊一半，予以YAG激光治療后均可見眼底，未見角膜失代償、繼發(fā)性青光眼、人工晶狀體移位等嚴重并發(fā)癥。

2.2影響術后視力恢復的單因素分析低視力組年齡、近視時間、眼軸長度、術前眼壓、角膜散光度、前囊口面積、中央前房深度、晶狀體核分級及合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、后鞏膜葡萄腫、黃斑變性、術后黃斑水腫發(fā)生率與正常組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3影響術后視力恢復的多因素分析本研究以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量(按表3進行賦值)，以出現(xiàn)低視力作為因變量，進行多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結果顯示，眼軸長度>30mm、術前眼壓≥21mmHg、角膜散光度≥1.30D、晶狀體核分級Ⅲ～Ⅳ級、術前合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、合并黃斑變性為影響高度近視白內障患者術后視力恢復的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

3討論

高度近視合并白內障為臨床常見復雜白內障類型，該病具有發(fā)病早、進展遲緩、視網(wǎng)膜病變與玻璃體后脫落比例高等特點，且患者眼軸較長、晶狀體核硬、玻璃體液化，行超聲乳化人工晶狀體植入術仍有一定風險[9-10]。

表2 影響術后視力恢復的單因素分析

因素類型低視力組(26例30眼)正常組(54例61眼)χ2/t/ZP性別(例,%)男14(54)25(46)0.4000.527女12(46)29(54)年齡( x±s,歲)61.35±6.2957.43±5.802.7550.007近視時間(眼,%)≥40a18(60)23(38)4.0380.044<40a12(40)38(62)眼軸長度(眼,%)>30mm20(67)21(34)8.4440.00426～30mm10(33)40(66)術前眼壓(眼,%)≥21mmHg19(63)18(30)9.5360.002<21mmHg11(37)43(70)角膜屈光度(眼,%)≥45D12(40)26(43)0.0570.811<45D18(60)35(57)角膜散光度(眼,%)≥1.30D19(63)17(28)10.5780.001<1.30D11(37)44(72)前囊口面積( x±s,mm2)24.57±2.5626.37±2.693.0480.003中央前房深度( x±s,mm)2.67±0.282.40±0.244.772<0.001晶狀體核分級Ⅱ級5(17)25(41)8.0910.004Ⅲ級10(33)22(36)Ⅳ級15(50)14(23)術前致盲性疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變4(13)1(2)5.4040.020后鞏膜葡萄腫20(67)18(30)11.417<0.001黃斑變性5(17)2(3)5.0760.024手術相關并發(fā)癥術后黃斑水腫6(20)2(3)4.5510.033視網(wǎng)膜脫落1(3)0-0.330晶狀體后囊膜Ⅰ級混濁4(13)1(2)-0.079

注：-:采用Fisher精確概率法。

表3 自變量賦值方法

因素賦值方法年齡(歲)實際值近視時間(a)≥40=1,<40=0眼軸長度(mm)>30=1,26～30=0術前眼壓(mmHg)≥21=1,<21=0角膜散光度(D)≥1.30=1,<1.30=0前囊口面積(mm2)實際值中央前房深度(mm)實際值晶狀體核分級Ⅱ級=0,Ⅲ級=1,Ⅳ級=2糖尿病視網(wǎng)膜病變有=1,無=0后鞏膜葡萄腫有=1,無=0黃斑變性有=1,無=0術后黃斑水腫有=1,無=0

本研究中所有患者均順利完成手術，手術前后BCVA比較差異有統(tǒng)計學意義。術后未見角膜失代償、繼發(fā)性青光眼、人工晶狀體移位等嚴重并發(fā)癥，這與王曉川等[11]的報道結果相似，表明采用超聲乳化人工晶狀體植入術治療高度近視白內障可有效改善患者視力。超聲乳化為基于白內障現(xiàn)代囊外手術所發(fā)展而成的技術，在相對密閉的狀態(tài)下進行操作，有切口小、操作時間短、侵襲性小、術后愈合快、角膜散光小等特點，術中能維持前房穩(wěn)定，減少對前部組織的影響，促進術后視力恢復[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)生黃斑水腫8眼，1眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫落，至隨訪結束，出現(xiàn)5眼晶狀體后囊膜Ⅰ級(Odrich分級)混濁，但面積不超過后囊一半，黃斑水腫發(fā)生率9%(8/91)較上述王曉川等報道的術后1d黃斑水腫發(fā)生率為8.73%(20/229)略高，因此高度近視白內障患者在超聲乳化人工晶狀體植入術后容易發(fā)生黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫落、晶狀體后囊膜混濁，出現(xiàn)黃斑水腫的原因可能是血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管內液體進入視網(wǎng)膜的速度超過視網(wǎng)膜的順應性與血管間隙中液體的排出速度，導致液體呈囊樣聚集于視網(wǎng)膜外叢狀層與內核層，從而引起黃斑水腫，應定期檢查眼底，并預防視網(wǎng)膜脫落，此外手術動作應輕柔，盡量減少損傷，積極控制術后高眼壓，減少黃斑水腫發(fā)生率。

本研究單因素分析結果表明年齡、近視時間、眼軸長度、術前眼壓、角膜散光度、前囊口面積、中央前房深度、晶狀體核分級、術前合并致盲性疾病、手術相關并發(fā)癥均可能導致高度近視患者術后視力恢復不佳，這在既往研究中未見報道。高度近視患者因眼軸增長而拉伸脈絡膜血管，導致鞏膜不斷拉長、玻璃體變性，使之變薄并產生退行性病變，引起眼后節(jié)特征性改變，此外高度近視多數(shù)合并較大散光度，且患者近視度數(shù)隨角膜散光度增加而增加，楊釗等[13]認為，角膜散光度增大為引起術后矯正視力恢復不理想的原因，考慮是眼軸增長，且角膜散光度隨之增加，嚴重影響術后視功能所致。本研究中Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，眼軸長度>30mm、角膜散光度≥1.30D為高度近視白內障患者術后視力低下的原因，這與上述研究結論相符。超高度近視合并白內障患者術后前囊口更容易發(fā)生收縮，且水平方向收縮程度更明顯，易引起人工晶狀體傾斜角與術后前房深度發(fā)生改變[14]，而趙冰冰[15]認為白內障患者術前眼壓急劇升高可造成血-眼屏障功能破壞，繼而導致眼前節(jié)發(fā)生缺血，也會使虹膜發(fā)生缺血性變化，最終使前房滲出風險增加。本研究發(fā)現(xiàn)術前眼壓≥21mmHg是白內障手術患者術后視力恢復不佳的獨立危險因素，與上述觀點一致，這也提示在對高度近視白內障患者行手術治療前應有效控制眼壓水平。本研究也顯示，晶狀體核分級Ⅲ～Ⅳ級、合并黃斑變性是影響高度近視白內障患者術后視力恢復的獨立危險因素，這與既往胡金寶等[16]的研究結果一致。晶狀體核硬度越大需要更強的超聲能量，會延長超聲乳化操作時間，且超聲震蕩、能量灼傷、機械性損傷等理化因素也會引起眼內微環(huán)境改變，繼而干擾視網(wǎng)膜與角膜內皮，影響術后視力恢復，此外超聲乳化術中超聲能量損傷與前房涌動均可能導致眼壓不穩(wěn)定，使患者術后發(fā)生黃斑水腫，從而影響視力恢復[17]，因此晶狀體核分級Ⅲ～Ⅳ級、合并黃斑變性為導致術后視力低下的危險因素。術前糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血-房水障礙同正常人有所不同，而手術創(chuàng)傷會加重這種異常，導致血管通透性增加，炎性介質釋放，加重炎性反應，增加感染風險，繼而影響視力恢復，To等[18]的調查顯示，糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)樾g后3mo低視力與致盲的主要原因，占24.78%，本研究也發(fā)現(xiàn)術前合并糖尿病視網(wǎng)膜病變是術后視力恢復的影響因素，這與上述論點一致。

表4 影響術后視力恢復的多因素分析

因素βSEWald χ2POR95%CI眼軸長度0.7460.2538.6940.0032.1091.284～3.462術前眼壓0.5920.11825.170<0.0011.8081.434～2.278角膜散光度0.4350.10616.841<0.0011.5451.255～1.902晶狀體核分級0.6410.15916.253<0.0011.8981.390～2.593合并糖尿病視網(wǎng)膜病變0.5770.2077.7700.0051.7811.187～2.672合并黃斑變性0.3590.10312.148<0.0011.4321.170～1.752

綜上所述，超聲乳化人工晶狀體植入術治療高度近視白內障有一定療效，但眼軸長度、術前眼壓、角膜散光度、晶狀體核分級、術前合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、合并黃斑變性等仍是影響其術后視力恢復的重要因素，在治療中需加以重視。