ExoSeal 血管封堵器在肱動(dòng)脈高位穿刺點(diǎn)止血中的臨床應(yīng)用

劉玉龍，李承志，王曉白，張 紅，李王海，李明月，師貞愛(ài)，張 艷

隨著介入技術(shù)與材料不斷進(jìn)步，腔內(nèi)介入治療已成為外周血管疾病常規(guī)治療方法之一，并不斷開(kāi)拓治療疾病范圍。 穿刺入路選擇是腔內(nèi)治療第一步，以確定手術(shù)方案。 肱動(dòng)脈“高位”穿刺指穿刺上臂內(nèi)側(cè)中1/3、 肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)搏動(dòng)最明顯處［1］。該技術(shù)可縮短穿刺點(diǎn)至病變血管距離，一定程度上克服現(xiàn)有腔內(nèi)手術(shù)器材長(zhǎng)度不足，更好地完成下肢動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)。 現(xiàn)收集暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年9月至2019年5月采用左肱動(dòng)脈高位穿刺入路行介入治療患者臨床資料，評(píng)估ExoSeal 血管封堵器用于肱動(dòng)脈高位穿刺點(diǎn)止血的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入患者53 例，均診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞。其中男 36 例，女 17 例，平均年齡（75.7±8.9）歲。 這些患者均因股動(dòng)脈穿刺入路不佳，不得不選擇肱動(dòng)脈入路。 為更好地將手術(shù)器械送至病變處，盡量選擇肱動(dòng)脈高位穿刺。 根據(jù)穿刺點(diǎn)止血方式不同，將患者分為ExoSeal 血管封堵器組（ExoSeal 組）和手按壓止血組（MC 組）。 ExoSeal 組 37 例，男 26 例，女11 例，平均年齡（76.9±7.3）歲；MC 組 16 例，男 10例，女 6 例，平均年齡（72.9±10.0）歲。 患者術(shù)前由彩色多普勒超聲評(píng)估肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)能否應(yīng)用ExoSeal封堵器止血，需滿(mǎn)足穿刺部位血管直徑＞5 mm，穿刺道長(zhǎng)度＞10 mm［2］。

1.2 設(shè)備和部分器材

Artis Zeego 或 Artis One DSA 機(jī)（德國(guó) Siemens公司），6 F 穿刺套裝（日本 Terumo 公司），6 F 抗折長(zhǎng)鞘（美國(guó) Cook 公司），6 F ExoSeal 血管封堵器（美國(guó) Cordis 公司）。

1.3 手術(shù)操作與止血

患者取仰臥位，左上肢伸直外展，局部麻醉后以18 G 穿刺針（日本Terumo 公司）穿刺上臂內(nèi)側(cè)中1/3、肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)肱動(dòng)脈，穿刺成功后置入6 F 血管鞘，術(shù)中交換置入6 F 90 cm 長(zhǎng)鞘至腹主動(dòng)脈下端，按外周動(dòng)脈疾病腔內(nèi)操作指南［3］行腔內(nèi)治療。 術(shù)中均全身肝素化，持續(xù)監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。ExoSeal 組：穿刺點(diǎn)處交換置入 6 F 血管鞘，6 F ExoSeal 血管封堵器沿鞘管插至桿標(biāo)記帶，后撤鞘管并與封堵器主體鎖定，后撤鞘管至封堵器主體指示窗雙白線變成雙黑線，扣動(dòng)主體扳機(jī)釋放聚乙烯醇封堵插塞，完成止血（圖1）；MC 組：手按壓穿刺點(diǎn)處后，直接拔除鞘管。 分別記錄止血時(shí)間，止血成功后穿刺點(diǎn)加壓包扎，同側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直制動(dòng)，要求MC 組至少制動(dòng)4 h，ExoSeal 組至少制動(dòng)2 h，分別按實(shí)際制動(dòng)時(shí)間統(tǒng)計(jì)。 術(shù)后分別應(yīng)用ExoSeal 血管封堵器止血和手按壓止血。

圖1 ExoSeal 血管封堵器用于肱動(dòng)脈高位穿刺點(diǎn)止血

1.4 臨床觀察和隨訪

觀察穿刺點(diǎn)加壓包扎后手指有無(wú)明顯缺血癥狀。 術(shù)后1 d、30 d 復(fù)查穿刺點(diǎn)周?chē)噬嗥绽粘?，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。 術(shù)后 3、6、9、12 個(gè)月電話(huà)隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 連續(xù)變量用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后ExoSeal 組、MC 組平均止血時(shí)間、 平均制動(dòng)時(shí)間比較見(jiàn)表1，ExoSeal 組止血時(shí)間、 制動(dòng)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。 圍手術(shù)期 ExoSeal 組出現(xiàn)皮下血腫（＜6 cm）1 例，穿刺點(diǎn)滲血1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 5.4%；MC 組出現(xiàn)皮下血腫（＜6 cm）1 例，穿刺點(diǎn)處假性動(dòng)脈瘤（瘤徑3 mm）1 例，穿刺點(diǎn)滲血1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%，ExoSeal 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 MC 組（P＜0.05），ExoSeal 血管封堵器肱動(dòng)脈高位穿刺點(diǎn)處止血與純手按壓相比更安全。53 例患者分別隨訪3～12 個(gè)月，2 例皮下血腫患者1 個(gè)月后血腫基本吸收，1 例假性動(dòng)脈瘤患者1 個(gè)月后彩色超聲復(fù)查假性動(dòng)脈瘤基本消失，余患者隨訪時(shí)未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，穿刺口愈合良好。

表1 兩組術(shù)后止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間比較

3 討論

本研究中選擇左肱動(dòng)脈“高位”穿刺入路主要是因?yàn)榛颊咧?髂動(dòng)脈閉塞或主-髂-股動(dòng)脈閉塞。這類(lèi)疾病血管病變范圍廣泛，有的患者雙側(cè)股動(dòng)脈閉塞，無(wú)股動(dòng)脈穿刺途徑，有的患者經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路未能成功開(kāi)通閉塞血管，需經(jīng)肱動(dòng)脈途徑以雙向會(huì)師技術(shù)開(kāi)通血管，完成手術(shù)。 肱動(dòng)脈入路可治療腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈上段病變，但其肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至血管病變部位距離較長(zhǎng)，尤其是伴發(fā)股淺動(dòng)脈病變時(shí)，目前用于腔內(nèi)治療的導(dǎo)管和支架等材料長(zhǎng)度有限。因此，對(duì)部分髂-股動(dòng)脈復(fù)合病變，需盡可能縮短穿刺點(diǎn)至病變遠(yuǎn)端距離，選擇肱動(dòng)脈高位穿刺入路，有助于更好地完成閉塞血管腔內(nèi)重建。

傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)止血方法為手按壓止血，雖操作簡(jiǎn)單，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，尤其是對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，此類(lèi)患者多有高齡、長(zhǎng)期抗血小板治療、術(shù)中全身肝素化等特點(diǎn)。 文獻(xiàn)報(bào)道肱動(dòng)脈高位穿刺入路可增加術(shù)后穿刺點(diǎn)相關(guān)并發(fā)癥［4］，有報(bào)道高達(dá) 23．1%［5］。 隨著科技不斷進(jìn)步，越來(lái)越多血管閉合裝置（vascular closure device，VCD）或血管封堵器應(yīng)用于臨床，改變了傳統(tǒng)壓迫止血模式。 目前在臨床上應(yīng)用的VCD 有多種，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道各種VCD 相關(guān)作用機(jī)制及原理各不同，但對(duì)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血效果均受到肯定［6］。與傳統(tǒng)手按壓止血相比，VCD 具有止血時(shí)間短、制動(dòng)時(shí)間短及安全有效等特點(diǎn)［7-11］，而對(duì)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血也有相同特點(diǎn)［12］。

ExoSeal 血管封堵器的工作原理，是在緊貼穿刺點(diǎn)動(dòng)脈壁外的穿刺道內(nèi)釋放聚乙烯醇插塞，插塞遇血能迅速膨脹3～4 倍，以機(jī)械性封堵血管穿刺口；聚乙烯醇插塞的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)局部紅細(xì)胞和血小板聚集形成血栓，達(dá)到止血目的。 本研究選擇ExoSeal 血管封堵器，因其具備如下特點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單易學(xué)，從視覺(jué)上掌握封堵插塞釋放時(shí)機(jī)，釋放更精準(zhǔn)；②其工作原理是緊貼血管外穿刺道封堵止血，血管腔內(nèi)無(wú)植入物，從而避免因植入物所致血管狹窄、閉塞或急性血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥；③封堵止血材料為聚乙烯醇，可完全水解吸收，在體內(nèi)無(wú)任何殘留，穿刺點(diǎn)可重復(fù)穿刺。 目前有關(guān)ExoSeal血管封堵器在肱動(dòng)脈穿刺入路術(shù)后止血中應(yīng)用的文 獻(xiàn) 報(bào) 道 少 見(jiàn) 。 2014年，Pieper 等［13］報(bào) 道 7 例ExoSeal 血管封堵器應(yīng)用于肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血，其中6 例封堵插塞成功釋放并止血效果良好，技術(shù)成功率為6/7。 本研究中53 例患者接受左肱動(dòng)脈高位穿刺，其中ExoSeal 組血管封堵器止血37 例，均成功釋放聚乙烯醇插塞，MC 組手按壓止血16 例，均成功止血并加壓包扎，兩組技術(shù)成功率為100%；說(shuō)明ExoSeal 血管封堵器操作簡(jiǎn)單易行，技術(shù)門(mén)檻低，易于普及，在基層醫(yī)院也可開(kāi)展此技術(shù)。 本組ExoSeal 組、MC 組平均止血時(shí)間分別為（3．3±1．4） min、（12．7±3．0） min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-23．5，P＜0．05），說(shuō)明ExoSeal 血管封堵器應(yīng)用可明顯縮短穿刺點(diǎn)止血時(shí)間。 相較于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，肱動(dòng)脈高位穿刺點(diǎn)更難止血，主要是因?yàn)殡艅?dòng)脈解剖位置較深，周?chē)鸁o(wú)骨質(zhì)、肌肉及韌帶固定，皮下組織疏松，肱動(dòng)脈活動(dòng)度大，手壓迫過(guò)程中血管易移位，故需按壓者長(zhǎng)時(shí)間大力壓迫才能較好止血，而在此過(guò)程中患者舒適度差，還可能引起肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端肢體急性缺血。ExoSeal 血管封堵器在釋放聚乙烯醇插塞后可快速封堵穿刺點(diǎn)血管外破口，穿刺點(diǎn)處稍加壓即可止血，明顯提高患者舒適度。本研究ExoSeal 組、MC 組術(shù)后平均制動(dòng)時(shí)間分別為（3．1±1．2） h、（5．9±1．4） h，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （t=-14．7，P ＜0．05），說(shuō) 明ExoSeal 血管封堵器應(yīng)用可明顯縮短術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，利于患者早期活動(dòng)，相對(duì)減少住院時(shí)間。 本研究ExoSeal 組出現(xiàn)皮下血腫1 例，穿刺點(diǎn)滲血1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5．4%；MC 組出現(xiàn)皮下血腫1 例，穿刺點(diǎn)處假性動(dòng)脈瘤1 例，穿刺點(diǎn)滲血1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為18．8%。ExoSeal 組皮下血腫主要是術(shù)者在鞘管與血管封堵器主體鎖定后后撤速度過(guò)快，導(dǎo)致封堵器插塞未能緊貼血管穿刺點(diǎn)外口，而后壓迫時(shí)力度不夠所致，而MC 組皮下血腫主要是患者左上肢較粗，動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)觸及不明顯，拔除鞘管后未能及時(shí)有效地壓迫穿刺口，加之大力壓迫時(shí)患者不配合所致，這2 例在進(jìn)一步加壓壓迫后血腫未進(jìn)一步增大，并成功止血。 兩組皮下滲血的原因均為患者未能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)嚴(yán)格制動(dòng)，重新加壓包扎并對(duì)患者宣教后穿刺點(diǎn)未再滲血。 MC 組假性動(dòng)脈瘤主要是患者左上肢瘦小，皮下組織松弛，加壓包扎后未能?chē)?yán)格制動(dòng)所致，在拆除包扎后可觸及搏動(dòng)性包塊，彩色超聲證實(shí)為假性動(dòng)脈瘤形成，隨后在彩色超聲導(dǎo)引下找到血管破口并重點(diǎn)對(duì)破口壓迫并包扎，3 d 后彩色超聲復(fù)查可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，血管破口處閉合。 ExoSeal 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與MC 組相比明顯降低，增加了手術(shù)安全性。

ExoSeal 血管封堵器操作簡(jiǎn)單，但在肱動(dòng)脈應(yīng)用過(guò)程中要多注意細(xì)節(jié)。 本研究應(yīng)用ExoSeal 封堵器的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①應(yīng)用中要求皮下穿刺道不少于10 mm，以保證安全釋放封堵插塞。 對(duì)皮下組織稀少、穿刺道短（＜10 mm）患者，可予減小穿刺進(jìn)針角度（一般穿刺針與肢體平面角度＜30°），進(jìn)而增長(zhǎng)穿刺道。 ②插入封堵器前反復(fù)沖洗鞘管，確保鞘管內(nèi)血流通暢，無(wú)血栓形成。 ③鞘管與封堵器主體鎖定后，以右利手為例，左手置于血管穿刺點(diǎn)處觸及血管搏動(dòng)，右手緩慢后撤鞘管，直視封堵器指示窗，當(dāng)雙白線變成雙黑線時(shí)馬上釋放封堵插塞，左手壓迫穿刺口后撤出鞘管和封堵器。 ④常規(guī)應(yīng)用血管解痙藥物，如罌粟堿，避免血管痙攣引起相應(yīng)并發(fā)癥。

綜上所述，在肱動(dòng)脈高位穿刺入路手術(shù)患者中應(yīng)用ExoSeal 血管封堵器止血是一種安全有效的方法，可明顯縮短穿刺點(diǎn)術(shù)后止血時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，亦可作為此類(lèi)患者術(shù)后常規(guī)止血方式。