常規(guī)清潔預(yù)防長期留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的循證護(hù)理

邱茂琪，劉容，朱清文，劉蘆萍，杜凌艷，李湖波

（樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山）

1 背景

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）是指留置導(dǎo)尿期間或拔除導(dǎo)尿管48 小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。CAUTI 會引起患者發(fā)熱疼痛不適，降低患者生命質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡率。世界范圍內(nèi)衛(wèi)生領(lǐng)域的組織和學(xué)會發(fā)布了大量臨床指南，但質(zhì)量卻良莠不齊[1]。2010 年原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[2]，從導(dǎo)尿管置管前準(zhǔn)備、置管時規(guī)范操作和導(dǎo)尿管留置期間的正確維護(hù)做了明確的規(guī)定和要求。但多年以后臨床對留置導(dǎo)尿管的護(hù)理并未形成到統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[3]，現(xiàn)也未頒布《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的正式版。我院目前暫無導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)，全院各科室對導(dǎo)尿管尿道口護(hù)理方式不統(tǒng)一。現(xiàn)約70%的科室使用碘伏或洗必泰進(jìn)行消毒尿道口，每日兩次。其余30%的科室用清水或肥皂水為患者做會陰部沖洗作為常規(guī)清潔，每日兩次。針對此現(xiàn)象，我們提出以下循證問題。

2 問題陳述

P：長期留置導(dǎo)尿管患者；

I：常規(guī)清潔；

C：常規(guī)消毒；

O：預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。

3 檢索證據(jù)

3.1 檢索順序

按照循證實(shí)踐證據(jù)模型，依次檢索預(yù)防長期留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗。

3.2 檢索來源及檢索詞

計算機(jī)檢索 OVID-JBI、Cochrane、CINAHL、NGC、NHS、 NICE、ACP、Medline、Google Scholar、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、CBM、CNKI 和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至 2019 年 12 月。

中文檢索詞：長期留置導(dǎo)尿管；導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染；預(yù)防；護(hù)理；清潔；消毒。

英文檢索詞：Long term urinary catheterization;Catheter-associated urinary tract infection; Prevention;Nursing; Clean; Disinfection.

3.3 文獻(xiàn)檢索篩選結(jié)果（如圖1）

圖1 文獻(xiàn)篩選過程

3.4 納入文獻(xiàn)結(jié)果

共納入文獻(xiàn) 13 篇，對 6 篇指南[2，4-8]、3 篇系統(tǒng)評價[9-11]、4 個隨機(jī)對照試驗[12-15]進(jìn)行分析。具體結(jié)果見表1。

4 評價證據(jù)

4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

各研究類型采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，詳見表2。

4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

由本小組2 名經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)了循證醫(yī)學(xué)的研究人員對納入的文獻(xiàn)分別獨(dú)立完成質(zhì)量評價，對評價意見有沖突時，由本院循證護(hù)理小組討論后進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

表1 納入文獻(xiàn)結(jié)果

4.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

4.3.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

6 篇指南[2，4-8]的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項綜合評價的平均得分見表3。

表2 各研究類型使用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

4.3.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

3 篇系統(tǒng)評價[9-10]的否定條目匯總及質(zhì)量評價結(jié)果如表4。

4.3.3 隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果

4 篇隨機(jī)對照試驗[12-15]的具體評價過程和結(jié)果見表5。

4.4 證據(jù)描述及匯總

根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）將證據(jù)等級劃分為Level 1～5，并根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將推薦等級劃分為A 級推薦與B 級推薦，詳見表6。

表5 本研究納入隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果

表3 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表4 本研究納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

表6 預(yù)防長期留置導(dǎo)尿管患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染護(hù)理的證據(jù)匯總

5 臨床應(yīng)用價值

各指南均推薦每日只需使用清水/生理鹽水清洗尿道口周圍區(qū)域和導(dǎo)尿管表面即可，保持衛(wèi)生、清潔和干燥，不提倡常規(guī)使用消毒劑。韓玲樣等[9]的系統(tǒng)評價指出：使用抗菌溶液、噴霧、軟膏或乳霜并不能減少CAUTI 或菌尿的發(fā)生；使用皂液和清水清潔能減少CAUIT 的發(fā)生，特別是大便失禁患者。黃琨[10]的系統(tǒng)評價表明，消毒液消毒尿道口與非消毒液擦洗等日常護(hù)理相比，并不能更有效地預(yù)防CAUTI。相關(guān)隨機(jī)對照試驗[12-15]的結(jié)果表明，每日使用滅菌注射用水擦洗尿道口與使用0.5%的碘伏消毒尿道口預(yù)防CAUTI 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，反而滅菌注射用水組引起的疼痛灼燒感和局部皮膚紅腫少于碘伏組?；谘C，經(jīng)小組討論后，本研究提出每日采用滅菌注射用水、生理鹽水或溫開水清洗尿道口周圍區(qū)域和導(dǎo)尿管表面，保持導(dǎo)尿管衛(wèi)生、清潔和干燥。另一名專家提出大便失禁患者僅用水清洗是否合理。有研究[12]表明，對于長期留置導(dǎo)尿管患者，大便失禁是CAUTI 的主要危險因素，日常會陰清洗能明顯減少大便失禁患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險。Gray[13]指出大腸桿菌可能污染導(dǎo)尿管，強(qiáng)烈建議大便失禁患者有一個結(jié)構(gòu)化的護(hù)理方案。我國CAUTI 預(yù)防與控制技術(shù)指南[2]指出大便失禁患者清潔后還應(yīng)進(jìn)行消毒。所以經(jīng)小組綜合評定和論證，長期留置導(dǎo)尿管日常護(hù)理策略確定為：每日保持衛(wèi)生、清潔和干燥；用滅菌注射用水、生理鹽水、肥皂水或溫開水清洗尿道口周圍區(qū)域和導(dǎo)尿管表面，遵循從會陰部向直腸方向擦洗，并注意對導(dǎo)管的保護(hù)，每日1～2 次；大便失禁患者清洗后應(yīng)使用1000～2000mg/L 的碘伏對肛周、尿道口、會陰部及導(dǎo)尿管周圍進(jìn)行消毒。

6 結(jié)論

護(hù)理操作不能停留于現(xiàn)有的經(jīng)驗和常規(guī)，而應(yīng)利用綜合后的最佳證據(jù)為患者提供最佳護(hù)理，管理者可以加強(qiáng)教育和培訓(xùn)、組織團(tuán)隊宣傳、利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺等多種形式傳播維護(hù)導(dǎo)尿管的最新循證策略，從而有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生。通過本次循證護(hù)理實(shí)踐，找到影響留置導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量的因素，我院制訂了留置導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)在全院推廣應(yīng)用，并且不斷持續(xù)改進(jìn)，并在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣應(yīng)用，促進(jìn)臨床實(shí)踐的變革和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，以提升護(hù)理質(zhì)量。