芬嗎通和滋腎育胎丸聯(lián)合治療在體外受精－胚胎移植卵巢低反應(yīng)患者中的研究

姚春玲 唐 妮 唐永梅 李忻琳 韋立紅

（廣西柳州市婦幼保健院，廣西柳州 545001）

從世界上第一例試管嬰兒誕生至今已有30多年，在這30多年中，促排卵方案的更新和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)條件的改善，使試管嬰兒的成功率逐年提高，但周期取消率仍高達(dá)10%～20%[1]，取消病例中卵巢低反應(yīng)（poor ovarian responders，POR）是常見原因，所以POR是輔助生殖臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)相當(dāng)棘手的難題。臨床上常用激素替代治療（比如芬嗎通等）來提高POR患者的卵巢儲(chǔ)備功能，但激素的使用會(huì)引起陰道不規(guī)則流血、乳房脹痛及水鈉潴留等副反應(yīng)，單純中藥治療雖能提高卵巢反應(yīng)性，在藥物安全性方面較好，易為患者接受[2-3]，但見效稍慢。本研究采用芬嗎通和滋腎育胎丸聯(lián)合治療體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）卵巢低反應(yīng)患者，探討中西醫(yī)聯(lián)合用藥在IVF促排卵中的臨床功效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016年6月至2018年12月在柳州市婦幼保健院生殖健康健康科行試管助孕患者，在第一周期結(jié)束后，篩選IVF-ET治療失敗的63例POR患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：以下3項(xiàng)中至少符合2項(xiàng)：（1）高齡（≥ 38 歲）；（2）獲卵數(shù)≤ 3個(gè)；（3）竇卵泡數(shù) ＜5～ 7個(gè) 或 抗 苗 勒 管 激 素（anti-mtillerian hormone，AMH）＜0.5～ 1.1 ng/ mL。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及陰超檢查

于月經(jīng)第2～3 d晨空腹抽血，離心后取血清。采用德國西門子immuiite 2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定卵泡刺激素（follicle stimulatinghormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（1uteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）；采用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測AMH。據(jù)病情超聲監(jiān)測2～9 mm的竇卵泡數(shù)。

1.4 治療用藥及方案

（1） IVF第一周期方案

IVF第一周期方案采用微刺激方案。于月經(jīng)第3天口服CC（克羅米芬50～100 mg， 1次/d（高得制藥），同時(shí)使用促性腺激素（Gn）：肌注尿促性素150～225 U，1 次/d（珠海麗珠制藥），根據(jù)卵泡發(fā)育調(diào)整Gn用量。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥16～18 mm時(shí)，皮下注射達(dá)菲林0.1 mg（法國Ipsen Pharma Biotech），24～36 h取卵，根據(jù)丈夫取卵日精液情況選擇常規(guī)IVF或ICSI（卵胞漿內(nèi)單精子注射），采用玻璃化冷凍行全胚胎冷凍。監(jiān)測促排卵周期指標(biāo)（Gn用量和天數(shù)、扳機(jī)日E2值）及助孕結(jié)局（獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)）。

（2）預(yù)處理

患者在第二周期助孕前，月經(jīng)第3 d開始服芬嗎通治療（Abbott Heahhcare Products B．V．），1次 /d，1 片 /次，連服28 d為一個(gè)周期，撤血第3 d服下1次藥，共3個(gè)周期。同時(shí)服用滋腎育胎丸口服，5 g（1袋）/次，3次/d，淡鹽水或蜂蜜水送服共3個(gè)周期。第4次月經(jīng)第2 d，晨抽血及陰超檢查，監(jiān)測指標(biāo)同第一周期方案，自身對照觀察用藥后療效。

（3） IVF第二周期方案

預(yù)處理3個(gè)月后患者進(jìn)入第二周期，仍采用微刺激方案，行全胚胎冷凍。監(jiān)測促排卵周期各指標(biāo)，與第一周期自身對照。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)處理前后年齡的比較

本組患者做第一周期年齡（37.8±4.6）歲；做第二周期年齡（38.3±4.7）歲，有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 患者預(yù)處理前后FSH、LH的比較

患者的FSH、LH值有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 1。

2.3 扳機(jī)日E2值，受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率

患者的扳機(jī)日E2值有下降趨勢，受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率有增加趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單個(gè)卵泡的E2值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

3 討論

FSH值與卵巢反應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)FSH升高意味著卵巢功能的減退，卵巢反應(yīng)的下降[4]。西醫(yī)中的芬嗎通是雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片的復(fù)方制劑，可通過負(fù)反饋抑制FSH（促卵泡生成激素）的敏感性，降低FSH水平而促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，是提高卵巢儲(chǔ)備功能的激素替代藥物。劉梅云等人[5]發(fā)現(xiàn)經(jīng)芬嗎通治療后，患者的血清性激素水平均有所改善。中醫(yī)通過滋腎補(bǔ)腎法來填精固本，調(diào)理天癸和沖任，亦能在一定程度上提高卵巢的儲(chǔ)備功能[6]。滋腎育胎丸由中醫(yī)婦科羅元?jiǎng)P教授的經(jīng)驗(yàn)方劑制成，由人參、菟絲子、熟地、枸杞子，巴戟、阿膠，艾葉等15味中藥組成，是“補(bǔ)腎培元”為指導(dǎo)的保胎中藥，基于羅教授“妊娠與腎氣有密切關(guān)系”的理論依據(jù)，調(diào)節(jié)腎陰陽的平衡方能產(chǎn)生足夠且優(yōu)質(zhì)的卵子進(jìn)而獲孕[7]。滋腎育胎丸系純中藥制劑，同時(shí)也是通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌來改善卵巢功能的[8-10]。高琦等[11]、翟一陽等[12]認(rèn)為聯(lián)合使用激素替代藥物與中醫(yī)藥劑，有助于提升卵巢低反應(yīng)治療效果。本研究表明芬嗎通聯(lián)合滋腎育胎丸處理后FSH、LH 值有下降趨勢，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但也能預(yù)示卵巢儲(chǔ)備功能有提升傾向。

本研究發(fā)現(xiàn)患者在使用芬嗎通聯(lián)合滋腎育胎丸處理3個(gè)周期再次促排卵時(shí)，扳機(jī)日E2值有下降趨勢，受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率有增加趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單個(gè)卵泡的E2值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張曉麗等人[13]得出延長Gn使用時(shí)間，E2上升對輔助生殖技術(shù)治療有負(fù)面影響，導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降，從而無法獲取優(yōu)質(zhì)胚胎。本研究結(jié)論與他人相反，可能和樣本例數(shù)少有關(guān)。但受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率卻有增加趨勢雖然差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一點(diǎn)和其他作者研究的一致，考慮可能是滋腎育胎丸調(diào)節(jié)了卵母細(xì)胞分泌因子。有基礎(chǔ)研究表明在大鼠模型中應(yīng)用高劑量的滋腎育胎丸可以顯著上調(diào)卵母細(xì)胞TGF-β水平[14]，而TGF-β是卵泡細(xì)胞分泌諸多因子中最為重要的一個(gè)；它在調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育和衰退，優(yōu)勢卵泡主導(dǎo)化等方面發(fā)揮著重要作用。柏海燕等[15]的研究發(fā)現(xiàn)是使用滋腎育胎丸后增加每個(gè)成熟卵泡的E2值，本研究卻得出在聯(lián)合處理后每個(gè)成熟卵泡E2值下降的結(jié)果，但受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率是增加趨勢，雖然差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是滋腎育胎丸調(diào)節(jié)了卵母細(xì)胞分泌因子。有基礎(chǔ)研究表明在大鼠模型中應(yīng)用高劑量的滋腎育胎丸可以顯著上調(diào)卵母細(xì)胞TGF-β水平。而TGF-β是卵母細(xì)胞分泌諸多因子中最為重要的一個(gè)；它在調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育和衰退，優(yōu)勢卵泡主導(dǎo)化等方面發(fā)揮著重要作用。劉思詩等[16]研究也發(fā)現(xiàn)滋腎育胎丸能增加卵子受精數(shù)及質(zhì)量，優(yōu)化胚胎數(shù)。本研究采用芬嗎通聯(lián)合滋腎育胎丸治療POR患者，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，可改善POR患者IVF促排卵效果。葛小花等人[17]研究也發(fā)現(xiàn)助孕前對POR患者聯(lián)合應(yīng)用中西藥治療，可增加獲卵數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，提高受精率，改善妊娠結(jié)局。中西醫(yī)兩種藥物聯(lián)合治療POR患者，具有一定的適用性，但需增加研究例數(shù)得出更確定的結(jié)論。

表1 預(yù)處理前后卵巢儲(chǔ)備功能的比較（±s）

表1 預(yù)處理前后卵巢儲(chǔ)備功能的比較（±s）

分組 年齡（歲） n FSH（IU/L） LH（IU/L） E2（ng/mL） 竇卵泡數(shù)（個(gè)） 獲卵數(shù)（個(gè)）處理前 37.8±4.6 63 10.2±5.4 4.0±2.4 49.1±26.2 4.4±3.7 3.1±3.3處理后 38.3±4.7 63 10.0±6.7 3.9±2.9 50.7±46.7 4.5±3.6 3.3±3.1 P 0.526 0.886 0.972 0.898 0.676 0.659

表2 促排卵結(jié)局指標(biāo)的比較

總之，在輔助生殖領(lǐng)域，中西醫(yī)聯(lián)合將是一個(gè)極具發(fā)展前景的研究方向。