單孔腹腔鏡與腹股溝小切口治療小兒鞘膜積液的臨床效果比較

陳錦榮 陳文有 王燕惠 葉風(fēng)光 楊鋒彬 簡紫微

[摘要]目的 比較單孔腹腔鏡與腹股溝小切口治療小兒鞘膜積液的臨床效果。方法 回顧性分析2014年6月～2018年5月我院收治的633例鞘膜積液患兒的臨床資料，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入546例，按照治療方法的不同將其分為腹腔鏡組（303例）及開放手術(shù)組（243例）。腹腔鏡組患兒采用單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，開放手術(shù)組患兒采用腹股溝小切口手術(shù)。比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 腹腔鏡組患兒的手術(shù)時(shí)間[單側(cè)（17.9±2.5）min、雙側(cè)（27.7±2.6）min]分別短于開放手術(shù)組[（24.9±3.3）、（40.8±3.1）min]，住院時(shí)間[（2.6±0.7）d]短于開放手術(shù)組[（3.9±1.6）d]，術(shù)中出血量[（1.2±0.4）ml]少于開放手術(shù)組[（2.2±1.0）ml]，住院費(fèi)用[（6076.5±496.6）元]高于開放手術(shù)組[（3665.1±444.3）元]，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（0.7%）低于開放手術(shù)組（11.9%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪1年，腹腔鏡組患兒的復(fù)發(fā)率（0.7%）與開放手術(shù)組（2.1%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液安全有效，較腹股溝小切口手術(shù)有明顯優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]小兒鞘膜積液;單孔腹腔鏡手術(shù);腹股溝小切口;鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)

[中圖分類號(hào)] R765.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（c）-0153-04

Clinical effect comparison between single-port laparoscopy and small inguinal incision in the treatment of pediatric hydrocele

CHEN Jin-rong? ?CHEN Wen-you? ?WANG Yan-hui? ?YE Feng-guang? ?YANG Feng-bin? ?JIAN Zi-wei

Department of Pediatric Surgery， Zhangzhou Municipal Hospital of Fujian Province， Zhangzhou? ?363000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect between single-port laparoscopy and small inguinal incision in the treatment of pediatric hydrocele. Methods The clinical data of 633 children with hydrocele admitted to our hospital from June 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed. According to the inclusion and exclusion criteria， 546 children were finally included. They were divided into laparoscopic group （303 cases） and open operation group （243 cases） according to different treatment methods. The single-port laparoscopic high ligation of double-line sheath process was performed in the laparoscopic group， while the small inguinal incision was performed in the open operation group. The operation time， hospitalization time， intraoperative blood loss， hospitalization expense， total incidence rate of postoperative complications and recurrence rate of the two groups were compared. Results The operation time （unilateral [17.9±2.5] min， bilateral [27.7±2.6] min） of the laparoscopic group was shorter than that of the open operation group （unilateral [24.9±3.3] min， bilateral [40.8±3.1] min）， the hospitalization time （[2.6±0.7] d） was shorter than that of the open operation group （[3.9±1.6] d）， and the intraoperative blood loss （[1.2±0.4] ml） was less than that of the open operation group （[2.2±1.0] ml）， the hospitalization expense （[6076.5±496.6] yuan） was higher than that of the open operation group （[3665.1±444.3] yuan）， and the total incidence rate of postoperative complications （0.7%） was lower than that of the open operation group （11.9%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 year of follow-up， the recurrence rate in the laparoscopic group （0.7%） was not significantly different from that in the open operation group （2.1%） （P>0.05）. Conclusion The single-port laparoscopic high ligation of double-line sheath process has obvious advantages over small inguinal incision in terms of effect and safety for pediatric hydrocele， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pediatric hydrocele; Single-port laparoscopy; Small inguinal incision; High ligation of sheath process

鞘膜積液是小兒外科常見疾病之一，其病因是先天性鞘狀突未閉，故高位結(jié)扎鞘狀突為其基本治療原則，無需行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)[1]。傳統(tǒng)開放腹股溝小切口手術(shù)操作簡單、效果良好，是治療小兒鞘膜積液的經(jīng)典方法，但術(shù)中需游離整個(gè)疝囊，創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)輸精管等組織損傷，并有一定的復(fù)發(fā)率。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科診療中的推廣和發(fā)展，單孔腹腔鏡鞘突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液的優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)可[2-3]。本研究收集我院收治的633例鞘膜積液患兒的病例資料，對(duì)比分析單孔腹腔鏡手術(shù)與腹股溝小切口手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年6月～2018年5月我院收治的633例鞘膜積液患兒的臨床資料，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入546例，按照治療方法的不同將其分為兩組。采用單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的作為腹腔鏡組，共303例，年齡11個(gè)月～6歲;單側(cè)301例（其中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性鞘狀突未閉137例），雙側(cè)2例。采用腹股溝小切口手術(shù)的作為開放手術(shù)組，共243例，年齡12個(gè)月～6歲;單側(cè)239例，雙側(cè)4例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均經(jīng)術(shù)前彩超檢查確診為鞘膜積液，年齡≤6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹股溝斜疝、隱睪、包皮過長且一并手術(shù)者;存在活動(dòng)性感染、凝血功能障礙、心肺功能異常、惡性腫瘤等嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者;既往有鞘膜積液或腹股溝斜疝手術(shù)史。

1.2手術(shù)方法

腹腔鏡組：本組患兒術(shù)前禁飲食6 h，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液5 ml/kg，清醒狀態(tài)下自行排尿，無需留置尿管。常規(guī)靜吸復(fù)合全身麻醉，取頭低腳高位，向健側(cè)傾斜15°。選擇臍上緣弧形切口長5 mm，向上提起腹壁，直視下穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。鏡頭探查，確認(rèn)單側(cè)或雙側(cè)未閉的鞘狀突（圖1）及腹壁下血管、輸精管、精索血管、髂血管等周圍解剖結(jié)構(gòu)。在患側(cè)腹股溝區(qū)腹壁下血管外側(cè)、鞘狀突體表投影處切開皮膚2 mm，將2-0絲線對(duì)折夾帶于雙鉤疝針，在腹腔鏡直視下將疝針逐層穿刺至腹膜外層，線尾留在體表外，疝針從鞘狀突上方12點(diǎn)處開始在腹膜外潛行，先后越過輸精管及精索血管表面，圍繞鞘狀突內(nèi)側(cè)穿行半圈（圖2），在6點(diǎn)位置刺破腹膜并將絲線置于腹腔內(nèi)，原路退出疝針至鞘狀突12點(diǎn)處腹膜外。再將疝針沿鞘狀突外側(cè)腹膜外潛行半圈至6點(diǎn)位置匯合，并夾取絲線（圖3），退出疝針，絲線于腹膜外環(huán)繞鞘狀突一圈（圖4）。排空腹內(nèi)CO2氣體，擠出陰囊內(nèi)積氣及積液，于切口皮下雙重結(jié)扎鞘狀突。若為非交通性鞘膜積液，可取注射器從陰囊無血管區(qū)皮膚扎入包塊內(nèi)，抽吸囊內(nèi)積液?？p合臍上小切口。

開放手術(shù)組：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同腹腔鏡組，取患側(cè)腹股溝小切口（患側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)上方0.5～1.0 cm），逐層切開皮膚及淺筋膜，切開腹外斜肌腱膜將腹內(nèi)斜肌與腹橫肌鈍性分離，暴露精索及鞘狀突，切斷鞘狀突，近端行高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端敞開或用注射器抽取積液，縫合切口。

兩組術(shù)中及術(shù)后均不用抗生素，麻醉清醒后5～6 h進(jìn)食。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（切口出血、切口感染、輸精管、精索血管及神經(jīng)損傷、陰囊水腫等）總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪1年，觀察有無復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒的手術(shù)完成情況

兩組患兒均順利完成手術(shù)，無手術(shù)致死病例，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。

2.2兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患兒的手術(shù)時(shí)間短于開放手術(shù)組，術(shù)中出血量少于開放手術(shù)組，住院時(shí)間短于開放手術(shù)組，住院費(fèi)用高于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪1年，腹腔鏡組患兒的復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

開放手術(shù)組有2例切口出血形成陰囊血腫，2例切口感染，25例陰囊水腫，而腹腔鏡組僅2例切口出血形成腹膜外血腫;腹腔鏡組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

鞘狀突是胚胎發(fā)育早期下腹部腹膜向腹股溝管及陰囊底部的延續(xù)，胎兒出生后鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體進(jìn)入并積聚于鞘狀突內(nèi)，形成鞘膜積液[4]。鞘膜積液如張力較低，可不急于手術(shù)，特別是1歲以內(nèi)嬰兒尚有自行消退的機(jī)會(huì)[5]。但如果鞘膜積液張力較高，可影響睪丸血液循環(huán)，甚至導(dǎo)致睪丸萎縮，此時(shí)手術(shù)治療可不受年齡限制[6]。

成人鞘膜積液通常是因?yàn)榍誓つ矣型⒌姆置诠δ?，而小兒鞘膜積液則不同，持續(xù)開放的鞘狀突是其共同病因，行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)就可達(dá)到根治目的。其理論依據(jù)來自黃澄如等[7]的解剖學(xué)研究，其證實(shí)無論精索部位還是睪丸部位的鞘膜囊積液，幾乎都與腹腔相通。Lee等[8]研究結(jié)果表明，非交通性鞘膜積液囊腫壁本身沒有旺盛的分泌功能?；谝陨涎芯?，鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)可治愈小兒鞘膜積液。本研究中546例小兒鞘膜積液均行鞘狀突高位結(jié)扎，未行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)，僅有7例復(fù)發(fā)，從側(cè)面印證了上述解剖學(xué)理論。

傳統(tǒng)開放手術(shù)的常見術(shù)式有經(jīng)腹股溝區(qū)斜切口、經(jīng)腹橫紋肌小切口、恥骨上橫切口等，但無論哪種術(shù)式均需要切開腹股溝管，找到鞘狀突管進(jìn)行高位結(jié)扎。術(shù)中尋找細(xì)小的鞘狀突管較為困難，解剖分離時(shí)容易造成精索血管、輸精管、提睪肌及神經(jīng)的損傷，甚至影響患兒睪丸的發(fā)育[7]。而腹腔鏡手術(shù)視野清晰，術(shù)中容易辨別細(xì)微結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作精準(zhǔn)，無需解剖腹股溝管，可避免上述結(jié)構(gòu)的損傷，不影響患兒生育功能，得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[9-11]。腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘膜積液得益于腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)小兒腹股溝疝的成熟與推廣，兩者治療原則是一致的。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)歷了從3孔、2孔到單孔的發(fā)展[2]，對(duì)鞘狀突的處理也從腹腔內(nèi)荷包縫合演變?yōu)楦鼓ね鉂撔蟹蛛x結(jié)扎[12-13]，腹腔鏡技術(shù)一定程度上推動(dòng)著手術(shù)技術(shù)的變革和精進(jìn)。我院采用的是單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線短，即使是腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)欠豐富的醫(yī)生，經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)也較容易掌握[14]。而且該術(shù)式安全有效，美觀微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，細(xì)心操作下罕見并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。本研究中，開放手術(shù)組中有25例患兒術(shù)后出現(xiàn)不同程度的陰囊水腫，2例陰囊血腫形成，2例切口感染;而腹腔鏡組僅2例疝針穿刺時(shí)不慎傷及腹壁下靜脈分支，形成腹膜外小血腫，經(jīng)局部壓迫處理后好轉(zhuǎn)，無中轉(zhuǎn)開放病例。術(shù)后隨訪1年，開放手術(shù)組有5例復(fù)發(fā)，而腔鏡組僅有2例復(fù)發(fā)，兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與多數(shù)研究的結(jié)果[15-16]是一致的。

腹腔鏡手術(shù)的另一個(gè)優(yōu)勢在于可探查對(duì)側(cè)鞘狀突是否閉合，同時(shí)將隱匿性未閉的鞘狀突行高位結(jié)扎術(shù)，防止其進(jìn)一步發(fā)展為鞘膜積液或腹股溝斜疝，避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷，具有良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。1955年，Rothenberg等[17]報(bào)道了對(duì)小兒單側(cè)腹股溝疝探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性鞘狀突未閉患病率較高，小兒鞘膜積液也是如此。在胡偉來等[18]的研究中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)精索或睪丸鞘膜積液69例患兒，探查對(duì)側(cè)隱匿性鞘狀突未閉50例，患病率則高達(dá)72.46%。本研究中腹腔鏡組有301例術(shù)前診斷為單側(cè)鞘膜積液，其中137例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性鞘狀突未閉，患病率為45.5%，均行腹腔鏡下雙側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，取得良好效果。兩組中隱匿性鞘狀突未閉患病率相差較大，可能與病例數(shù)量相差較大有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)雖然費(fèi)用比開放手術(shù)高，但其治療小兒鞘膜積液安全有效，美觀微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，特別是在發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性鞘狀突未閉方面有獨(dú)特優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，需要經(jīng)歷一定時(shí)間重復(fù)練習(xí)的過程，才能熟練掌握操作技能。但單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中不需解剖腹股溝管，操作相對(duì)簡單，易于掌握，學(xué)習(xí)曲線并不長，因此適合作為臨床上治療小兒鞘膜積液的首選方法，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-26? 本文編輯：任秀蘭）