改良Knapp術(shù)在難治性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹中的療效

梁玲玲，幸正茂

（1.江西新視界眼科醫(yī)院；2.南昌愛爾眼科，南昌 330006）

雙上轉(zhuǎn)肌麻痹(double elevator palsy，DEP)也稱單眼上轉(zhuǎn)缺陷，是一只眼的兩條上轉(zhuǎn)肌同時(shí)麻痹，患眼向上、內(nèi)上、外上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)均明顯受限[1]，是一種難治性斜視。針對(duì)雙上轉(zhuǎn)肌麻痹引起的垂直斜視的手術(shù)矯正方式眾多，近年來Knapp術(shù)式對(duì)DEP療效確切，不僅可以改善原在位的眼位，同時(shí)能改善麻痹眼的上轉(zhuǎn)功能。然而單純的Knapp術(shù)也存在一定局限性，僅適用于下無下直肌限制因素或已經(jīng)解除限制因素的DEP，且矯正的原在位垂直斜視度不超過40PD[2]。因此本研究旨在探討改良Knapp術(shù)（1/2內(nèi)外直肌移植術(shù)）在治療伴有下直肌限制且原在位垂直斜視度較大的雙上轉(zhuǎn)肌麻痹者中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2019年1月在我院收治的雙上轉(zhuǎn)肌麻痹病例6例6眼，年齡從15-43歲，男5例，女1例，其中先天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹病例4例，均自幼發(fā)病，無明顯復(fù)視表現(xiàn)，后天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹病例2例，有復(fù)視和明顯代償頭位，經(jīng)保守治療5年無效。術(shù)前均行行眼眶CT檢查眼外肌情況，排查眼外肌缺如。眼部?？魄闆r：所有患者均單眼受累，4例合并假性上瞼下垂，2例麻痹眼產(chǎn)生弱視，1例有顯著的屈光參差；后天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹者伴有明顯的下頦上抬的代償頭位，角度為 20°-40°(見圖 1)。術(shù)前、術(shù)后原在位的斜視度數(shù)的測(cè)定:全部患者予以視遠(yuǎn)的屈光不正矯正，均以健眼做注視眼，三棱鏡+交替遮蓋法/Krimisky法分別測(cè)量33cm和5米的水平和垂直斜視度數(shù)。所有患者原在位垂直斜視三棱鏡度數(shù)為40-60PD，水平斜視度不超過15PD。眼球運(yùn)動(dòng)：所有患側(cè)眼均表現(xiàn)為原在位為低位眼，上轉(zhuǎn)和內(nèi)上轉(zhuǎn)、外上轉(zhuǎn)均不過中線；患眼下轉(zhuǎn)表現(xiàn)為不同程度的亢進(jìn)。患眼垂直方向眼球運(yùn)動(dòng)受限或落后分級(jí):-5--1(-4為上轉(zhuǎn)剛到中線)；眼球運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)評(píng)分：+1-+4。

1.2 手術(shù)治愈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 原在位垂直斜視度數(shù)≤10 PD，代償頭位消失或小于5，眼球運(yùn)動(dòng)顯著改善。

1.3 手術(shù)方法 所有病人在表麻或全麻下行麻痹眼下直肌牽拉試驗(yàn)，均存在不同程度限制，采用6-0縫線懸吊后退術(shù)解除下直肌的限制后，再行改良式Knapp術(shù)。改良式Knapp術(shù)：1/2內(nèi)外直肌移植術(shù)或1/2內(nèi)外直肌部分截除后移植術(shù)。具體操作過程：表麻下或全麻下患眼作鼻、顳側(cè)角膜緣結(jié)膜梯形切口，分離內(nèi)外直肌，分別將內(nèi)外直肌從肌止端中央劈開肌肉至14mm處，在外直肌的上半束和內(nèi)直肌的上半束肌止端預(yù)置6-0雙套環(huán)縫線，剪斷該兩束肌肉后沿Tillaux螺旋分別移位至上直肌鼻側(cè)和顳側(cè)。對(duì)于原在位垂直斜視度超過50PD者，內(nèi)外直肌從肌止端中央劈開肌肉至14mm處后將兩者上側(cè)肌束截除5-8mm后再預(yù)置6-0雙套環(huán)縫線，剪斷該兩束肌肉后沿Tillaux螺旋分別移位至上直肌鼻側(cè)和顳側(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，原在位垂直斜視度的資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的斜視度；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月的斜視度比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后平均原在位垂直斜視度比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.67，P=0．00)。 術(shù)后 1 個(gè)月垂直斜視度和術(shù)后6個(gè)月的垂直斜視度比較，差異無顯著性意義(t=1.41，P*=0.23)。有關(guān)具體手術(shù)量和術(shù)前、術(shù)后垂直斜視度的比較見表1，2。

表1 6例DEP患者采用改良式Knapp術(shù)的術(shù)前、術(shù)后斜視度和手術(shù)方法

2.2 術(shù)后眼部情況 6例患者術(shù)后原在位眼位均基本正位，假性上瞼下垂消失，復(fù)視消失，代償頭位明顯改善，均∠5°。術(shù)后麻痹眼的上轉(zhuǎn)功能均明顯改善，均可過中線，有1例下轉(zhuǎn)輕度不足-1，其余無下轉(zhuǎn)功能受限病例發(fā)生。術(shù)前合并水平斜視者術(shù)后無明顯變化。（術(shù)前、術(shù)后眼位的改變及眼球運(yùn)動(dòng)見圖 2，3。 ）

3 討論

雙上轉(zhuǎn)肌麻痹表現(xiàn)為麻痹眼的上轉(zhuǎn)、內(nèi)上轉(zhuǎn)和外上轉(zhuǎn)的功能嚴(yán)重障礙，是一種難治性斜視。目前關(guān)于病因說法不一：Jampel等[3]認(rèn)為是單側(cè)核上性病變；Scott等[4]提出與原發(fā)性或繼發(fā)性下直肌攣縮有關(guān)；Metz等[5]認(rèn)為25%DEP是單純上轉(zhuǎn)肌麻痹，且多數(shù)患者是單一肌肉麻痹。Bagheri等[6]根據(jù)被動(dòng)牽拉試驗(yàn)、主動(dòng)收縮試驗(yàn)以及Bell現(xiàn)象將雙上轉(zhuǎn)肌麻痹分為3類，第一類基本型，即僅存在上轉(zhuǎn)不足，第二類核上性麻痹伴下直肌限制型，第三類單純下直肌限制型。根據(jù)分型采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式才能獲得較好的手術(shù)效果[7，8]。

表2 6例DEP患者經(jīng)改良Knapp術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月垂直斜視度的比較

圖1 術(shù)前表現(xiàn)為患眼假性上瞼下垂：圖A示健眼注視，患眼低位，上瞼下垂；圖B示遮蓋健眼，患眼瞼裂開大，上瞼下垂消失；圖C示明顯的代償頭位：下頦上舉達(dá)36°

Knapp[9]提出：水平肌肉全移位手術(shù)適用于下直肌無限制或已解除限制因素的DEP，相關(guān)學(xué)者[10]使用單純Knapp手術(shù)可矯正約40PD以內(nèi)的垂直斜視度。然而，60%-73%雙上轉(zhuǎn)肌麻痹病例被動(dòng)牽拉試驗(yàn)存在下直肌的攣縮[11]，尤其是原在位垂直斜視度較大者，傳統(tǒng)的方法大多主張分期治療，為避免眼前節(jié)缺血和術(shù)后功能眼位的過矯，不宜同期行下直肌手術(shù)。而筆者嘗試將Knapp術(shù)改良，行1/2內(nèi)外直肌移植聯(lián)合下直肌后徙術(shù)治療伴有下直肌限制的且垂直斜視度較大的難治性DEP，取得較好療效。對(duì)于原在位垂直度為40-50PD的DEP，采用1/2內(nèi)外直肌移植聯(lián)合下直肌后徙術(shù)，而對(duì)垂直斜視度超過50PD者，解除下直肌限制后，將1/2內(nèi)外直肌上半束分別解除5-8mm后再移植至上直肌鼻側(cè)和顳側(cè)，必要時(shí)聯(lián)合對(duì)側(cè)眼上直肌的后徙。通過此改良Knapp術(shù)聯(lián)合一期行下直肌手術(shù)，有效地解決因雙上轉(zhuǎn)肌麻痹引起原在位大角度的垂直斜視，同時(shí)能顯著改善眼球的上轉(zhuǎn)功能，大大減少了二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

圖2 術(shù)前眼球運(yùn)動(dòng)：左眼注視，右眼為麻痹眼，伴假性上瞼下垂；右眼上轉(zhuǎn)、內(nèi)上轉(zhuǎn)、外上轉(zhuǎn)剛位于中線處，下轉(zhuǎn)、內(nèi)下轉(zhuǎn)、外下轉(zhuǎn)輕度亢進(jìn)+1。原在位斜視度：-6△L/R60△

圖3 術(shù)后1個(gè)月：手術(shù)方式：右眼下直肌后徙3mm+改良Knapp術(shù)（1/2內(nèi)外直肌上半束截除5mm后分別移位至上直肌鼻、顳側(cè)）+左眼上直肌后徙3mm。術(shù)后雙眼正位，無明顯復(fù)視，麻痹眼假性上瞼下垂消失，代償頭位顯著改善，約為3°；上轉(zhuǎn)、內(nèi)上轉(zhuǎn)、外上轉(zhuǎn)均基本到位，較術(shù)前顯著改善，下轉(zhuǎn)、內(nèi)下轉(zhuǎn)、外下轉(zhuǎn)輕度不足-1。原在位殘余斜視度：6△L/R3△

Burke等[12]認(rèn)為一期手術(shù)進(jìn)行下直肌減弱的DEP同時(shí)采用Knapp術(shù)，容易出現(xiàn)過矯。根據(jù)筆者的手術(shù)體會(huì)，認(rèn)為采用改良Knapp術(shù)的同時(shí)，對(duì)于麻痹眼下直肌的后徙量不宜過大，一般不超過4-5mm，這樣不僅能有效預(yù)防術(shù)后過矯，同時(shí)也減少了下直肌術(shù)后功能不足的發(fā)生，如原在位垂直斜視度大，不能在單眼完全矯正時(shí)，可聯(lián)合對(duì)側(cè)眼上直肌手術(shù)。筆者為防止術(shù)后過矯或向過矯漂移，因此在設(shè)計(jì)手術(shù)量時(shí)應(yīng)相對(duì)保守、適量欠矯。本研究6例DEP患者術(shù)后隨訪半年，無一例發(fā)生術(shù)眼眼前節(jié)缺血綜合征，原在位斜視度無明顯漂移現(xiàn)象，療效穩(wěn)定。因本研究病例數(shù)量有限，后期將增加病例量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察改良式Knapp的遠(yuǎn)期療效。