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    不同手術(shù)方案對脊髓型頸椎病合并椎管狹窄癥患者術(shù)后療效及頸椎矢狀位參數(shù)的影響

    2020-06-30 01:33:18彭愛明
    脊柱外科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:狀位傾斜角椎板

    劉 果,俞 勇,劉 輝,阮 翔,張 聃,彭愛明

    咸寧市中心醫(yī)院(湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院)脊柱外科,咸寧 437100

    脊髓型頸椎?。–SM)是骨科常見疾病之一,超過30%的此類患者合并頸椎椎管狹窄癥[1]。目前臨床上對CSM 合并椎管狹窄癥多推薦手術(shù)治療,以前路椎體次全切除術(shù)和后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)最為常用。相關(guān)回顧性研究結(jié)果提示,以上2 種手術(shù)方案在改善患者肢體活動及神經(jīng)功能方面效果令人滿意,但后路手術(shù)導(dǎo)致的頸部軟組織復(fù)合體損傷可引起矢狀位失代償,進(jìn)而導(dǎo)致后凸畸形,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。已有研究證實,脊柱特別是頸椎矢狀位狀態(tài)是影響身體平衡及視野水平的關(guān)鍵因素,同時矢狀位平衡(SVA)受損還可誘發(fā)腰腿疼痛等多種癥狀[4]。本研究旨在探討前路椎體次全切除術(shù)和后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療CSM 合并椎管狹窄癥的術(shù)后療效及對頸椎矢狀位參數(shù)的影響,為手術(shù)方式的選擇提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CSM 及椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②病變累及節(jié)段≥2 個;③年齡18 ~ 75 歲;④采用前路椎體次全切除術(shù)或后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療;⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往頸椎手術(shù)史;②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;③頸椎畸形;④隨訪資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2010 科研第3 號)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),納入2010年3 月—2015 年8 月收治的CSM 合并椎管狹窄癥患者147 例,其中80 例采用前路椎體次全切除術(shù)治療(A 組),67 例采用后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療(B組)。A 組男51 例、女29 例,年齡(52.84±6.21)歲,雙節(jié)段病變57 例、三節(jié)段病變23 例;B 組男44 例、女23 例,年齡(53.10±6.24)歲,雙節(jié)段病變50 例、三節(jié)段病變17 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    前路椎體次全切除術(shù)[6]:在全身麻醉下,患者取仰臥及頸部自然后伸位,于頸前外側(cè)切開,清除椎體相鄰椎間盤及病變髓核至后縱韌帶;切除椎體骨質(zhì)但保留椎體后壁(厚約2 mm),有效擴(kuò)大減壓椎間隙,切斷后縱韌帶后摘除脫出髓核;將填有碎骨的鈦網(wǎng)裝入減壓槽,與椎體后壁緊密結(jié)合后行鋼板固定。

    后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)[7]:在全身麻醉下,患者取俯臥位,行后正中縱切口,剝離暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè);開槽位置在椎板關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,僅保留門軸側(cè)內(nèi)層皮質(zhì),將開門側(cè)椎板掀至門軸側(cè)再行小鋼板固定。

    1.3 觀察指標(biāo)[5]

    術(shù)后隨訪18 ~ 27個月,中位隨訪時間為24.3個月。采用日本骨科學(xué)會(JOA)評分[8]對肢體活動及神經(jīng)功能進(jìn)行評價。由2位對本研究方案不知情的醫(yī)師在MRI上測量Cobb角、SVA及T1傾斜角。Cobb角為C2與C7椎體下緣連線間的夾角,SVA為C1前結(jié)節(jié)和C7椎體后上角兩者垂線間的距離,T1傾斜角為T1椎體上緣連線與水平線間夾角。T1傾斜角≥25°的患者歸入高T1傾斜角亞組,T1傾斜角< 25°的患者歸入低T1傾斜角亞組。后凸畸形判定標(biāo)準(zhǔn)為Cobb 角 < 0°。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法;以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2 組末次隨訪JOA 評分和Cobb 角均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05,表1)。A 組術(shù)后SVA低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05,表1),B 組術(shù)后SVA 與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。A 組術(shù)后JOA 評分和Cobb 角均高于B 組,SVA 低于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05,表1)。A組中,高T1傾斜角亞組和低T1傾斜角亞組JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05,表2);B 組中,低T1傾斜角亞組JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率優(yōu)于高T1傾斜角亞組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05,表2)。典型病例影像學(xué)資料見圖1,2。

    表1 2組手術(shù)前后JOA 評分、Cobb角和SVATab. 1 JOA score,Cobb’s angle and SVA before and after surgery in 2 groups

    表2 2組不同T1傾斜角亞組JOA評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率Tab. 2 JOA score improvement effect and incidence of kyphosis in high- and low-T1-slope subgroup in 2 groups

    圖1 A 組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

    圖2 B 組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

    3 討 論

    近年來,國外學(xué)者提出采用SVA 對頸椎手術(shù)療效進(jìn)行評價,并逐漸獲得醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[9]。已有研究顯示,頸椎手術(shù)對于頸椎曲度的重建及周圍肌肉-韌帶復(fù)合體的損傷較易引起術(shù)后頸椎矢狀位失衡,進(jìn)而導(dǎo)致頸椎曲度變直、后凸畸形等問題,不利于頸椎功能及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量改善[10]。近年來,前路椎體次全切除術(shù)和后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)均被用于CSM 及椎管狹窄癥的臨床治療,但兩者對于SVA 的影響有無差異尚有待證實[11]。

    已有研究提示,頸椎術(shù)后矢狀位失衡是誘發(fā)術(shù)后疼痛及功能受限的關(guān)鍵原因;而SVA 與術(shù)后功能恢復(fù)預(yù)后密切相關(guān),其術(shù)后重建及維持備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[12]。既往采用胸椎后凸角對頸椎曲度進(jìn)行評價,但往往難以解釋術(shù)后實際頸椎曲度的變化;在此基礎(chǔ)上,頸椎矢狀位參數(shù)開始進(jìn)入人們的視野,其中SVA 已被證實能夠準(zhǔn)確反映頸椎矢狀面是否平衡[13]。本研究發(fā)現(xiàn),前路椎體次全切除術(shù)后JOA 評分和Cobb 角水平均高于后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù),SVA 水平低于后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù),證實前路手術(shù)治療CSM 合并椎管狹窄癥在促進(jìn)頸椎活動功能和生理曲度恢復(fù)、維持矢狀位平衡狀態(tài)方面更具優(yōu)勢。

    國外學(xué)者報道顯示,T1傾斜角與SVA 相關(guān)性最高,可被用于評估頸椎矢狀位是否平衡[14-15]。T1作為頸椎底座,其傾斜度與頸椎前傾角具有明確相關(guān)性,當(dāng)頸椎前傾過多時人體被動通過過伸頸椎實現(xiàn)頸椎前傾,代償并維持視線水平,T1傾斜角≥25°者應(yīng)保持較大的頸椎前凸曲度及肌肉負(fù)荷以避免頸椎矢狀位失衡,但手術(shù)治療后因頸椎后方軟組織結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞,矢狀位的平衡失代償及遠(yuǎn)期頸椎后凸改變風(fēng)險顯著增加[16]。術(shù)前T1傾斜角對于后路手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)影響已被證實,高 T1傾斜角者總體療效遜于低T1傾斜角者,即T1傾斜角較高者行后路手術(shù)需謹(jǐn)慎,應(yīng)綜合評價選擇更為合適的其他術(shù)式以改善臨床預(yù)后[17-19]。

    本研究發(fā)現(xiàn),行前路椎體次全切除術(shù)治療的患者,高T1傾斜角者和低T1傾斜角者JOA評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率無顯著差異;而行后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療的患者,低T1傾斜角者JOA 評分改善效果和后凸畸形發(fā)生率均優(yōu)于高T1傾斜角者。上述結(jié)果表明,CSM 合并椎管狹窄癥患者行前路手術(shù)治療時其總體療效并未受術(shù)前T1傾斜角影響,而后路手術(shù)中高T1傾斜角者預(yù)后更差。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析,筆者認(rèn)為前路手術(shù)對相關(guān)椎體軟組織損傷較小,經(jīng)鈦網(wǎng)和鋼板塑形后能夠糾正頸椎生理曲度、提高頸椎穩(wěn)定性,更有助于預(yù)防頸椎矢狀位失衡出現(xiàn)[20-21]。提示臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)注意評估患者T1傾斜角,對于≥25°者,為有效緩解術(shù)后矢狀位的平衡失代償需盡量選擇前路手術(shù)。

    綜上所述,相較于后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù),前路椎體次全切除術(shù)治療CSM 合并椎管狹窄癥具有更佳的臨床療效,且有助于改善頸椎SVA;同時對于高T1傾斜角的患者,應(yīng)盡可能采用前路椎體次全切除術(shù)治療。但本研究納入樣本量相對較少、且為單中心研究,所得結(jié)論尚有待更大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實。

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