護(hù)理專案改善降低住院患兒PICC非計(jì)劃性拔管率效果的研究

封 杰，潘泳娥*，林雅雯

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū)，廣東 廣州 511300）

非計(jì)劃性拔管（UEF）又稱意外拔管（AE），指患者因?yàn)橐恍┎徽_的行為或意外事故的出現(xiàn)而引起的導(dǎo)管松動或脫離。例如在無醫(yī)護(hù)人員支持的前提下患兒隨意拔掉導(dǎo)管；一系列因素造成的導(dǎo)管松動等也可能是由于導(dǎo)管質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、導(dǎo)管堵塞、局部感染等問題而被迫拔管[1]。中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔出率1.0%-20.7%，其影響患者的治療，增加患者的痛苦和治療費(fèi)用?，F(xiàn)今，UEF已成為臨床護(hù)理期間一個(gè)備受關(guān)注的問題。護(hù)理專案的概念是指通過一些科學(xué)、有效的策略對護(hù)理工作中一些特殊的環(huán)節(jié)實(shí)施系統(tǒng)操控和探析，由此能夠達(dá)到特定目標(biāo)的一個(gè)臨床行為[2]。我科相關(guān)負(fù)責(zé)人為了能夠有效控制患兒PICC非計(jì)劃性拔管率，從2019/9起，實(shí)施護(hù)理專案干預(yù)策略，獲得了不錯(cuò)的臨床療效，其研究內(nèi)容如下。

1 對 象

以我院2019/3-2019/8期間接收的留置PICC住院患兒186例為對照組，2019年9月至2020年2月158例留置PICC住院患兒為干預(yù)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①攜帶PICC住院患兒②年齡6個(gè)月-18歲③患兒或陪護(hù)家長有一定的認(rèn)知能力，能夠與人正常交流和互動。篩除原則：①經(jīng)其它方式置管者；②拒絕接受調(diào)查者。以上兩組研究對象的基線資料對比無差異（P＞0.05），接下來的研究存在可比性。

2 方 法

對照組給予常規(guī)健康宣教及護(hù)理干預(yù)，主要是指：向患兒及其家屬詳細(xì)介紹置管的臨床知識及防護(hù)方法，督促患兒遵醫(yī)囑服藥及換藥，并加強(qiáng)日常維護(hù)及管理等。干預(yù)組結(jié)合對照組的臨床方案，并給予護(hù)理專案改善措施。

2.1 護(hù)理專案改善的具體內(nèi)容

2.1.1 現(xiàn)狀探討

PICC操作簡單、安全，且具有適用范圍廣、可行性強(qiáng)、置管周期長等特點(diǎn)，目前在臨床上得到全面推廣和應(yīng)用[3]。血液腫瘤科90-95%的化療病人都留置PICC導(dǎo)管，在治療過程中必須接受較長時(shí)間的輸液、營養(yǎng)輔助、化療等。研究顯示，低年齡患兒（小于2歲），非計(jì)劃拔管率較高。盡管這不會提高患者的病死率，不過卻會加重患兒的疼痛感，且擴(kuò)大治療周期，影響患兒盡早康復(fù)，同時(shí)也會帶來較高的經(jīng)濟(jì)壓力。如果重新留置PICC導(dǎo)管，不但會使患兒反復(fù)性地經(jīng)受疼痛和不適，而且也會大大提高置管的風(fēng)險(xiǎn)和難度。

2.1.2 創(chuàng)建預(yù)防UEF案改善組

成員包括護(hù)士長及優(yōu)秀護(hù)理人員，總計(jì)3名成員，且明確各自職責(zé)：①通過回顧性分析法梳理UEF患兒的實(shí)際病例，并展開相關(guān)數(shù)據(jù)分析、根因研究等；②制訂預(yù)防UEF的集束化管理方案及操作步驟；③加強(qiáng)預(yù)防UEF的專項(xiàng)監(jiān)督和管理，提前發(fā)現(xiàn)隱患并給予及時(shí)整改和優(yōu)化；④安排相關(guān)護(hù)士接受預(yù)防UEF的專項(xiàng)培訓(xùn)及課題考核；⑤編制UEF出現(xiàn)后的追蹤細(xì)則，第一時(shí)間反饋，并總結(jié)出整改方案；⑥定期開會討論，完善匯報(bào)機(jī)制。

2.1.3 總結(jié)問題

對PICC非計(jì)劃性拔管的原因展開探討，具體包括：影響患者舒適性、護(hù)士對置管操作和維護(hù)不當(dāng)、健康教育不到位、培訓(xùn)和監(jiān)督管理機(jī)制不完善。

2.1.4 目標(biāo)界定

結(jié)合具體現(xiàn)狀，將每一位組員的薪資、閱歷、綜合素質(zhì)等全面整合在一起進(jìn)行分析，設(shè)置患兒的UEF概率目標(biāo)值是下調(diào)50%。

2.1.5 落實(shí)專案改善方案

2.1.5.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)－患者－家屬一體化的宣教督查

對相關(guān)指標(biāo)實(shí)施針對性監(jiān)督護(hù)士將進(jìn)行PICC置管前、中、后及導(dǎo)管維護(hù)等全程健康教育，指導(dǎo)患兒及家屬全程配合。健康教育貫穿PICC留置全過程，促進(jìn)患兒及家屬全程參與PICC的自我管理，提高患者及家屬對PICC的重視及關(guān)注度，避免因缺乏認(rèn)知而自行拔除管道，有效保證患者的整個(gè)治療過程。

2.1.5.2 加強(qiáng)舒適性護(hù)理，減弱新置管和長久留置PICC不適感

新置入PICC導(dǎo)管，患兒會出現(xiàn)穿刺部位疼痛、活動部分受限、外在形象破壞等不適而自行拔出導(dǎo)管。針對新置PICC的患兒，采取積極有效措施，改善不適。具體措施：①

功能康復(fù)，對腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等進(jìn)行簡單的伸展訓(xùn)練；②加強(qiáng)功能康復(fù)功能評價(jià)；③疼痛評分后，進(jìn)行疼痛干預(yù)；④合理選擇穿刺部位，最好衣物可遮擋，以減輕患兒自卑感。

2.1.5.3 制訂“PICC置管患兒教育內(nèi)容”

為確保導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范化操作，編制“PICC置管患兒教育內(nèi)容”。對置管患兒的導(dǎo)管型號、有無阻塞、是否松動、有無完整標(biāo)識等進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并完整、詳細(xì)地填寫護(hù)理記錄，加強(qiáng)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，按照反饋結(jié)果思考是否實(shí)施預(yù)防非計(jì)劃拔管。制作圖文并茂的宣教單張和預(yù)防非計(jì)劃性拔管方法；制作相關(guān)宣教視頻，出入院時(shí)和住院期間定時(shí)播放。

2.1.5.4 有效管道固定

制作“PICC固定標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖” 參照靜脈治療相關(guān)規(guī)范及指南并結(jié)合臨床現(xiàn)狀、相關(guān)文獻(xiàn)而制作彩色PICC固定標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖，并以此為依據(jù)形成量化管理指標(biāo)應(yīng)用到PICC固定質(zhì)量管理中，規(guī)范了PICC的固定為預(yù)防PICC非計(jì)劃性拔管的發(fā)生提供有效保障，在確保PICC安全長期使用的同時(shí)，也提高了患者的舒適度。固定步驟及方法：①按照消毒規(guī)范消毒穿刺口及周圍皮膚20cm×20cm的范圍，強(qiáng)調(diào)粘貼敷料部位消毒劑干燥后；②將導(dǎo)管至于規(guī)定區(qū)域內(nèi)，確保其不會對關(guān)節(jié)運(yùn)動等造成干擾，且不會出現(xiàn)扭曲等問題，一個(gè)人持膜，把無色3M敷料以穿刺點(diǎn)為中心無張力自然鋪開；③塑性：單手把導(dǎo)管延長區(qū)域略為抬升，單手粘貼穿刺位，再通過大拇指和食指進(jìn)行按壓，確保導(dǎo)管保持固定；④排氣：自內(nèi)向外撫平整塊敷料，排盡膜下空氣；⑤最后邊去除邊框邊按壓；⑥取一塊剪成5cm×3cm的3M加固膠帶，前端至中間剪開到3.5cm處，尾端相連，呈“Y”型；⑦將修剪的“Y”型3M加固膠帶尾部粘貼于導(dǎo)管延長管區(qū)域粘膜處，前端固定在導(dǎo)管延長管下交叉處，將其墊于延長下端，由此能夠緩沖局部受到的壓力;⑧將寫有換藥者姓名、工號、日期及時(shí)間的膠布橫貼在導(dǎo)管連接器上；⑨整理用物，做好宣教。明確導(dǎo)管固定的整個(gè)操作細(xì)節(jié)，圖文結(jié)合，簡單明了，可行性強(qiáng)?！皹?biāo)準(zhǔn)操作流程”（SOP）又稱作“標(biāo)準(zhǔn)處理要求”，是指把某一任務(wù)按照操作內(nèi)容、操作目的、操作標(biāo)準(zhǔn)等通過一體化的形式表達(dá)出來，便于對實(shí)踐工作進(jìn)行指導(dǎo)和管理[4]。以避免“師傅帶徒弟”經(jīng)驗(yàn)性導(dǎo)管固定操作，有效的固定，對提高PICC固定質(zhì)量有重要意義。

2.1.5.5 開展巡視督察，加強(qiáng)維護(hù)

責(zé)任護(hù)士根據(jù)分級要求動態(tài)巡房，密切觀察管道留置區(qū)域及換藥間隔周期，判斷導(dǎo)管是否松動或銜接處是否脫落等，若發(fā)現(xiàn)敷貼脫落必須要第一時(shí)間給予更換，確保其固定；定期調(diào)整患兒體位，滿足患兒入廁需求，確保其正常就餐等；PICC導(dǎo)管進(jìn)行周維護(hù)，制定每周二、周五為導(dǎo)管固定維護(hù)時(shí)間，由取得PICC置管證書?？谱o(hù)士進(jìn)行維護(hù)；按規(guī)范要求記錄，責(zé)任護(hù)士每班認(rèn)真檢查并做好交接班。

2.1.5.6 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)

開展預(yù)防非計(jì)劃性拔管的相關(guān)培訓(xùn)，隨機(jī)對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識詢問及定期理論、操作考核，了解護(hù)理人員的相關(guān)知識掌握程度。并且，PICC導(dǎo)管評估、維護(hù)和管理是剛上崗護(hù)士必須要掌握的基礎(chǔ)內(nèi)容，需要經(jīng)過考核達(dá)標(biāo)后方可上崗。聘請一些專業(yè)人員開展現(xiàn)場操作示范和指導(dǎo)，便于醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)確理解和記憶，同時(shí)要督促我科全體醫(yī)護(hù)人員主動參加崗位培訓(xùn)和指導(dǎo)。

2.2 效果評價(jià)

對導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率高的患兒展開質(zhì)控篩查，并加強(qiáng)護(hù)理宣教、臨床護(hù)理記錄登記等。對比兩組的UEF概率、預(yù)防導(dǎo)管UEF質(zhì)量監(jiān)測重要指標(biāo)執(zhí)行率，小組組員通過隨機(jī)訪問等方式了解科室護(hù)士對預(yù)防導(dǎo)管UEF護(hù)理專案改善建議。

2.3 數(shù)據(jù)分析

通過SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對以上數(shù)據(jù)展開研究，其中，計(jì)數(shù)指標(biāo)通過（n，%）進(jìn)行闡釋，組間對比通過x2來表達(dá)。

3 結(jié) 果

3.1 兩組PICC非計(jì)劃性拔管率對比

具體參照附表1

表1 兩組患兒PICC非計(jì)劃性拔管率比較

3.2 患者預(yù)防導(dǎo)管滑脫質(zhì)量監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)落實(shí)率提高見表2

表2 兩組患者預(yù)防管路滑脫質(zhì)量監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)落實(shí)率比較［n(%)］

3.3 護(hù)士參與度提升

小組組員通過隨機(jī)訪談的方式對科室14例護(hù)士展開調(diào)查研究，其中，對相關(guān)策略認(rèn)可者有13例（92.86%）。通過技能競賽等活動，增強(qiáng)護(hù)士積極性，培養(yǎng)護(hù)士的自主能力、思維邏輯能力等，并且也能夠大大提高護(hù)士的參與度。比如在調(diào)查訪問期間，一些護(hù)士對預(yù)防導(dǎo)管松動的問題總結(jié)出一些比較實(shí)用的意見，諸如相關(guān)導(dǎo)管的理想固定及管理策略等。

4 討 論

與傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理方案相比，護(hù)理專案改善的優(yōu)勢是指：能夠把事后解決策略轉(zhuǎn)化成提前防范，強(qiáng)調(diào)及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏洞，第一時(shí)間尋找錯(cuò)誤細(xì)節(jié)，便于及時(shí)整改和優(yōu)化[5]。UEF概率是護(hù)理敏感質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，受到相關(guān)專業(yè)人員的關(guān)注，PICC的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率仍較高。

本研究將PICC非計(jì)劃性拔管當(dāng)作護(hù)理專案改善的一個(gè)重要內(nèi)容，通過給予針對性地優(yōu)化后，UEF概率明顯減少(P＜0.01)。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對UEF造成影響的一個(gè)主要因素諸如導(dǎo)管評價(jià)、常規(guī)維護(hù)、病情評估、健康宣教等執(zhí)行率有所提升，由此來看，護(hù)理方案改善能夠真正地預(yù)防PICC非計(jì)劃性拔管問題，提升了過程質(zhì)量控制水平，正確應(yīng)用環(huán)節(jié)指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的內(nèi)在關(guān)系，能夠達(dá)到對全面評價(jià)、積極防范、科學(xué)監(jiān)控等目的，實(shí)現(xiàn)對護(hù)理質(zhì)量的有效整改和優(yōu)化。并且利用信息化技術(shù)，護(hù)理專案改善能夠加強(qiáng)導(dǎo)向性環(huán)節(jié)的監(jiān)管和操控，增強(qiáng)管理水平，利于患兒盡快康復(fù)[6]。

由于此次研究的樣本量有限，且研究對象多患有血液腫瘤疾病，只是適用于PICC這一類導(dǎo)管展開研究，應(yīng)用面有限，臨床研究結(jié)論不具有代表性，對此在接下來的研究中，需要提高樣本量、擴(kuò)大疾病類型及管道型號等，方可制定出規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管管理及維護(hù)方案。