ZERO?P鋼板在單節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效分析

付朝華， 蔣雄健， 秦英， 勞永斌， 向珊珊， 陳忠羨

脊髓型頸椎病在臨床非常常見(jiàn)，診斷后一般建議盡快手術(shù)治療［1］。自1958年Smith?Robison［2］和Cloword［3］率先開(kāi)展頸椎前路減壓手術(shù)以來(lái)，頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy fusion，ACDF）已經(jīng)是治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。為了防止椎間融合器的移位、下沉、維持頸椎的張力帶力學(xué)穩(wěn)定需要放置鋼板固定，而前路鈦板固定于頸椎椎體前，容易同食管產(chǎn)生摩擦，及影響周圍組織導(dǎo)致吞咽困難，或加速鄰位椎間盤退變等。為降低相應(yīng)的并發(fā)癥，我們擬采用ZE?RO?P鋼板治療單節(jié)段脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM），分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院2016年1月～2017年1月經(jīng)體格檢查，完善頸椎MR及CT檢查，診斷為單節(jié)段的脊髓型頸椎病患者23例為研究對(duì)象，其中男性患者12例，女性患者11例，年齡38～70歲，平均年齡（55.3±10.5）歲，病程3～26個(gè)月，平均病程（12.7±5.4）個(gè)月。病變節(jié)段包括：頸3/4節(jié)段4例，頸4/5節(jié)段6例，頸5/6節(jié)段9例，頸6/7節(jié)段4例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎后縱韌帶骨化患者需要行頸椎后路減壓手術(shù)患者；②多節(jié)段頸椎間盤突出癥需要行多節(jié)減壓手術(shù)患者；③既往有頸椎手術(shù)患者；④頸部外傷患者；⑤頸椎間盤或椎體感染患者；⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑦精神病患者；⑧存在吞咽困難患者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由高年資主刀醫(yī)生完成，術(shù)前3天給予患者行手術(shù)前吞咽訓(xùn)練及氣管食管的推移鍛煉?；颊呷⊙雠P位，肩部適當(dāng)墊高，患者采用全麻，術(shù)前C臂機(jī)器定位間隙后，定位好頸椎前路橫切口位置，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。取定位好的右側(cè)頸橫切口進(jìn)入，切開(kāi)頸闊肌及聯(lián)合筋膜，游離頸闊肌后，采用縫合巾縫合頸闊肌，牽開(kāi)，由血管鞘、氣管食管鞘間隙進(jìn)入手指鈍性分離達(dá)頸椎椎體前方，雙極電凝切開(kāi)頸前筋膜，采用花生米推開(kāi)前方筋膜顯露頸椎椎體和椎間盤前方。定位器固定椎體正中或兩邊頸長(zhǎng)肌肉邊緣均可，C臂機(jī)再次透視確認(rèn)病變頸椎間隙，尖刀切除病變的椎間盤，刮勺刮除部分椎間盤組織后，放置撐開(kāi)器撐開(kāi)固定椎體，并咬除椎體前方骨贅，刮勺刮除終板及椎間盤組織后，高速磨鉆打磨骨性終板及周圍骨贅，采用神經(jīng)鉤剝離子挑起后縱韌帶并咬骨鉗切除后縱韌帶，咬骨鉗咬除周圍骨贅，從而保證充分地徹底地脊髓減壓，再次神經(jīng)鉤剝離子探查周圍脊髓減壓充分。確定適當(dāng)?shù)淖甸g高度及寬度，采用試模，選擇合適的椎間融合器及Zero?P鋼板，使用減壓過(guò)程中的自體骨填充于融合器內(nèi)，椎間植入Zero?P鋼板及融合器，C臂機(jī)透視明確位置良好，分別在4個(gè)孔道中擰入長(zhǎng)度適宜的自攻螺釘，對(duì)于胸骨及下頜阻擋采用萬(wàn)向扳手?jǐn)Q入，再次透視，確定ZERO?P鋼板位置良好。反復(fù)生理鹽水沖洗傷口，充分止血，放置引流管后，縫合傷口，術(shù)后給予佩戴頸托下地活動(dòng)。

1.3 主要觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后3天、1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的頸部疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分及上肢VAS評(píng)分、JOA評(píng)分。采用Bazaz吞咽困難評(píng)分法評(píng)估治療前后吞咽困難情況［5］（如發(fā)生率、程度及持續(xù)時(shí)間），見(jiàn)表1。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量，術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥等。JOA的改善率=（治療前JOA評(píng)分?治療后JOA評(píng)分）/（17?治療前JOA評(píng)分）×100%，優(yōu)：改善率＞75%，良：改善率50%～75%，一般：25%～50%，差：＜25%。術(shù)前、術(shù)后3天、1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)完善頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位片，評(píng)價(jià)椎間高度恢復(fù)及椎間融合情況。融合節(jié)段Cobb角測(cè)量及融合椎間隙高度如圖1。

圖1 cobb角：上下位椎體上下終板的垂線夾角，椎間高度：椎間隙上下位椎板間距離

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Bazaz吞咽困難評(píng)分系統(tǒng)

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，并均獲得隨訪，平均隨訪12個(gè)月以上，術(shù)中失血約20～200 mL，平均83.7±32.7 mL，單節(jié)段手術(shù)時(shí)間 50～120 min，平均85.8±26.6 min，2例患者術(shù)后出現(xiàn)中度吞咽困難，1例患者出現(xiàn)重度吞咽困難，3例患者均比較肥胖，術(shù)后1周后吞咽困難緩解，2周后完全消失。術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，P＜0.05。術(shù)后頸部VAS評(píng)分較術(shù)前無(wú)明顯區(qū)別，術(shù)后上肢VAS評(píng)分較術(shù)前好轉(zhuǎn)，P＜0.05。JOA評(píng)分術(shù)后改善率：優(yōu)20例，良3例，優(yōu)良率100%。手術(shù)前后融合節(jié)段椎間隙高度及Cobb氏角變化分別見(jiàn)表2。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)融合器及內(nèi)固定螺釘松動(dòng)，末次隨訪頸椎過(guò)屈過(guò)伸位X線片判斷椎間穩(wěn)定性率100%。所有病人均未出現(xiàn)大出血及血腫、神經(jīng)損傷，置入物下沉移位等并發(fā)癥。如圖2、3。

表2 手術(shù)前后療效評(píng)分對(duì)比（分）

圖2 新型零切跡頸前路椎間融合器

3 討論

脊髓型頸椎病主要引起四肢麻木乏力，行走困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截癱及二便障礙，嚴(yán)重影響患者生活及工作。一般均需要通過(guò)外科手術(shù)來(lái)達(dá)到脊髓減壓的目的，對(duì)于單節(jié)段的脊髓型頸椎病，前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)，其使用鈦板及椎間融合器來(lái)到術(shù)后重建穩(wěn)定及恢復(fù)頸椎椎間隙高度，恢復(fù)頸椎生理曲度作用，目前應(yīng)用廣泛，療效良好。但是正因?yàn)殁伆宓氖褂迷黾恿耸中g(shù)過(guò)程中的對(duì)軟組織的暴露范圍及手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間的增加導(dǎo)致氣管及食管的牽拉時(shí)間增加，軟組織水腫嚴(yán)重，鈦板橫跨于椎體前方，文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)的ACDF手術(shù)出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生率 35%～83%不等［6?7］，我們的報(bào)道中有 3例（13%）出現(xiàn)吞咽困難，這3例均為肥胖患者，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因主要是：本組病例均為單節(jié)段脊髓型頸椎病，手術(shù)時(shí)間較短，零切跡鋼板簡(jiǎn)化了ACDF的手術(shù)步驟，同時(shí)術(shù)前我們均行氣管推移訓(xùn)練，零切跡鋼板是固定于椎間隙的，不需要放置在椎體前方，對(duì)食管無(wú)壓迫。

本組報(bào)道臨床療效方面滿意，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分，上肢及頸部VAS均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后椎間隙高度恢復(fù)及頸椎生理曲度恢復(fù)均好于術(shù)前，術(shù)后隨訪患者頸椎椎間愈合良好。我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是：①減壓要盡量徹底，一般脊髓型頸椎病脊髓受壓明顯，需切除后縱韌帶及后方壓迫脊髓骨贅；②椎體前方的骨贅也需要切除，避免術(shù)后壓迫食管，同時(shí)有利于術(shù)中辨別零切跡鋼板錘入深度；③上下椎間盤骨性終板需要采用磨鉆磨平整，椎間隙的高度不能過(guò)于撐開(kāi)，要適中。SUN等［8］行的薈萃分析指出傳統(tǒng)鈦板及零切跡鋼板在術(shù)后臨床療效方面是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，但在恢復(fù)頸椎生理曲度方面是好于傳統(tǒng)鈦板的，恢復(fù)良好的頸椎生理曲度更加有利于減少患者術(shù)后的吞咽困難，這又從一方面顯示零切跡鈦板減少了術(shù)后患者吞咽困難。我們未行零切跡鈦板對(duì)鄰位椎間盤退變的研究，Lu等［9］按照Miyazaki5級(jí)評(píng)分法［10］評(píng)價(jià)術(shù)后鄰位間盤退變及周圍異位骨化，發(fā)現(xiàn)零切跡鈦板在異位骨化及鄰位椎間盤退變方面明顯少于前路傳統(tǒng)鈦板組。

圖3 男，56歲，脊髓型頸椎?。–3/4）a，b：術(shù)前頸椎MR提示頸3/4椎間突出；c，d：術(shù)前CT提示頸椎間盤突出無(wú)伴鈣化；e，f：術(shù)后頸椎正側(cè)位片；g：術(shù)后復(fù)查脊髓減壓

表3 手術(shù)前后融合節(jié)段椎間隙高度與Cobb角度變化（n=23）

總之，ZERO?P鋼板單獨(dú)應(yīng)用于單節(jié)段脊髓型頸椎病的治療的手術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，也減少了并發(fā)癥，并可有效改善和維持頸椎的病變節(jié)段生理曲度和間隙高度，臨床近期療效滿意。中遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪評(píng)估。