237 例次單中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌及耐藥分析

竇景云，刁亞軍

(威海市中醫(yī)院，山東 威海)

0 引言

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（Peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者退出腹膜透析最主要的原因之一，對此需加強防治PDAP。本研究回顧性分析威海市中醫(yī)院腹膜透析中心2017 年1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日發(fā)生的 237 例次 PDAP的患者感染的致病菌及其耐藥情況，為臨床抗菌藥物合理使用及預(yù)防PDAP 發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年 1 月 1 日 至 2019 年 12 月 31 日 威 海 市中醫(yī)院腎病科收治的237 例次（150 例）PDAP 患者，其中男 82 例，女 68 例，年齡 10～89 歲。原發(fā)?。禾悄虿?腎 病 40 例（26.67%），不 詳 36 例（24.00%），慢性腎小球腎炎27 例（18%），良性小動脈硬化腎損害 20 例（13.33%），腎病綜合征 10 例（6.67%），多囊腎 7 例（4.67%），梗阻性腎病 3 例（2%），IgA 腎病 2例（1.33%），右側(cè)孤立腎 1 例（0.67%），狼瘡性腎炎 1例（0.67%），紫癜性腎炎 1 例（0.67%），痛風(fēng)性腎病 1例（0.67%），慢性腎盂腎炎1 例（0.67%）。研究對象均符合PDAP 診斷的患者。

1.2 標(biāo)本留取及藥敏試驗

患者懷疑發(fā)生PDAP 時即留取腹膜透析透出液標(biāo)本，透析液留腹至少2h，在應(yīng)用抗生素治療前留取透出液20mL，分別送檢透出液常規(guī)及病原菌培養(yǎng)。對培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2016 年國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）指南[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛和( 或) 透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細(xì)胞計數(shù)＞100×106/L，多形核中性粒細(xì)胞達(dá)50% 以上；③透出液致病菌培養(yǎng)陽性。以上3項標(biāo)準(zhǔn)中具備2 項即可診斷 PDAP。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌的分布

237 例次感染中培養(yǎng)陽性127 例次，陽性率為53.59%，培養(yǎng)陰性110 例次。共培養(yǎng)出病原菌株127株，其中革蘭氏陽性菌占陽性結(jié)果的66.14%（84 株），革蘭氏陰性菌占 25.20%（32 株），真菌占 6.3%（8 株）。革蘭氏陽性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌最多（43 株），其次為金黃色葡萄球菌（22 株）。革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌最多（12 株）。培養(yǎng)陽性的致病菌分布，見表1。

2.2 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌藥敏分析

革蘭氏陽性菌對紅霉素的耐藥率最高（82.93%），對青霉素、左氧氟沙星、克林霉素、泰利霉素等耐藥率也較高，分別為 70% 、45.45% 、45% 、43.75%; 對萬古霉素、喹奴普汀/達(dá)福普汀、氯霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、夫西地酸、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等藥物敏感。革蘭氏陽性菌藥敏試驗結(jié)果見表2。

革蘭氏陰性菌對阿莫西林耐藥率最高(75% ) ，對氨芐西林、頭孢噻吩、氨芐西林舒巴坦、四環(huán)素耐藥率較高，分別為 64.71%、53.58%、50%、44.44%；對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等藥物相對敏感。革蘭陰性桿菌的藥敏試驗結(jié)果見表3。

在8 株真菌感染病例中，對氟康唑、5 氟胞嘧啶、伏立康唑均敏感，伊曲康唑發(fā)現(xiàn)2 株中度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。真菌藥敏試驗結(jié)果見表4。

2.3 PDPA 患者退出腹膜透析致病菌分布

在150 例PDAP 患者中，有 3 例患者死亡，其中2例為革蘭氏陽性菌感染，1 例為革蘭氏陰性菌感染。有16 例拔管，其中 8 例為真菌感染，6 例為革蘭氏陽性菌感染，2 例為革蘭氏陰性菌感染。見表5。

表1 127 株培養(yǎng)陽性的致病菌菌株構(gòu)成情況

3 討論

通過對本中心近3 年來PDAP 患者進(jìn)行分析，腹膜透析透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為53.59%，低于ISPD指南的培養(yǎng)陽性率（80%）[1]，但與國內(nèi)許多腹膜透析中心的培養(yǎng)陽性率近似[2,3]。造成培養(yǎng)陽性率偏低的原因可能有：在留取標(biāo)本前已應(yīng)用抗菌藥物、腹膜透析液留腹時間較短、留取腹透液標(biāo)本時未遵循無菌操作、培養(yǎng)時留取的標(biāo)本量不足、未檢測非常見致病菌等等。

致病菌分布方面，本中心127 例次培養(yǎng)陽性的而患者中，革蘭氏陽性菌84 株（占66.14%），為PDAP 主要致病菌，其中凝固酶陰性菌最多（檢出率為33.86%），其次為金黃色葡萄球菌（17.31%）。凝固酶陰性菌多見于正常人體皮膚黏膜表面，多認(rèn)為屬于正常菌群, 對人體沒有致病性，但近年來使該菌種引起的感染日益增多，當(dāng)人體免疫功能低下時, 可引起感染, 其中以表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌的感染最為常見[4]。金黃色葡萄球菌則可能導(dǎo)致管周感染經(jīng)腹透管隧道進(jìn)入腹腔[5]。因此預(yù)防PDAP 發(fā)生，需要注意手衛(wèi)生、無菌操作、保持腹透管出口處清潔衛(wèi)生，注意提高身體免疫功能。

表2 革蘭陽性菌藥敏試驗結(jié)果

革蘭氏陰性菌中以大腸埃希菌最常見（9.45%）。大腸埃希菌主要為腸道內(nèi)細(xì)菌穿透腸壁進(jìn)入腹腔引起感染，是腹瀉等腸道疾病等導(dǎo)致腹膜炎的主要感染機制[5]。因此在臨床中，應(yīng)當(dāng)注意腹膜透析患者如有胃腸道疾病應(yīng)當(dāng)及時診治，避免發(fā)生PDAP。

真菌性腹膜炎患者檢出率為6.3%，主要原因為患者反復(fù)感染，不規(guī)范使用多種抗菌藥物治療后出現(xiàn)。臨床預(yù)后差，與2016 年ISPD 指南建議一致，本中心8例真菌感染患者均拔管。

藥敏試驗結(jié)果方面，紅霉素對革蘭氏陽性菌耐藥率最高，為82.93%，青霉素為70%，克林霉素為45%，對萬古霉素、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等藥物敏感，提示革蘭氏陽性菌經(jīng)驗性治療藥物，不能單獨使用克林霉素[5]，但萬古霉素藥品價格相對較高，屬于特殊使用級抗生素，因此臨床中一般不選擇萬古霉素作為初始治療用藥。革蘭氏陰性菌耐藥率最高的為阿莫西林(75%)，其次為氨芐西林（64.71%），對頭孢噻吩的耐藥率達(dá)53.58%，對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等藥物敏感，提示青霉素類抗菌藥物不能作為一線驗性藥物選擇，但亞胺培南、美羅培南亦屬于特殊使用級抗生素，初始抗菌藥物選擇中一般不包括亞胺培南及美羅培南。因此，對于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者可從非限制類抗菌藥物作為初始治療方案，如頭孢菌素類或聯(lián)合阿米卡星為相對較好的選擇。但臨床使用時，應(yīng)注意阿米卡星在無腎功能患者中的耳毒性問題[5]。本中心培養(yǎng)陽性的真菌感染患者，雖對目前所培養(yǎng)的抗菌藥物均未呈現(xiàn)耐藥性，但因真菌性腹膜炎抗真菌治療效果相對較差，因此均選擇拔管治療。

表3 革蘭氏陰性菌藥敏試驗結(jié)果

表4 真菌藥敏試驗結(jié)果

表5 PDAP 患者退出腹膜透析致病菌分布（例）

通過對PDAP 致病菌耐藥性分析，可發(fā)現(xiàn)本中心敏感的抗菌藥物，可提高PDAP 患者初始治療效果。通過對PDAP 致病菌分析，可查找導(dǎo)致PDAP 的原因，進(jìn)而對患者進(jìn)行針對性宣教，減少因PDAP 而退出腹膜透析。