顯微削薄旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)成人足背側(cè)創(chuàng)面

付炳金，楊佳林，鄧明明，杜瑞，孫廣超，尹剛

足背部皮膚及軟組織薄弱，缺乏有效脂肪組織覆蓋，且肌肉不發(fā)達(dá)，一旦發(fā)生高能量損傷，常常形成毀損性創(chuàng)面［1，2］，導(dǎo)致骨骼或肌腱缺失或外露，無(wú)法通過(guò)換藥及植皮修復(fù)創(chuàng)面，治療難度大，治療周期長(zhǎng)，且預(yù)后不理想。通過(guò)傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)足背側(cè)創(chuàng)面，常常導(dǎo)致足部臃腫，影響穿鞋，患者滿意度較低。穿支皮瓣理念的興起及快速發(fā)展，尤其是特殊類型的穿支皮瓣，能有效滿足足背側(cè)創(chuàng)面，特別是足背側(cè)毀損性創(chuàng)面的治療需求［3-9］。近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的不斷成熟及進(jìn)步，將穿支皮瓣的應(yīng)用推向了新的高度，此類穿支皮瓣外形美觀，質(zhì)地柔軟，厚薄適中，一般不需要二次修復(fù)，對(duì)足部功能影響小，患者滿意度較高。本研究回顧性分析2014年至2017年本院19例顯微削薄旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)伴有骨骼或肌腱缺失或外露的足背側(cè)創(chuàng)面患者的臨床資料，探討該治療方式的臨床療效。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年10月我院收治的19例足背側(cè)創(chuàng)面患者，均伴有骨骼或肌腱等深部組織的外露，其中，1例伴有2～5趾伸肌腱毀損傷，2例伴有部分跖骨及楔骨毀損傷，2例伴有足背動(dòng)脈及伴行靜脈毀損傷，屬于毀損性創(chuàng)面。成年男性12人，成年女性7人，平均年齡48.6±12.4歲。創(chuàng)面缺損原因：車禍傷9例，機(jī)器絞傷5例，重物砸傷2例，軟組織感染2例，惡性腫瘤1例。皮膚及軟組織缺損范圍3.4 cm×4.6 cm～5.8 cm×8.4 cm。一期手術(shù)1人，二期手術(shù)18人。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 惡性腫瘤患者切除腫瘤以后，一期行皮瓣手術(shù)；外傷患者入院后急癥給予清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)，軟組織感染患者限期給予清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)，并合理應(yīng)用抗生素，一般5～7天拆除VSD，可多次進(jìn)行清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)，至創(chuàng)面完全新鮮以后，二期行皮瓣手術(shù)治療；外傷及感染患者，皮瓣覆蓋前再次受區(qū)地毯式清創(chuàng)，徹底去除壞死皮膚及皮下組織，刮除創(chuàng)面不健康肉芽組織，常規(guī)使用5000～1 0000 mL生理鹽水反復(fù)沖洗，至創(chuàng)面完全新鮮，加鋪無(wú)菌手術(shù)單，更換手術(shù)衣及手套，創(chuàng)面充分止血，依創(chuàng)面形狀及大小，留取紙樣備用；一般于創(chuàng)面近心端，選取脛前動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈的粗大分支及伴行靜脈作為受區(qū)血管，顯微鏡下仔細(xì)解剖，使用普通絲線標(biāo)記備用。

1.2.2 顯微削薄旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)以及制備 手術(shù)前一天預(yù)約床旁超聲，由手術(shù)組醫(yī)師與超聲科醫(yī)師一起，常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲（color doppler ultrasonography，CDU）探測(cè)并標(biāo)記旋髂淺動(dòng)脈穿支點(diǎn)。

手術(shù)時(shí)，依據(jù)創(chuàng)面形狀及大小，向周邊擴(kuò)大約1 cm，以旋髂淺動(dòng)脈穿支點(diǎn)為血供中心設(shè)計(jì)皮瓣，在腹股溝韌帶下方2.5 cm左右捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，與髂前上棘的頂點(diǎn)方向作一條連續(xù)劃線，向髂嵴延伸，作為皮瓣的中軸線；主刀醫(yī)師及助手佩戴放大4倍眼鏡架式放大鏡，沿皮瓣下緣切開皮瓣，保留深筋膜，在深筋膜淺面的淺層脂肪層由下向上由外向內(nèi)分離皮瓣［10］，注意保護(hù)皮瓣內(nèi)部的穿支血管，分離至皮瓣蒂部約股動(dòng)脈外側(cè)1.5 cm處找到旋髂淺動(dòng)脈發(fā)出的淺支與深支，取淺支或深支作為皮瓣的供血血管，并尋找2～3條靜脈，使用普通絲線標(biāo)記備用；斷蒂之前，將皮瓣翻轉(zhuǎn)并平鋪，在手術(shù)顯微鏡下沿著旋髂淺動(dòng)脈淺支或深支分離解剖至穿支進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)層面，確認(rèn)穿支血管走行以后，靈活應(yīng)用顯微剪刀及顯微鑷，去除穿支周圍的纖維膜狀結(jié)構(gòu)及多余的脂肪小葉，保留真皮下3～5 mm脂肪組織，注意邊削薄邊觀察皮瓣血運(yùn)情況，最終確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好以后斷開血管蒂，供區(qū)徹底止血，供區(qū)皮膚直接拉攏縫合。

1.2.3 皮瓣的轉(zhuǎn)移以及固定 將制備的顯微削薄旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至足部受區(qū)，顯微鏡下進(jìn)一步操作，將旋骼淺動(dòng)脈穿支與脛前動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈的粗大分支吻合，皮瓣內(nèi)淺靜脈或旋髂淺動(dòng)脈穿支伴行靜脈與受區(qū)靜脈吻合，一般吻合2～3條靜脈，觀察至少30 min以上，皮瓣血運(yùn)良好以后固定皮瓣，石膏固定患足。

典型病例見圖1、圖2。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗凝及抗血管痙攣治療，酌情抗感染治療；抬高并制動(dòng)患肢，持續(xù)烤燈照射，受區(qū)及供區(qū)定期換藥，醫(yī)療及護(hù)理人員共同嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，警惕并及時(shí)處理皮瓣動(dòng)靜脈危象；出院時(shí)預(yù)留聯(lián)系方式，預(yù)留隨訪計(jì)劃表，告知患者按時(shí)門診復(fù)查，并詳細(xì)記錄隨訪資料。

2 結(jié)果

圖1 患者男性，58歲，車禍傷，入院時(shí)伴有右足背側(cè)約4 cm×3 cm毀損性創(chuàng)面，深部肌腱及骨外露，伴有右足第3及第4跖骨基底部開放性骨折。急診行右足清創(chuàng)+跖骨骨折復(fù)位、克氏針內(nèi)固定+VSD覆蓋術(shù)，術(shù)后7天拆除VSD，行右足背清創(chuàng)+顯微削薄旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)。皮瓣全部成活，未二次修復(fù)，足部功能恢復(fù)良好，供區(qū)直接縫合，僅殘留線性瘢痕 A受區(qū)徹底清創(chuàng)；B設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣；C切取供區(qū)皮瓣；D吻合皮瓣，修復(fù)創(chuàng)面；E術(shù)后復(fù)查（受區(qū)）；F術(shù)后復(fù)查（供區(qū)）

圖2 男性，46歲，車禍傷導(dǎo)致右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折伴右踝部及右足背擠壓性傷，外院行右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板及螺釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)右踝部及右足背皮膚壞死伴感染。術(shù)后1個(gè)月轉(zhuǎn)我院，經(jīng)兩次清創(chuàng)+VSD術(shù)創(chuàng)面新鮮，連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后，行顯微削薄游離旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)；皮瓣成活良好，外形美觀，未二次修復(fù)，功能恢復(fù)良好 A受區(qū)，徹底清創(chuàng)以后創(chuàng)面；B供區(qū)，設(shè)計(jì)皮瓣；C供區(qū)，制備游離腹股溝皮瓣；D吻合皮瓣，覆蓋創(chuàng)面

19例顯微削薄旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣中，3例出現(xiàn)局部0.5～1 cm皮瓣邊緣壞死，待壞死界線清楚以后切除壞死皮瓣，經(jīng)重新縫合以后皮瓣愈合良好；1例出現(xiàn)皮瓣下方淤血，皮瓣腫脹，經(jīng)間斷拆線，清理淤血并充分引流以后皮瓣成活；1例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，給予急癥手術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈吻合口長(zhǎng)度約0.5 cm栓子，取出栓子并重新吻合動(dòng)脈，皮瓣最終成活良好。

19例患者均獲得隨訪，平均隨訪1～5年，足背側(cè)創(chuàng)面獲得了有效修復(fù)，最后一次隨訪填寫AOFAS踝-后足評(píng)分，平均91.02±1.74分，功能為優(yōu)者14例（74%），良者4例（21%），AOFAS評(píng)分優(yōu)良率95%；患者及家屬均填寫患者滿意度調(diào)查表（滿分10分，得分即患者滿意度），平均9.12±0.24分；患者及家屬對(duì)皮瓣外觀及足部功能恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖

旋髂淺動(dòng)脈穿支（superficial circumflex iliac ar?tery perforator，SCIAP）皮瓣軸心穿支血管由旋髂淺血管系統(tǒng)發(fā)出，包含動(dòng)脈及靜脈，是一種僅包含皮膚和淺筋膜的軸型皮瓣。旋髂淺動(dòng)脈（直徑0.8～1.8 mm）多數(shù)起自于股動(dòng)脈，少數(shù)由腹壁淺動(dòng)脈發(fā)出，在股動(dòng)脈外側(cè)1.5 cm處分為深支和淺支。淺支穿出深筋膜，于淺筋膜層向髂前上棘走行，提供腹股溝區(qū)皮膚血供，淺支變異大，存在不恒定。深支于深筋膜與縫降肌之間走行，沿途發(fā)出多個(gè)穿支（直徑0.5～0.8 mm），主要穿支沿腹股溝韌帶下方走行，提供髂前上棘外下方區(qū)域皮膚血供；深支主干在縫降肌中間或外側(cè)緣淺出深筋膜，于淺筋膜層向髂前上棘走行，沿途發(fā)出皮支提供髂前上棘周圍皮膚血供，同時(shí)發(fā)出骨膜支營(yíng)養(yǎng)髂嵴前區(qū)［11-13］。此為SCIAP皮瓣的解剖基礎(chǔ)。旋髂淺動(dòng)脈伴行靜脈管徑細(xì)小，不適宜吻合；與旋髂淺動(dòng)脈平行走向淺靜脈，最終匯入大隱靜脈，其管徑粗大，適宜吻合，適合作為皮瓣回流靜脈。

3.2 顯微削薄旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

旋髂淺動(dòng)脈分出淺支與深支并逐漸淺出深筋膜，于淺筋膜層向髂前上棘走行，主干血管走行表淺，解剖簡(jiǎn)單，切取方便；SCIAP皮瓣有淺支與深支兩套供血血管，可以根據(jù)CDU探測(cè)的穿支點(diǎn)靈活設(shè)計(jì)皮瓣［14-18］，使得創(chuàng)面修復(fù)變得更加完美；通過(guò)顯微外科技術(shù)制備的SCIAP皮瓣菲薄，皮瓣厚薄均勻，不需要二次手術(shù)修薄，皮瓣無(wú)臃腫，不影響穿鞋，外觀及功能良好，尤其適用于足背側(cè)創(chuàng)面的修復(fù)［3，6，19-20］；供區(qū)相對(duì)隱蔽，可切取面積大，供區(qū)能直接縫合，僅殘留線性瘢痕；旋髂淺動(dòng)脈深支發(fā)出的骨膜支營(yíng)養(yǎng)髂嵴前區(qū)，可同時(shí)攜帶髂骨塊移植，修復(fù)伴有大塊骨缺損的毀損性創(chuàng)面。

3.3 顯微削薄旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的缺點(diǎn)

顯微削薄技術(shù)難度大，操作復(fù)雜，去除脂肪小葉可能會(huì)減小穿支通過(guò)真皮下血管網(wǎng)灌注的有效范圍，導(dǎo)致皮瓣邊緣壞死［21，22］；SCIAP 血管口徑相對(duì)纖細(xì)，吻合難度相對(duì)較大，需要手術(shù)者具備扎實(shí)的顯微外科吻合技術(shù)；旋髂淺動(dòng)脈穿支變異大，存在不恒定。

3.4 手術(shù)治療體會(huì)

①對(duì)于外傷引起的毀損性創(chuàng)面及感染引起的創(chuàng)面，提倡一期徹底清創(chuàng)以后VSD覆蓋，并可以多次進(jìn)行清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)，至創(chuàng)面完全新鮮以后，再進(jìn)行皮瓣手術(shù)治療，從而降低感染發(fā)生率；②嚴(yán)格遵循清創(chuàng)原則，由同側(cè)向?qū)?cè)，由近而遠(yuǎn)或由遠(yuǎn)而近，由淺至深地毯式清創(chuàng)，防止遺漏，徹底清除失活組織，嚴(yán)格沖洗并浸泡；③手術(shù)前一天由手術(shù)組醫(yī)師與超聲科醫(yī)師一起完成彩色多普勒超聲檢查，探測(cè)并標(biāo)記旋髂淺動(dòng)脈穿支點(diǎn)大致位置，以便于正確設(shè)計(jì)并切取皮瓣，減少手術(shù)時(shí)間；④手術(shù)者佩戴眼鏡架式放大鏡，或者通過(guò)手術(shù)顯微鏡進(jìn)行血管解剖及吻合，以減少損傷，提高皮瓣成活率；⑤沿皮瓣軸線切取皮瓣時(shí)，注意解剖并保護(hù)與旋髂淺動(dòng)脈穿支走行平行的淺靜脈，這些淺靜脈最終匯入大隱靜脈，比旋髂淺動(dòng)脈穿支伴行靜脈粗，更適合吻合，以保證皮瓣回流［23］；⑥皮瓣及足背部創(chuàng)面要徹底止血，以防止形成皮瓣下血腫壓迫吻合口，導(dǎo)致皮瓣血管危象，也可以防止血腫后期機(jī)化，導(dǎo)致肌腱粘連。