不同卒中分型急性基底動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓臨床研究

鄧小文，李 斌，韓 婷，袁 晨，瞿小鋒，李 波，劉一之

后循環(huán)卒中約占所有卒中20%，但后循環(huán)突發(fā)性大血管閉塞較少見(jiàn)，僅占所有缺血性腦卒中1%，占全部腦卒中5%［1-3］。 根據(jù)目前國(guó)際公認(rèn)的急性缺血性腦卒中病因?qū)W分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)——ORG10172急性腦卒中治療試驗(yàn)研究（TOAST）分型，心源性腦栓塞（cardioembolism，CE）和大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中（large-artery atherosclerosis，LAA）是急性顱內(nèi)大血管閉塞最主要的兩種類(lèi)型［4］。 兩者病理生理學(xué)機(jī)制不同，血管內(nèi)治療反應(yīng)和預(yù)后也可能存在差異。本文回顧性納入29 例急性基底動(dòng)脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）行血管內(nèi)治療患者，分析支架取栓效果和安全性，探討LAA 和 CE 所致顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)治療轉(zhuǎn)歸是否存在差異，為BAO 治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和臨床資料

選擇 2017年4月至 2019年4月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院總院接受機(jī)械取栓治療的29 例急性BAO 患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病12 h 內(nèi)；②有后循環(huán)閉塞引起的臨床癥狀，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6 分；③CT 平掃無(wú)低密度灶，CT 灌注（CTP）成像顯示存在缺血半暗帶，CTA 或DSA 證實(shí)為BAO；④臨床和影像等評(píng)估患者可能從血管內(nèi)治療獲益；⑤簽署手術(shù)知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)出血；②存在大面積腦梗死；③有明確的對(duì)比劑過(guò)敏史；④有活動(dòng)性出血或出血傾向病史；⑤既往嚴(yán)重殘疾，改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分＞3 分；⑥有腎衰竭。

記錄患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素、既往病史、基線NIHSS 評(píng)分、時(shí)間信息（發(fā)病時(shí)間、穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血管再通時(shí)間等）、取栓次數(shù)、血管再通情況、術(shù)后出血轉(zhuǎn)化、并發(fā)癥和90 d mRS 評(píng)分等。

1.2 治療方法

患者入院后行頭顱CT 檢查排除顱內(nèi)出血，對(duì)發(fā)病時(shí)間＜4.5 h 患者，排除溶栓禁忌后予以溶栓治療，并橋接CTA+CTP 檢查，存在BAO 和半暗帶時(shí)積極溝通行機(jī)械取栓治療；對(duì)發(fā)病時(shí)間＞4.5 h 患者，CTA+CTP 檢查發(fā)現(xiàn)存在BAO 和半暗帶時(shí)，積極溝通行機(jī)械取栓治療。 血管DSA 造影明確閉塞部位，初步評(píng)估血栓負(fù)荷量、相關(guān)血管狹窄及側(cè)支循環(huán)代償情況等。 血管內(nèi)治療策略為中間導(dǎo)管聯(lián)合Solitaire FR支架（美國(guó) ev3 公司）取栓：6 F 90 cm 長(zhǎng)鞘管（日本Terumo 公司）置于椎動(dòng)脈V2 段，5 F 中間導(dǎo)管Navien 058（美國(guó) ev3 公司）或 DAC（美國(guó) Skryker 公司）輔助Rebar 18/27 微導(dǎo)管（美國(guó)ev3 公司）和Transend-Platinum 微導(dǎo)絲（美國(guó)Boston 科學(xué)公司）超選至一側(cè)大腦后動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管釋放Solitaire FR 取栓支架覆蓋閉塞段，靜待5 min 后關(guān)閉沖洗，支架部分完全回收入中間導(dǎo)管，同時(shí)經(jīng)中間導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸，直至中間導(dǎo)管撤出體外（1 次取栓后不通，重復(fù)以上操作）；3 次取栓后仍不能再通至改良腦梗死溶栓（mTICI）后血流分級(jí)≥2 b 級(jí)而支架完全釋放狀態(tài)可達(dá)到，選擇支架植入，或取栓后判斷系狹窄基礎(chǔ)上病變，不能維持前向血流，予以補(bǔ)救性支架植入。

圍手術(shù)期藥物治療：①對(duì)發(fā)病時(shí)間＜4.5 h 患者，排除禁忌后給予標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9 mg/kg）阿替普酶靜脈溶栓治療，術(shù)中不予全身肝素化，若未靜脈溶栓治療則予以全身肝素化。 ②對(duì)需球囊支架成形患者，術(shù)中均予替羅非班治療（按說(shuō)明書(shū)劑量執(zhí)行），負(fù)荷量靜脈推注后半量維持；術(shù)后4 h 復(fù)查頭顱CT排除出血，替羅非班靜脈維持24 h 停藥，停藥前4 h加服腸溶阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg）。

1.3 隨訪和預(yù)后評(píng)估

術(shù)后90 d 通過(guò)門(mén)診復(fù)診或電話詢問(wèn)隨訪。預(yù)后主要觀察指標(biāo)為術(shù)后90 d mRS 評(píng)分（≤2 分定義為預(yù)后良好），次要觀察指標(biāo)為支架取栓后基底動(dòng)脈再通達(dá)到mTICI 分級(jí)≥2b/3 級(jí)比例、出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用方差分析和t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較用 Fisher 確切概率法。 P＜0．05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組29 例急性BAO 患者中男 20 例，女9 例，平均年齡（64．8±13．2）歲；TOAST 分型：CE 型 19 例（CE 組），LAA 型 9 例（LAA 組），病因不明栓塞 1 例；伴有高血壓22 例，糖尿病6 例，高脂血癥2 例，心房顫動(dòng)16 例，室壁瘤1 例，二尖瓣置換術(shù)史2 例；CE 組、LAA 組患者發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間分別為（203．6±99．2） min、（353．8±210．8） min（P＜0．05）。 支架機(jī)械取栓治療結(jié)果顯示，26 例（89．7%）閉塞血管成功再通（mTICI 分級(jí) 2b/3 級(jí)）（圖 1），其中 CE 組、LAA 組分別為 17 例（89．5%）、8 例（88．9%）（P＞0．05），病因不明 1 例。CE 組、LAA 組分別有 2 例、3 例植入補(bǔ)救性支架（P＞0．05），取栓次數(shù)分別為（1．6±0．9）次、（2．0±1．4）次（P＞0．05）（表 1）。 術(shù)中發(fā)生栓子逃逸 3例，造成大腦后動(dòng)脈異位栓塞，其中1 例經(jīng)取栓后再通，2 例未通；5 例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，3 例為癥狀性顱內(nèi)出血。兩組患者溶栓例數(shù)、補(bǔ)救性支架植入例數(shù)、 手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表 1）。

圖1 血管內(nèi)治療急性BAO 患者影像

表1 兩組患者臨床資料比較

29 例患者均獲隨訪，90 d 預(yù)后良好率為 48．3%（14/29），其中 CE 組、LAA 組分別為 52．6%（10/19）、33．3%（3/9）（P＞0．05），病因不明 1 例；預(yù)后良好患者，均為成功再通患者。 11 例死亡（CE 組 8 例，LAA組 3 例），總病死率 37．9%，其中 7 例住院期死亡（3例為未再通，1 例因無(wú)效再灌注致中樞性呼吸衰竭，3 例因腦出血），4 例腦卒中后2 個(gè)月內(nèi)死亡。

3 討論

BAO 臨床癥狀和體征取決于閉塞部位和由此引起缺血的解剖區(qū)域。動(dòng)脈粥樣硬化病變所致慢性BAO，閉塞遠(yuǎn)端形成側(cè)支循環(huán)的時(shí)間較為充裕，僅引起小的缺血性損傷和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀。然而突然栓塞或血栓形成閉塞可引起廣泛缺血性損傷［2］。 本研究 CE 組患者發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間［（203．6±99．2） min］較 LAA 組［（353．8±210．8） min］更短（P＜0．05）。 BAO 發(fā)病前先兆癥狀存在差異，CE患者一般出現(xiàn)無(wú)先兆癥狀的突發(fā)性病程，LAA 患者則更多地出現(xiàn)先兆癥狀和進(jìn)展過(guò)程［5-7］。 發(fā)病機(jī)制不同，使得本研究?jī)山M患者就診時(shí)間有差異。 CE 患者發(fā)病時(shí)臨床癥狀較重，能引起更多重視，就診及時(shí)，LAA 患者起始癥狀不重，表現(xiàn)為頭暈、頭痛等非特異性癥狀，得不到足夠重視，通常隨病程進(jìn)展癥狀加重時(shí)再就診。因此，臨床上對(duì)BAO 患者早期識(shí)別，應(yīng)引起更多關(guān)注。

本研究 CE 組、LAA 組分別有 17 例（89.5%）、8 例（88.9%）閉塞血管成功再通（mTICI 分級(jí) 2b/3 級(jí)），兩組血管再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CE 組、LAA 組分別有2 例、3 例患者接受補(bǔ)救性支架植入，兩組支架取栓或取栓失敗后聯(lián)合支架植入具有良好再通比例。 本研究再通率與既往報(bào)道相仿［8-10］。Gilberti［11］等單中心研究表明，預(yù)后良好患者中 CE比例更高（53.8%對(duì) 15.7%）。 邢鵬飛等［9］單中心數(shù)據(jù)表明，CE 患者術(shù)后 90 d 預(yù)后良好（mRS 評(píng)分≤3 分）比例明顯高于 LAA 患者（87%對(duì)45%，P=0.038）。一項(xiàng) BAO 取栓 meta 分析結(jié)果表明，CE 是 BAO 機(jī)械取栓術(shù)后良好預(yù)后的預(yù)測(cè)因素［12］。Kang 等［10］多中心研究納入212 例急性BAO 患者，其中55 例為嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上閉塞，89.1%（49/55） 患者實(shí)現(xiàn)再通，90 d預(yù)后良好（mRS 評(píng)分≤2 分）比例為 49.1%（27/55）。另一項(xiàng)關(guān)于機(jī)械取栓聯(lián)合血管成形和支架植入治療急性BAO 伴椎基底動(dòng)脈狹窄研究顯示閉塞血管獲100%成功再通，90 d 預(yù)后良好（mRS 評(píng)分≤2 分）比例為 46.2%［13］。本研究結(jié)果表明，CE 組、LAA 組 90 d預(yù)后良好（mRS≤2 分） 比例分別為 52.6%（10/19）、33.3%（3/9），CE 組比例略高于 LAA 組（P=0.435），可能與本組LAA 患者發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間較長(zhǎng)、腦卒中進(jìn)展、預(yù)后不良有關(guān)（結(jié)果存在異質(zhì)性，需進(jìn)一步研究）。本研究中CE 組、LAA 組病死率分別為42.1%、33.3%（P＞0.05），高于既往文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，但死亡率低于溶栓治療病死率［14］。 病死率較高可能與本研究入組病例篩選相關(guān)，如何篩選合適的急性BAO 患者目前尚無(wú)明確指南，有待于進(jìn)一步研究。

本研究采用中間導(dǎo)管輔助Solitaire 支架機(jī)械取栓，CE 組、LAA 組患者平均取栓次數(shù)分別為（1.6±0.9）次、（2.0±1.4）次（P＞0.05），LAA 組較 CE組取栓次數(shù)呈增多趨勢(shì)。LAA 閉塞增加血管再通難度，一項(xiàng)前循環(huán)機(jī)械取栓研究［15］、高峰等［8］BAO 取栓研究均闡述相同觀點(diǎn)。 既往研究解釋其可能的原因?yàn)?，潰瘍性斑塊基礎(chǔ)上形成的血栓較心源性栓子對(duì)血管壁的黏附性更強(qiáng)，且由于支架橫向支撐力不夠，取栓支架無(wú)法克服局部血管狹窄，狹窄遠(yuǎn)、近端支架網(wǎng)眼不能與血栓緊密結(jié)合，故支架取栓只能達(dá)到部分再通，多次取栓還會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、斑塊崩解，引起局部血小板聚集，從而誘發(fā)二次血栓形成［16-17］。 于江華等［18］報(bào)道一項(xiàng)基底動(dòng)脈取栓研究，LAA 組、其他病因患者平均取栓次數(shù)分別為（3.00±0.98）次、（2.00±0.81）次。 本研究前期 LAA 組患者取栓次數(shù)較多，最多1 例5 次仍難以維持前向血流，最終予以球囊擴(kuò)張后補(bǔ)救性支架植入；后期再次遇到LAA 患者時(shí)，考慮到多次取栓并不能很好改善前向血流及降低多次取栓引起的血管并發(fā)癥，對(duì)2 例一次支架取栓后前向血流不能維持患者采取補(bǔ)救性支架植入。 這可能是LAA 組取栓均數(shù)與CE 組相比無(wú)明顯差異的原因所在。

本研究存在一些不足，如系統(tǒng)性回顧，存在不可避免的偏倚；單中心數(shù)據(jù)，入組樣本量較少，LAA組僅9 例，可能是兩組一些統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)陰性結(jié)果的最大影響因素。 期待后期進(jìn)行多中心大樣本前瞻性研究。

總之，機(jī)械取栓治療急性BAO 患者可取得較高血管再通率，安全可行。 CE 患者和LAA 患者90 d預(yù)后良好率無(wú)差異，但CE 患者發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間較短于LAA 患者。