ESRS 預(yù)測(cè)TIA 和小卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究現(xiàn)狀

李季萌， 羅曉梅， 張 慶

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，銀川 750004）

腦卒中是中國(guó)成年人死亡和殘疾的主要病因[1]。腦卒中的特點(diǎn)有“五高”，即發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高。中國(guó)卒中患者總數(shù)居世界第一[2]，根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2013 年的一項(xiàng)覆蓋31 個(gè)省、155 個(gè)城鄉(xiāng)共計(jì)48 萬(wàn)余名年齡≥20 歲的成年人的調(diào)查研究結(jié)果顯示，年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10 萬(wàn)人、246.8/10 萬(wàn)人和114.8人/ 10 萬(wàn)人[3]。卒中患者中，主要以缺血性腦卒中多見(jiàn)，部分未經(jīng)治療或者治療效果不好的短暫性缺血性腦卒中（transient ischemic attack，TIA）可發(fā)展為缺血性腦卒中[4]。中國(guó)國(guó)家卒中登記Ⅱ（China National Stroke RegistryⅡ，CNSRⅡ）數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中約占卒中總數(shù)的85%，其中，缺血性小卒中占缺血性卒中的46.4%[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)TIA 和小卒中患者的知曉率僅為3.08%，這可能由于其臨床癥狀和體征輕微所致，極易使患者及醫(yī)護(hù)人員忽視病情[3]。知曉率低致使患者就診不及時(shí)，依從性不好，又導(dǎo)致了較高的復(fù)發(fā)率。在這一觀點(diǎn)上，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致，提示TIA和小卒中后1 個(gè)月復(fù)發(fā)率為16.3%，1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)到了20.3%[6-7]。TIA 和小卒中復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展，一方面使治療效果變差，病人預(yù)后不理想，另一方面，導(dǎo)致治療成本的增加，加重了患者及國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，如何早期篩選出高危卒中患者，以便更積極的治療和實(shí)施預(yù)防措施是目前的研究熱點(diǎn)。Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）（表1）是目前使用最為廣泛的評(píng)定工具，已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的認(rèn)可。

1 ESRS 的背景及意義

該模型是Diener 等[8]于2005 年發(fā)表，是從比較氯吡格雷與阿司匹林對(duì)高?；颊叩娜毖录难芯浚–lopidogrel versus Aspirin in patients at risk of ischaemic events，CAPRIE）中所開(kāi)發(fā)。ESRS包含了卒中患者的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師可通過(guò)直接詢問(wèn)的方式即可對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，然后進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)分層，方便對(duì)高?；颊叩念A(yù)測(cè)。該量表適用于非心房顫動(dòng)引起的缺血性卒中患者，包括TIA 和小卒中。該量表是包含8 個(gè)危險(xiǎn)因素的9 分量表，將＜3 分劃定為低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組；得分3～6 分為高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組；得分＞6 分為極高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組。

2 ESRS 的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 ESRS 用于預(yù)測(cè)TIA、小卒中的復(fù)發(fā)或復(fù)合性血管事件的發(fā)生

ESRS 已被國(guó)內(nèi)外證實(shí)可用于預(yù)測(cè)TIA、小卒中的復(fù)發(fā)或卒中后發(fā)生復(fù)合性心血管事件，并且可用于卒中患者的風(fēng)險(xiǎn)分層[9-11]。Spence[12]發(fā)現(xiàn)缺血性卒中事件的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。德國(guó)完成了一項(xiàng)關(guān)于852 例急性缺血性腦卒中/TIA患者的前瞻性研究[9]，平均隨訪17.5 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)ESRS≥3 分的患者卒中復(fù)發(fā)或心血管事件的發(fā)生率顯著高于ESRS＜3 分的患者。在2010 年，Weimar 等[13]對(duì)15605 例非心房纖顫所致的腦卒中或TIA 患者隨訪1 年，在復(fù)發(fā)患者中，70%為ESRS 不低于3 分的高?；颊?，表明隨著評(píng)分的增加，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸增高。2011 年，Meng 等[14]對(duì)中國(guó)132 個(gè)城市的11384 例TIA 和急性非房顫性缺血性卒中患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESRS 在中國(guó)卒中人群中同樣適用。2014 年劉建平[11]、2015 年王建民[15]、2018 年覃祖業(yè)[16]等的研究結(jié)果再次證實(shí)了該結(jié)論。

表1 Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表

從CNSR 中，孟霞等[17]篩查了1061 例TIA 患者和3254 例小卒中患者，旨在比較ESRS 在TIA和小卒中患者中對(duì)復(fù)發(fā)或發(fā)生復(fù)合性心血管事件的預(yù)測(cè)效度。隨訪1 年后，發(fā)現(xiàn)在TIA 患者中，ESRS 的ROC 曲線下面積（AUC）為0.57；在小卒中患者中，ESRS 的AUC 為0.58。這表明ESRS 對(duì)TIA 和小卒中患者復(fù)發(fā)或發(fā)生復(fù)合性心血管事件具有預(yù)測(cè)作用。劉建平等[11]對(duì)203 例首診為TIA 或者小卒中患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)了該觀點(diǎn)，其AUC 為0.688（95CI：0.577～0.831）。陳超等[10]對(duì)228 例診斷為TIA 或小卒中的患者進(jìn)行前瞻性研究，隨訪30 個(gè)月后得出結(jié)論與上述一致，其AUC 為0.667（95%CI：0.569～0.812）?？傊?，ESRS 對(duì)TIA 和小卒中的患者復(fù)發(fā)具有預(yù)測(cè)能力，并且可以對(duì)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，高危人群的卒中復(fù)發(fā)率高于低危人群，早期干預(yù)高危人群，可有效減少TIA 和小卒中患者的復(fù)發(fā)。

2.2 ESRS 對(duì)TIA、小卒中患者的用藥具有一定的指導(dǎo)作用

CNSR 研究顯示，首次卒中后的12 個(gè)月內(nèi)，堅(jiān)持服用抗血小板或抗凝藥物可降低再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.58，95%CI：0.36～9.2）[18]。那么是否可以根據(jù)ESRS 風(fēng)險(xiǎn)分層來(lái)選擇藥物呢？平燕婷[19]發(fā)現(xiàn)當(dāng)ESRS＜3 分時(shí)，口服阿司匹林的患者終點(diǎn)事件發(fā)生率與口服氯吡格雷的患者（10.60%vs.7.41%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)ESRS=3時(shí)，口服氯吡格雷的患者中發(fā)生終點(diǎn)事件的比例明顯高于口服阿司匹林的患者（12.57%vs.24.00%）。當(dāng)ESRS＞3 時(shí)，口服阿司匹林的患者中終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于口服氯吡格雷的患者（27.39%vs.14.84%），單獨(dú)分析在該危險(xiǎn)分層中，在口服阿司匹林的患者中血管終點(diǎn)事件發(fā)生率和死亡率高于口服氯吡格雷的患者（21.45%vs.12.26%）。綜上所述，當(dāng)ESRS＜3 分時(shí)，兩種藥物對(duì)終點(diǎn)事件的作用無(wú)差別，可任意選擇；當(dāng)ESRS=3 分時(shí)，用藥選擇阿司匹林更合適；當(dāng)ESRS＞3 分時(shí)，選擇氯吡格雷更合適。2018 年覃祖業(yè)等[16]對(duì)205 名缺血性腦卒中患者進(jìn)行了為期1 年的隨訪，再次證實(shí)高危患者應(yīng)該接受聯(lián)合用藥，可顯著提高治療效果，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

3 不同的改良ESRS 對(duì)TIA 和小卒中患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能

Chandratheva 等[20]提出ESRS 預(yù)測(cè)小卒中復(fù)發(fā)效果令人不是很滿意，因其進(jìn)行了一項(xiàng)英國(guó)牛津血管病研究（Oxford vascular study，OXVASC），以社區(qū)為基礎(chǔ)篩選出520 例首發(fā)的小卒中患者，探討ESRS 在小卒中90 d 內(nèi)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效果，AUC 為0.51，提示ESRS 雖可預(yù)測(cè)小卒中的復(fù)發(fā)，但預(yù)測(cè)效能并不高。孟霞等[17]認(rèn)為ESRS 是針對(duì)歐美人創(chuàng)立的評(píng)分系統(tǒng)，而中國(guó)卒中人群的病理生理亞型、生活方式、生活因素和遺傳背景與歐美人群的差異很大，所以造成ESRS 對(duì)中國(guó)卒中人群的預(yù)測(cè)效能不佳。到目前為止，中國(guó)還未建立起屬于自己的卒中復(fù)發(fā)量表或模型，這就促使很多中國(guó)的學(xué)者嘗試進(jìn)行ESRS 的改良，以求更高效的預(yù)測(cè)中國(guó)卒中患者的復(fù)發(fā)情況。

3.1 ESRS 聯(lián)合顱內(nèi)外血管狹窄對(duì)TIA 和小卒中患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能

雖然量化的ESRS 在預(yù)測(cè)腦卒中復(fù)發(fā)時(shí)占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但腦卒中復(fù)發(fā)并不僅僅是單個(gè)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的，而是由多重危險(xiǎn)因素共同作用引起的。ESRS 僅包含了患者的一般資料、既往史和個(gè)人史，沒(méi)有將患者顱內(nèi)外血管病變情況納入其中，顯然存在一定的局限性[21-23]。國(guó)外許多研究[24-25]已經(jīng)證實(shí)動(dòng)脈狹窄是卒中復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。劉紅勇等[26]提示，中國(guó)約有三分之一的急性缺血性腦卒中及超過(guò)一半的TIA 是由顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的，提示腦卒中患者的血管影像學(xué)特點(diǎn)是預(yù)測(cè)腦卒中復(fù)發(fā)時(shí)不可替代的因素。趙卿等[27]認(rèn)為動(dòng)脈管腔狹窄的原因與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)，脂質(zhì)代謝異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成，當(dāng)斑塊逐漸增厚達(dá)到一定程度時(shí)即可導(dǎo)致缺血性卒中，且缺血性腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低與血管的狹窄程度一致。艾偉真[28]試圖探討ESRS 與顱內(nèi)血管狹窄程度之間的關(guān)系，研究了130 例TIA 患者，結(jié)果顯示第2 天、第10 天、第30 天腦梗死的發(fā)病率在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥50%的患者中更高。將ESRS 與磁共振血管造影（MRA）結(jié)合，發(fā)現(xiàn)新的評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)TIA 發(fā)病后第2 天、第10 天、第30 天進(jìn)展為腦梗死上AUC 均高于ESRS。劉美麗[29]將ESRS 與頸部動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）相結(jié)合，將顱外動(dòng)脈狹窄≥50%賦值為1 分，成為總分為10 分的新的評(píng)分量表，發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)TIA/缺血性小卒中后1 年內(nèi)發(fā)生終點(diǎn)事件方面，改良ESRS 的ROC 曲線下的面積大于ESRS。2019 年姜麗琴[30]再次將ESRS 與顱腦磁共振血管造影（MRA）結(jié)合對(duì)180 例腦梗死患者1年后的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)新的評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)腦梗死復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值比ESRS 更高。另外，我國(guó)李倩倩[4]、吳寶水[31]、佟曉燕[32]等的研究結(jié)果同上。證實(shí)了ESRS 聯(lián)合顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況在預(yù)測(cè)TIA/小卒中發(fā)生方面更加準(zhǔn)確。

3.2 ESRS 聯(lián)合血液檢驗(yàn)對(duì)TIA/小卒中患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能

動(dòng)脈粥樣硬化是TIA 的主要病理變化之一，上面已經(jīng)論述血脂異常會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，其中，血清低密度脂蛋白（LDL-C）在這一過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[33]。2014 年，侯凌波等[34]通過(guò)對(duì)108 例確診為TIA 的患者研究，在Essen 評(píng)分法基礎(chǔ)上加入：LDL-C≥3. 37 mmol·L-1為1分，定義為Essen+LDL-C 評(píng)分法，總分為10分；在Essen 評(píng)分法基礎(chǔ)上加入：FIB≥4 g·L-1為1 分，定義為Essen+FIB 評(píng)分法，總分為10 分。發(fā)現(xiàn)Essen 評(píng)分法、Essen+LDL-C 評(píng)分法、Essen+FIB 評(píng)分法和Essen+LDL-C+FIB 評(píng)分法的AUC（95%CI）分 別 為0.698（0.558 ～0.838）、0.780（0.664～0.895）、0.722（0.587～0.857）和0.794（0.82～0.906），說(shuō)明對(duì)TIA 復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能ESRS 聯(lián)合血液檢驗(yàn)均高于ESRS，且Essen+FIB 評(píng)分法效能最高。在2017 年，黃忠衛(wèi)等[35]對(duì)117 例確診為TIA 的患者進(jìn)行相同改良ESRS 的研究，提示兩種聯(lián)合評(píng)分在預(yù)測(cè)TIA 后7 d 發(fā)生腦梗死方面均優(yōu)于ESRS。

目前有研究表明炎性是動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵因素，可以看到大量超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）沉積在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中[36]。同時(shí)有學(xué)者用實(shí)驗(yàn)性卒中的結(jié)果表明，若患者有大面積腦梗死，hs-CRP 會(huì)明顯增加[37]。大量臨床流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究表明，高同型半胱氨酸（homocystine，Hcy）是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前該領(lǐng)域?qū)W者已經(jīng)公認(rèn)Hcy 可以通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、影響脂質(zhì)代謝、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷移與增殖和促進(jìn)膠原合成等生物學(xué)效應(yīng)加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，最終導(dǎo)致卒中[38]。石義永等[39]對(duì)125 例腔隙性腦梗死患者進(jìn)行了為期1 年的隨訪，計(jì)算得ESRS 聯(lián)合Hs-CRP 形成ESRS+Hs-CRP 評(píng)分法的AUC 為0.755（0.619 ～0.891），ESRS 聯(lián)合Hcy 形成ESRS+Hcy評(píng)分法的AUC 為0.725（0.587～0.863），均大于ESRS［0.730（0.595 ～0.865）］，說(shuō)明ESRS 聯(lián)合Hs-CPR/Hcy 對(duì)腔隙性腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)效能高于ESRS。

ESRS 因其步驟簡(jiǎn)單、易于操作成為目前預(yù)測(cè)TIA 和小卒中最常用的工具，但也具有一定的局限性，我國(guó)科研工作者已經(jīng)研究出較ESRS 更適合中國(guó)人的改良ESRS。希望在以后的臨床工作中能向前輩學(xué)習(xí)，多總結(jié)、多探索，以尋求更符合中國(guó)人特征的、有更高效能的預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的改良ESRS。