經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科治療急性闌尾炎的可行性研究

陳柳祥， 滕范武， 諶小豐

闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，對于非復(fù)雜性闌尾炎，保守治療常常是治療的選擇之一［1，2］。但對于化膿性及壞疽性的急性闌尾炎，采取手術(shù)處理，并且術(shù)后并發(fā)癥在復(fù)雜疾病中很常見［3］，尤其是傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)［4］。腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的一種，不少文獻(xiàn)的結(jié)果顯示腹腔鏡闌尾切除術(shù)在取得和開腹闌尾切除術(shù)相近的良好治療效果的同時，美容效果更優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)更快。經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下闌尾切除術(shù)（transumbilical single?incision laparoscopic?assisted appendectomy，TSLAA）是指通過單臍切口進(jìn)行闌尾“體外”切除［5］，具有較低的住院成本、較低再入院率和術(shù)后并發(fā)癥［6，7］。本科自2015年將加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）應(yīng)用于傳統(tǒng)多孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，比較采用ERAS方案的TSILA和傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）的療效差異及可行性。

1 研究對象與與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2019年10月期間于中山市隆都沙溪醫(yī)院外科按接受腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者，患者圍手術(shù)期接受ERAS的流程處理。急性闌尾炎的診斷主要根據(jù)臨床病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查包括計算機(jī)斷層掃描（CT）或闌尾彩超。將無法耐受腹腔鏡手術(shù)、妊娠期闌尾炎、小切口開腹下闌尾切除術(shù)、BMI＞28、復(fù)雜性闌尾炎等患者排除于本研究之外。復(fù)雜性闌尾炎包括：①既往有腹部大手術(shù)史；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示闌尾穿孔或闌尾膿腫。最終納入139例患者納入本研究中。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將139例患者分為TSLAA組（47例）和LA組（92例）。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期抗生素治療 患者住院期間常規(guī)使用靜脈抗生素抗感染，如出院前炎癥指標(biāo)仍是異常高值，出院后口服抗生素。最常用的抗生素組合是二代頭孢類抗生素（頭孢呋辛）和甲硝唑的組合。第三代頭孢類抗生素（頭孢曲松或頭孢噻肟）常用于復(fù)雜性闌尾炎或闌尾炎癥嚴(yán)重的患者。如果患者對頭孢菌素類抗生素過敏，則給予左氧氟沙星或環(huán)丙沙星治療。視具體情況選擇是否開具口服抗生素出院。

1.2.2 圍手術(shù)期加速康復(fù)外科措施 參照既往本院外科的ERAS措施［8］，術(shù)前ERAS措施包括：①術(shù)前宣教，詳細(xì)介紹ERAS圍手術(shù)期管理及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要注意的情況；②術(shù)前禁食，如手術(shù)等待時間預(yù)計超過2小時，可術(shù)前2小時口服5%GNS250 mL。

術(shù)中措施包括：①麻醉過程使用麻醉半衰期短的藥物；②術(shù)中控制液體入量，減少大量補(bǔ)液；③術(shù)中多模式防止患者低體溫狀態(tài)，如手術(shù)室室溫控制（21～25℃）、術(shù)中采用加溫毯、術(shù)中輸注加熱液體、術(shù)中沖洗液體加溫、裸露部位注意保暖、術(shù)后送患者時注意保暖；④術(shù)后不常規(guī)放置腹腔引流管；⑤切口皮內(nèi)可吸收線縫合，無需拆線。

術(shù)后措施包括：①多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后切口“羅哌卡因”切口封閉、非甾體類鎮(zhèn)痛藥（靜脈或口服）；②術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)飲，術(shù)后6小時后飲水，如無腹脹腹痛不適，逐漸過渡至清流、半流、普食；③術(shù)后早期拔除尿管或術(shù)中不留置尿管；④術(shù)后早期下床活動，如術(shù)后6小時于床上翻身，術(shù)后第一天在家屬陪同下床活動，循序漸進(jìn)，由近而遠(yuǎn)地活動。

1.2.3 治療方法 LA組和TSLAA組腹腔鏡操作的腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)選用史賽克內(nèi)窺鏡攝像1088i，光源系統(tǒng)選用史賽克X8000，氣腹系統(tǒng)選用史賽克40 L。

LA組采用傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除方法，分別在臍下1 cm、左側(cè)“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”及恥骨聯(lián)合上3 cm處置入12 mm、12 mm及5 mm套管針，予電凝鉤及絲線結(jié)扎相結(jié)合的方法處理闌尾系膜，裸化闌尾根部后，分別予絲線縫扎闌尾殘端，后予荷包縫合包埋闌尾殘端。闌尾予腔鏡套保護(hù)后，延長臍下切口并取出標(biāo)本。

TSLAA組的手術(shù)醫(yī)生均獨(dú)立完成LA手術(shù)超過50例，獨(dú)立完成10例TSLAA手術(shù)后方入組本研究。TSLAA組在肚臍充分消毒后，經(jīng)肚臍作一1.5 cm的環(huán)形切口，置入切口保護(hù)器后外接手套分別置入12 mm及5 mm套管針后，采用Trendelenburg和左側(cè)傾斜15度體位，予電凝鉤游離盲腸直至可將闌尾游離并經(jīng)正中肚臍切口保護(hù)器提出腹腔外。采用經(jīng)典的闌尾切除方法，腹腔外分別處理闌尾系膜、闌尾殘端及闌尾殘端包埋。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計包（SPSS 20.0，Chi?cago，IL，USA）進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組患者間的資料比較采用t檢驗(yàn)。定性資料以數(shù)值（百分比）的形式表示，組間的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)。定義P＜0.05為研究分析具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

TSLAA組與LA組的患者年齡相仿，在性別構(gòu)成、是否罹患基礎(chǔ)疾病、闌尾炎的病理類型方面比例相似，均未見明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體資料詳見表1。但TSLAA患者的BMI顯著低于LA組，平均值分別為22.6和24.3，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TSLAA組的腹痛持續(xù)時間亦明顯少于LA組（19.5 hvs23.5h），亦具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TSLAA組的平均手術(shù)時間和平均出血量分別為58.3 min和32.0 mL，盡管略高于LA組的54.6 min和28.5 mL，但并無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 TSLAA組與LA組患者的一般資料

2.2 術(shù)后情況比較

TSLAA組與LA組患者在術(shù)后均遵循ERAS的術(shù)后康復(fù)措施，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣、肛門排便）、恢復(fù)半流時間、早期下床時間、術(shù)后疼痛控制均取得較佳的效果。比較TSLAA組與LA組患者，在術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后肛門排便時間方面無明顯差異。兩組患者術(shù)后恢復(fù)半流時間和下床活動時間亦相近。術(shù)后住院時間平均分別為4.8天和5.2天，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后疼痛方面，TSLAA組和LA組在術(shù)后第一天的疼痛評分相仿，但TSLAA組的患者術(shù)后第二天和術(shù)后第3天的疼痛評分明顯優(yōu)于LA組。盡管TSLAA組和LA組的滿意度均超過90，但TSLAA組的滿意度明顯高于LA組，平均分別為93.7分和91.5分。具體資料詳見表2。

兩組患者術(shù)前C反應(yīng)蛋白的比較詳見表3。盡管LA組術(shù)前的C反應(yīng)蛋白的平均值高于TSLAA組（116.9 mg/L vs 104.3 mg/L），但無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第3天的C反應(yīng)蛋白比較亦未見顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 TSLAA組與LA組術(shù)后恢復(fù)情況

2.3 兩組并發(fā)癥比較

TSLAA組與LA組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的資料詳見表4。TSLAA組的總體并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為8.5%、4.3%、4.3%，TLA組則分別為9.8%、5.4%、6.5%，兩組資料的比較均未見顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。在感染性并發(fā)癥方面，兩組患者均無術(shù)后闌尾殘端糞瘺的發(fā)生，其中腹腔感染、切口感染、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染方面亦無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。在非感染性并發(fā)癥中，無論是切口脂肪液化或術(shù)后腸梗阻兩組患者亦均未見顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。TSLAA組僅有1例術(shù)中因回盲部分離困難改為LA，無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。LA組亦無中轉(zhuǎn)開腹的病例。

表3 TSLAA組與LA組圍手術(shù)期C反應(yīng)蛋白變化

表4 TSLAA組與LA組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較［例（%）］

2.4 兩組手術(shù)費(fèi)用比較

在經(jīng)濟(jì)效益方面，TSLAA組的患者術(shù)中費(fèi)用和圍手術(shù)期費(fèi)用平均分別為5863.4±562.9元和8653.5±883.1元，LA組則分別為6354.3±662.4元和9251.6±1035.1元，TSLAA組的患者無論是術(shù)中費(fèi)用或圍手術(shù)期費(fèi)用均顯著低于LA組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.341，P＜0.001；t=3.381，P＜0.001）。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、觀察視野開闊、沖洗引流充分、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后傷口感染率低等優(yōu)勢，明顯加快了患者術(shù)后的康復(fù)速度，逐漸取代開腹下闌尾切除術(shù)，被越來越多的醫(yī)院單位所采用。目前傳統(tǒng)的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)多采用多孔法（3孔或以上）進(jìn)行腹腔鏡操作，術(shù)后腹壁存在數(shù)個穿刺孔疤痕，美容效果不佳。因此臨床上逐漸開展了懸吊式經(jīng)臍緣兩孔法以及經(jīng)臍單孔腹腔鏡法的腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。單孔腹腔鏡目前已在一些外科手術(shù)中被提議作為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡的替代治療方式，如膽囊切除術(shù)、結(jié)腸腫瘤或胃腫瘤，在保證療效和安全性的前提下，采用更微創(chuàng)和更美容的手術(shù)方式。手術(shù)利用臍部的天然凹陷和生理瘢痕，在臍部做切口，愈合后能良好的遮掩瘢痕，從而達(dá)到了無疤痕效果，因此具有腹壁無明顯瘢痕、術(shù)中出血量少、肛門排氣時間早等優(yōu)勢［8，9］。St Peter SD［10］的報道認(rèn)為，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)可延長手術(shù)時間，增加手術(shù)費(fèi)用，但這些微小的差異可能與臨床無關(guān)。另外，單孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的技術(shù)難度較高、學(xué)習(xí)曲線長所致［11］。

單臍切口在腹腔鏡下將闌尾“移出”體外，并經(jīng)臍切口在“體外”進(jìn)行切除，TSLAA術(shù)在在充分利用腹腔鏡視野開闊和操作便利的優(yōu)勢，只需要在術(shù)后幾乎看不見的臍窩內(nèi)開一個小切口，在腹腔鏡下將闌尾和盲腸的腹膜附著點(diǎn)進(jìn)行分離，通過經(jīng)臍切口將闌尾“體外”化，同時結(jié)合傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如速度快、花費(fèi)低、闌尾殘端處理確切可靠。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示單孔腹腔鏡下將闌尾和盲腸的腹膜附著點(diǎn)進(jìn)行分離的技術(shù)難度遠(yuǎn)低于SLA中在單孔器械中結(jié)扎闌尾系膜和處理闌尾殘端。在本研究中，TSLAA和TLA組闌尾炎患者的基本情況相似，但TSLAA組的患者BMI較低、腹痛持續(xù)時間較短，可能與術(shù)者擬行TSLAA存在選擇偏倚有關(guān)。值得關(guān)注的是，盡管兩組患者都納入圍手術(shù)期ERAS措施，兩組患者在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、進(jìn)食情況、術(shù)后并發(fā)癥方面未見明顯差異，但術(shù)后TSLAA組無論是術(shù)中費(fèi)用或圍手術(shù)期費(fèi)用均明顯低于TLA組，且患者術(shù)后疼痛較輕，顯著體現(xiàn)在術(shù)后第2天和第3天的疼痛評分上，這可能是TSLAA組患者滿意度較高的原因。

盡管TSLAA的有效性和安全性得到保障，但術(shù)者仍認(rèn)為TSLAA需要把握嚴(yán)格的適應(yīng)征。對回盲部黏連嚴(yán)重、闌尾根部固定不易分離者，闌尾經(jīng)臍孔提出腹腔鏡外切除困難者，并不推薦TSLAA，而應(yīng)選擇TLA。如術(shù)者對回盲部解剖不熟悉，亦不建議TSLAA；特別需注意勿損傷及保護(hù)右側(cè)輸尿管。如手術(shù)難度系數(shù)大，不應(yīng)強(qiáng)求TSLAA，而應(yīng)保證手術(shù)安全性而選擇TLA。

本研究亦有些不足之處。第一，本研究是一個單中心、較小樣本的回顧性分析，結(jié)果的可靠性尚需大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)以驗(yàn)證。第二，如之前所述，本研究存在一定程度上的選擇偏倚，因手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和對病情的了解。第三，本回顧性分析并未涉及術(shù)后美容指標(biāo)。第四，由于本組樣本量不大，無法對非復(fù)雜性闌尾炎和復(fù)雜性闌尾炎進(jìn)行兩組資料的分層分析。

總而言之，TSLAA因其安全、手術(shù)時間短、有效、費(fèi)用低廉，可作為急性闌尾炎TLA的另一種替代的手術(shù)方式，適用于基層醫(yī)院的開展，但尚待大規(guī)模的前瞻性研究驗(yàn)證其有效性及安全性。