醫(yī)護(hù)一體化在經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的應(yīng)用

黎燕紅

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

經(jīng)皮腎鏡術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療各類(lèi)泌尿系結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、出血少、預(yù)后好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道[1]，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后出血發(fā)生率約3.5%-8.1%，處理不當(dāng)將影響患者術(shù)后恢復(fù)。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血除綜合治療外，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理管理措施對(duì)止血亦有重要的作用。本文觀察了醫(yī)護(hù)一體化管理對(duì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的應(yīng)用效果，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自 2017 年 1 月至 2019 年 6 月 82 例經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、觀察組各41 例。對(duì)照組男22 例，女19 例，年齡18-78 歲，平均（46.82±10.45）歲；出血原因：腎造瘺通道擴(kuò)張出血17 例，經(jīng)皮腎穿刺出血10 例，腎實(shí)質(zhì)段損傷出血8 例，感染致出血6 例；出血時(shí)間：術(shù)后 ＜3d 出血 20 例，術(shù)后 3-7d 出血 18 例，術(shù)后 ＞7d 出血 3 例。觀察組男 21 例，女 20 例，年齡 22-79 歲，平均（47.63±11.28）歲；出血原因：腎造瘺通道擴(kuò)張出血15 例，經(jīng)皮腎穿刺出血12 例，腎實(shí)質(zhì)段損傷出血9 例，感染致出血5 例；出血時(shí)間：術(shù)后＜3d 出血21 例，術(shù)后3-7d 出血16 例，術(shù)后＞7d 出血4 例。兩組性別、年齡、出血原因、出血時(shí)間差異不明顯（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理：術(shù)后密切觀察出入量、體溫、血壓等指標(biāo)，維持造瘺管、尿管通暢，觀察尿管、造瘺管引出液體的顏色，指導(dǎo)患者臥床休息，按醫(yī)囑用藥。

觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化管理：醫(yī)護(hù)結(jié)合收集各個(gè)患者的信息，制定一個(gè)早期下床活動(dòng)的指導(dǎo)流程和出血止血的專(zhuān)項(xiàng)管理，建立科室微信群，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，責(zé)任護(hù)士做好記錄[2]，護(hù)理干預(yù)如下。

心理護(hù)理：術(shù)后出血會(huì)導(dǎo)致患者恐懼、焦慮，因此，要積極地向患者講解出血原因、處理技術(shù)等，爭(zhēng)取患者的信任，消除其不良情緒。

體位護(hù)理：術(shù)后6h 采取平臥位，患者生命體征平穩(wěn)后指導(dǎo)病人適當(dāng)床上活動(dòng)，交替采用15°-30° 半臥位和平臥位。指導(dǎo)患者節(jié)力翻身，切勿用力過(guò)大，采用健側(cè)臥位時(shí)后背墊厚枕，避免翻身時(shí)打折擠壓導(dǎo)尿管和腎造瘺管，防止導(dǎo)管脫落造成出血和感染。

活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，保持適當(dāng)床上活動(dòng)，待尿液無(wú)逐漸轉(zhuǎn)清后方可下床。避免腹部壓力增大，如大力咳嗽、排便、彎腰、深蹲等動(dòng)作會(huì)增大腹部壓力，應(yīng)盡量避免。

飲食指導(dǎo)：根據(jù)病人術(shù)后恢復(fù)情況指導(dǎo)患者飲水2000-3000mL/d，增加尿量沖刷尿路；食用新鮮蔬果，攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)要防止便秘，減少因腹壓高而引起的繼發(fā)性腎臟出血，一旦發(fā)生便秘及時(shí)使用緩瀉劑，不可過(guò)度用力排便。

止血護(hù)理：尿管、造瘺管等觀察到活動(dòng)性出血時(shí)，即報(bào)告醫(yī)生按醫(yī)囑及時(shí)夾閉腎造瘺管5-10min，防止形成血凝塊導(dǎo)致血管堵塞，遵醫(yī)使用藥物止血。必要時(shí)，更換三腔尿管，予持續(xù)膀胱沖洗，防止形成血塊或用冰鹽水接腎造瘺管持續(xù)低壓沖洗。發(fā)熱者體溫≤38.5℃時(shí)，采用物理降溫，體溫＞38.5℃時(shí)及時(shí)應(yīng)用藥物降溫。遵醫(yī)進(jìn)行擴(kuò)容、止血、輸血等治療。

預(yù)防再出血：高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎臟開(kāi)放手術(shù)史、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等均可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者情況，加強(qiáng)控制合并癥，如嚴(yán)格控制血壓、血糖，營(yíng)養(yǎng)攝入等，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組血尿消失情況、平均血尿消失時(shí)間、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分；使用醫(yī)院自制護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，包括基本照顧、服務(wù)態(tài)度、操作技能、健康宣教，總分100 分，得分越高滿(mǎn)意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較

觀察組保守治療40 例（97.56%），行腎動(dòng)脈栓塞止血治療1 例（2.44%）；對(duì)照組保守治療37 例（90.24%），行腎動(dòng)脈栓塞止血治療4 例（9.76%），兩組治療方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.852，P=0.166）。

2.2 兩組血尿消失情況比較

觀察組術(shù)后1d 血尿消失比例高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組血尿消失情況比較 [n(%)]

2.3 兩組血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時(shí)間、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較

觀察組血紅蛋白下降值、平均血尿消失時(shí)間均少于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時(shí)間、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較

表2 兩組血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時(shí)間、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較

護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分（分）觀察組 41 6.65±1.82 2.45±1.06 96.83±2.92對(duì)照組 41 15.77±3.96 4.63±1.58 90.16±6.35 t 13.399 5.654 6.019 P 0.000 0.000 0.000組別 n 血紅蛋白下降值（g/L）平均血尿消失時(shí)間（d）

3 討論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)成為泌尿結(jié)石的重要術(shù)式，但術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生，其中出血較為常見(jiàn)。因此，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后要密切觀察患者的出血情況。當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時(shí)應(yīng)警惕出血發(fā)生：（1）引流管液呈持續(xù)血性或突然顏色加深；（2）引流液鮮紅色且不斷加深或反復(fù)堵塞腎造瘺管；（3）夾閉造瘺管后患側(cè)腰疼痛；（4）造瘺管堵塞后患側(cè)腰疼痛；（5）膀胱內(nèi)血凝塊形成；（6）血壓持續(xù)降低、脈搏加快；（7）撤離腎造瘺管后大量滲血；（8）持續(xù)血尿或尿液中反復(fù)有血凝塊等[3]。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺、腎造瘺通道擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)損傷等均可導(dǎo)致術(shù)后出血，高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、凝血功能障礙、過(guò)早下床活動(dòng)、拔管過(guò)早等都可增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者反復(fù)出血、大出血，最終不得已造成患者進(jìn)行介入造影和腎血管栓塞術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)管理組是按照醫(yī)院的護(hù)理常規(guī)去護(hù)理的，容易忽略了患者真實(shí)的身心需求和風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，相比于常規(guī)護(hù)理，更重要的是醫(yī)療和護(hù)理之間的溝通和配合。本研究通過(guò)成立醫(yī)護(hù)一體化管理小組，由醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，后制定合理的治療方案和護(hù)理規(guī)劃，當(dāng)出血發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)協(xié)作及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行止血治療及護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理干預(yù)包括心理護(hù)理、體位護(hù)理、飲食指導(dǎo)，健康宣教等措施。結(jié)果顯示兩組對(duì)比，觀察組術(shù)后1d 血尿消失比例高于對(duì)照組，觀察組血紅蛋白下降值、平均血尿消失時(shí)間均少于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，與2018 年宋波[4]在《中華全科醫(yī)師雜志》的報(bào)道基本一致。

綜上所述，推行醫(yī)護(hù)一體化能讓各項(xiàng)護(hù)理工作得到完善并落實(shí)到基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)患三者溝通充分，關(guān)系和諧。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血患者能夠加快止血，促進(jìn)血尿消失，減少患者失血，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，值得推廣。