SBAR模式在護(hù)士危急值規(guī)范處理中的運(yùn)用及其效果的評(píng)價(jià)研究

谷 余，羅碧華*

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科；國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床護(hù)理教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

危急值（Critical Value）是指臨床檢驗(yàn)得出的數(shù)值提示患者生命或病情正處于非常危險(xiǎn)的狀態(tài)[1]，通過(guò)危急值反饋，臨床醫(yī)生可第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性救治和干預(yù)，及時(shí)拯救患者于危急邊緣[2]，否則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，甚至危及患者的生命[3]。臨床中很多患者因病情、機(jī)體功能等影響，易出現(xiàn)危急值，常常需要迅速、有效、規(guī)范地處置。在既往的危急值質(zhì)量管理中，部分護(hù)士接獲危急值之后，可能僅僅向醫(yī)生簡(jiǎn)單匯報(bào)危急值，而后也只是單純的執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)于患者具體情況了解甚微，缺乏對(duì)患者病情的后續(xù)觀察，交接班及護(hù)理記錄中也存在缺漏現(xiàn)象等。同時(shí)，在過(guò)去的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患之間的交流和溝通隨意性比較大，信息傳遞缺乏邏輯性，溝通效果也與個(gè)人習(xí)慣密切相關(guān)，參差不齊。

標(biāo) 準(zhǔn) 化 溝 通 模 式 即 現(xiàn) 狀（ S i t u a t i o n ） 、 背景（B a c k g r o u n d）、評(píng)估（A s s e s s m e n t）、建議（Recommendation），簡(jiǎn)稱 SBAR 溝通模式[4]。SBAR溝通模式的運(yùn)用，有助于臨床醫(yī)師得到及時(shí)、正確、系統(tǒng)的信息，醫(yī)護(hù)協(xié)作爭(zhēng)分奪秒節(jié)省處理危急值時(shí)間；護(hù)士相互之間交接班更清晰；護(hù)士與患者及家屬的宣教更具針對(duì)性，使得醫(yī)護(hù)人員減少不必要的混亂，從而確保護(hù)理安全[5]。因此，本文提出護(hù)士危急值規(guī)范處理是指通過(guò)SBAR模式溝通理念對(duì)醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)護(hù)之間的危急值接獲、登記、匯報(bào)、評(píng)估、觀察和交接等環(huán)節(jié)等均有效、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。規(guī)范護(hù)士危急值處理，規(guī)避安全隱患，對(duì)保障臨床護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)理安全起著舉足輕重的作用。

為系統(tǒng)、全面分析SBAR模式在實(shí)際臨床方面的實(shí)際效果，明確護(hù)士等相關(guān)工作對(duì)其應(yīng)用能力，文章以某醫(yī)院某科室通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)對(duì)2019年3月至12月共67人次危急值處理情況進(jìn)行對(duì)比分析，匯報(bào)如下：

1 資料及方法

1.1 基本資料

收集2019年3月至12月長(zhǎng)沙市某醫(yī)院某科室護(hù)士危急值規(guī)范處理情況，本次研究共涉及到67人，在研究過(guò)程中的品管圈環(huán)節(jié)開(kāi)展之前，對(duì)38人進(jìn)行了相應(yīng)的檢查，活動(dòng)開(kāi)展后，完成對(duì)29人的檢查。

1.2 方法

借助于系統(tǒng)化的研究活動(dòng)，合理運(yùn)用SBAR模式規(guī)范護(hù)士危急值處理，在相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，采取計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處置的流程，根據(jù)不同流程，不同的工作標(biāo)準(zhǔn)以及工作要求，有針對(duì)性地開(kāi)展相關(guān)工作，其具體情況如下：

1.2.1 成立品管圈小組

在品管圈小組構(gòu)建的環(huán)節(jié)，通過(guò)組員報(bào)名的形式，組成涵蓋11名工作人員的小組，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師6名；設(shè)有圈長(zhǎng)1名，輔導(dǎo)員1名，副圈長(zhǎng)1名，圈員8名。為減少護(hù)士的抵觸情緒，提升工作質(zhì)效，可以采取品牌建設(shè)的方式，打造品管圈品牌，幫助護(hù)士更好地理解自身工作的內(nèi)容與意義。

1.2.2 選定主題

由圈長(zhǎng)組織相關(guān)會(huì)議，成員們采取集體討論的方式，將工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行列舉，并根據(jù)相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行問(wèn)題的分析以及處理，最后選定以運(yùn)用SBAR模式降低護(hù)士危急值規(guī)范處理漏項(xiàng)率為本期品管圈主題。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃書

全體圈員再次召開(kāi)圈會(huì)，將本次品管圈活動(dòng)時(shí)間定為10個(gè)月（2019年3月 ～12 月），以PDCA循環(huán)為理論框架，按照品管圈十大基本步驟擬定活動(dòng)計(jì)劃，將活動(dòng)過(guò)程及步驟繪制甘特圖，細(xì)化到周，確定活動(dòng)日程和分工。

1.2.4 現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定

全體圈員針對(duì)日常工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，繪制危急值處理流程圖，并確定改善重點(diǎn)。同時(shí)構(gòu)建了運(yùn)用SBAR模式規(guī)范護(hù)士危急值處理查檢表，其中現(xiàn)狀（S）是目前的情況描述，包括護(hù)士接獲危急值方式、危急值報(bào)告及登記等；背景（B）掌握患者的相關(guān)基礎(chǔ)信息，例如對(duì)患者過(guò)往病史的掌握、治療方案的熟悉；評(píng)估（A）是護(hù)士對(duì)患者的全面評(píng)估以及分析，涵蓋了患者承受的風(fēng)險(xiǎn)、搶救準(zhǔn)備及相關(guān)因素等；建議（R）是需要觀察的要點(diǎn)和處理意見(jiàn)，主要包括處置及宣教、觀察及交接等。

在2019年03月15至04月30日期間，根據(jù)查檢表收集病區(qū)護(hù)士危急值處理情況，共統(tǒng)計(jì)38人次，應(yīng)處理項(xiàng)目總數(shù)為1292次，漏處理項(xiàng)目總數(shù)為406次，漏項(xiàng)率為31.42%。依據(jù)護(hù)士危急值規(guī)范處理漏項(xiàng)情況，繪制柏拉圖，柏拉圖結(jié)果顯示觀察及交接、病情及風(fēng)險(xiǎn)、處置及宣教和搶救準(zhǔn)備漏項(xiàng)最多，占其中的82.02%，依柏拉圖的二八定律，將此四項(xiàng)列為本次品管圈的改善重點(diǎn)。評(píng)價(jià)圈能力，按照公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）計(jì)算，將護(hù)士危急值規(guī)范處理漏項(xiàng)率目標(biāo)值設(shè)定為11.83%。

1.2.5 要因分析、真因驗(yàn)證

就改善重點(diǎn)，品管圈小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、物、法、環(huán)等方面進(jìn)行原因分析并繪制了魚骨圖，由圈員投票選出要因。根據(jù)要因，構(gòu)建真因驗(yàn)證查檢表，遵循“三現(xiàn)”原則，對(duì)在現(xiàn)況調(diào)查期間所查檢的人員通過(guò)真因驗(yàn)證查檢表以詢問(wèn)的方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)的調(diào)查并收集數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并繪制真因驗(yàn)證柏拉圖，根據(jù)二八法則，我們將護(hù)士危急意識(shí)較薄弱、護(hù)士缺乏危急值相關(guān)知識(shí)、危急值處理流程不規(guī)范、危急值交接班不規(guī)范作為護(hù)士危急值規(guī)范處理漏項(xiàng)率高的真因。

1.2.6 對(duì)策實(shí)施

針對(duì)主要影響護(hù)士危急值規(guī)范處理的 4個(gè)因素，組織全體圈員展開(kāi)討論，集思廣益，制訂出以下切實(shí)可行應(yīng)對(duì)措施：①完善危急值規(guī)范處理流程：運(yùn)用SBAR模式修訂護(hù)士危急值規(guī)范處理流程，打印紙質(zhì)版貼于危急值登記本首頁(yè)，組織本科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，圈長(zhǎng)及副圈長(zhǎng)進(jìn)行督查；制定專科運(yùn)用SBAR模式規(guī)范護(hù)士危急值處理檢查表；拍攝護(hù)士危急值規(guī)范處理小視頻，對(duì)相關(guān)危急值規(guī)范進(jìn)行相關(guān)的預(yù)演工作，通過(guò)必要的演示，提升護(hù)士對(duì)于日常工作的熟練程度。

②改善危急值護(hù)理交接：修訂已有的護(hù)理交班志表格，將“危急值”欄加入交接項(xiàng)目，標(biāo)明接獲危急值后的處理及復(fù)查時(shí)間，便于晚夜班護(hù)士熟悉患者病情；制定常見(jiàn)危急值觀察及處理護(hù)理文書模板，把口頭交接與書面交接相結(jié)合。③提高護(hù)士危急意識(shí)及危急值相關(guān)理論知識(shí)：制定《護(hù)士關(guān)于危急值處理相關(guān)知識(shí)、信念及行為的問(wèn)卷調(diào)查表》，進(jìn)行護(hù)士關(guān)于危急值處理相關(guān)知識(shí)、信念及行為的問(wèn)卷調(diào)查并進(jìn)行分析；進(jìn)行危急值相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)查相關(guān)培訓(xùn)考核，并給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；根據(jù)科室特色制定危急值知識(shí)手冊(cè)，包括常見(jiàn)危急值SOP標(biāo)準(zhǔn)化處理流程圖、進(jìn)行常見(jiàn)檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目及臨床意義解讀等，打印紙質(zhì)版貼于危急值登記本末頁(yè)；編排順口溜及口訣，方便記憶常見(jiàn)危急值。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比品管圈活動(dòng)開(kāi)展前后護(hù)士危急值規(guī)范處理的漏項(xiàng)率，計(jì)算公式為：危急值規(guī)范處理漏項(xiàng)率=漏項(xiàng)總項(xiàng)目數(shù)/（危急值總?cè)舜螖?shù)×項(xiàng)目數(shù)）×100%，其中某項(xiàng)漏缺率=某漏項(xiàng)次數(shù)/（危急值總?cè)舜螖?shù)×項(xiàng)目數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

危急值規(guī)范處理漏項(xiàng)率，由品管圈活動(dòng)開(kāi)展前的31.42%下降為開(kāi)展后的1.92%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組差異比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。觀察及交接、病情及風(fēng)險(xiǎn)、處置及宣教、處置及宣教、通知及登記、查詢病史以及其他項(xiàng)目的漏項(xiàng)率對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。護(hù)士危急值理論知識(shí)培訓(xùn)前后考核成績(jī)對(duì)比，培訓(xùn)前的理論成績(jī)最高分、最低分及平均分分別為46、27、34.43分；培訓(xùn)后的理論成績(jī)最高分、最低分及平均分分別為96、72、88.7分，有顯著提升。目標(biāo)達(dá)成率= (改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=（6.89%-

31.42%）÷（11.83%-31.42%）×100%≈125%。

表1 品管圈活動(dòng)干預(yù)前后護(hù)士危急值規(guī)范處理漏項(xiàng)率對(duì)比

表2 品管圈活動(dòng)干預(yù)前后危急值規(guī)范處理各項(xiàng)目的漏項(xiàng)率對(duì)比

3 討 論

品管圈活動(dòng)的開(kāi)展可以讓圈員綜合能力得到極大提升，賦予了圈員真實(shí)的參與感，激發(fā)了圈員參與管理的意識(shí)[6]，同時(shí)，通過(guò)定期討論，不斷增強(qiáng)護(hù)士與患者之間的溝通協(xié)調(diào)能力，在幫助護(hù)士及時(shí)掌握患者基本情況的同時(shí)，也大大增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)于臨床問(wèn)題的分析、應(yīng)對(duì)能力[7]。本次品管圈活動(dòng)中，引入SBAR溝通理念對(duì)醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)護(hù)之間的危急值接獲、登記、匯報(bào)、評(píng)估、觀察和交接等環(huán)節(jié)加強(qiáng)質(zhì)量管理，在實(shí)際的管理環(huán)節(jié)，可以使用PDCA模式，將整個(gè)護(hù)理工作納入到統(tǒng)一的流程之中，保證各項(xiàng)護(hù)理工作得以順利進(jìn)行，尤其對(duì)于危值有著極大的裨益，提升了管理工作開(kāi)展的有效性，強(qiáng)化了管理效能［8］，同時(shí)借助于對(duì)危值各個(gè)環(huán)節(jié)的科學(xué)、高效控制，危值處理流程得到規(guī)范，處理的針對(duì)性得到大幅度提升，臨床各項(xiàng)工作的成效得到保障［9］。不過(guò)，危急值報(bào)告內(nèi)容、方式也待逐步實(shí)現(xiàn)信息化、個(gè)性化、系統(tǒng)化，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行規(guī)范化的危急值管理，為臨床提供更準(zhǔn)確、及時(shí)、高效的方法流程，為患者安全保駕護(hù)航。

護(hù)士作為整個(gè)危值處理工作的重要參與者，其需要積極做好醫(yī)生與患者的溝通工作，實(shí)現(xiàn)信息的快速、科學(xué)傳遞［10］。質(zhì)量改進(jìn)后，護(hù)士不再僅僅簡(jiǎn)單機(jī)械匯報(bào)危急值，通過(guò)強(qiáng)化護(hù)理人員的危急值意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，不僅提高了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，明顯提升了護(hù)理人員對(duì)于危急值重要性的識(shí)別能力，還能及時(shí)正確地對(duì)危急值作出判斷與處理，讓醫(yī)生和護(hù)士更加重視治療的落實(shí)與效果的觀察，保證危急值護(hù)理管理的有效落實(shí)，提升了臨床護(hù)理工作思維。雖然護(hù)士在危急值相關(guān)理論知識(shí)成績(jī)有了明顯提高，但是在后續(xù)的培訓(xùn)還需進(jìn)行針對(duì)性專項(xiàng)培訓(xùn)，結(jié)合理論授課、情景模擬案例分析等多種形式，不斷提高護(hù)士危急值處理能力。

綜上所述，SBAR模式在危急值管理中的運(yùn)用效果顯著，可明顯降低護(hù)士危急值規(guī)范處理的漏項(xiàng)率，值得推廣。