剖宮產(chǎn)后采用不同縫合方式進(jìn)行腹壁切口縫合的效果分析

金焱 鐘兆瑋

[摘要]目的：分析剖宮產(chǎn)后采用不同縫合方式進(jìn)行腹壁切口縫合的效果。方法：將筆者醫(yī)院2018年1月-2019年1月收治的行剖宮產(chǎn)分娩的212例產(chǎn)婦作為研究對象，收集其臨床資料，根據(jù)其分娩后腹壁切口縫合方式將其分為皮下脂肪層間斷縫合組（n=104）和皮下脂肪層不縫組（n=108），前者進(jìn)行皮下脂肪層間斷縫合，后者皮下脂肪層不縫，兩組均進(jìn)行皮內(nèi)連續(xù)縫合，對比兩組腹壁切口縫合效果。結(jié)果：皮下脂肪層不縫組縫合時(shí)間、住院時(shí)間均短于皮下脂肪層間斷縫合組，縫合所需成本低于皮下脂肪層間斷縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1d和術(shù)后1個(gè)月，兩組疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、舒適度評分（Bruggman comfort score，BCS）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3d，皮下脂肪層不縫組VAS評分低于皮下脂肪層間斷縫合組（P<0.05），BCS評分高于皮下脂肪層間斷縫合組（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切口甲級愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。皮下脂肪層不縫組手術(shù)瘢痕滿意率高于皮下脂肪層間斷縫合組（P<0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)后不進(jìn)行皮下脂肪層縫合，能夠增強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)后舒適度，提高其腹壁切口縫合滿意度。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)手術(shù);皮下脂肪層間斷縫合;皮下脂肪層不縫;皮內(nèi)連續(xù)縫合;腹壁切口縫合;縫合效果;瘢痕

Abstract： Objective? To analyze effects of different suture methods for abdominal incision suture after cesarean section delivery. Methods? 212 puerpera who underwent cesarean section delivery and were admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were enrolled. Their clinical data were collected. According to different abdominal incision suture methods after delivery， they were divided into the subcutaneous fat layer intermittent suture group （n=104） and the subcutaneous fat layer non-suture group （n=108）. The former underwent intermittent suture of subcutaneous fat layer， while the latter did not undergo subcutaneous fat layer suture. Both groups underwent continuous intradermal suture. The abdominal incision suture effect was compared between the two groups. Results? The suture time and hospitalization time in the subcutaneous fat layer non-suture group were shorter than those in the subcutaneous fat layer intermittent suture group， the differences were statistically significant （P<0.05）. And suture cost was lower than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）. At 1d and 1 month after surgery， there was no significant difference in visual analogue scale （VAS） or Bruggman comfort scale （BCS） score between the two groups （P>0.05）. At 3d after surgery， VAS score in the subcutaneous fat layer non-suture group was lower than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）， while BCS score was higher than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of incision complications or the rate of first-stage incision healing between the two groups （P>0.05）. The satisfaction rate of surgical scar in the subcutaneous fat layer non-suture group was higher than that in the subcutaneous fat layer intermittent suture group （P<0.05）. Conclusion? After cesarean section delivery， not conducting subcutaneous fat layer suture can enhance postpartum comfort， and improve satisfaction with abdominal incision suture of puerperae.

Key words： cesarean section; subcutaneous fat layer intermittent suture; subcutaneous fat layer non-suture; continuous intradermal suture; abdominal incision suture; suture effect; scar

剖宮產(chǎn)手術(shù)在產(chǎn)科中具有重要地位，可解決難產(chǎn)及部分妊娠合并癥引起的生產(chǎn)問題，對保障產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命安全具有重要意義。且隨著我國二胎政策的開放，國內(nèi)剖宮產(chǎn)比率也逐漸升高，調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率接近50%[1]。但盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用普遍，手術(shù)分娩后切口縫合仍是產(chǎn)科需引起重視的內(nèi)容，腹壁切口縫合好壞可影響感染、切口恢復(fù)、術(shù)后疼痛等，且隨著生活水平的提高及人們對美感追求的提升，產(chǎn)婦對切口美觀的要求也不斷提高[2-3]。因此不僅要保證腹壁切口縫合方式能夠減少生理損傷，還需提高切口美觀度。本次研究分析筆者醫(yī)院采用不同縫合方式進(jìn)行腹壁切口縫合的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦資料，比較其縫合效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將2018年1月-2019年1月筆者醫(yī)院收治行剖宮產(chǎn)手術(shù)的212例產(chǎn)婦作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥37周;②單胎;③首次剖宮產(chǎn);④產(chǎn)婦認(rèn)知功能正常，有正常溝通理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腹部手術(shù)史、人流史;②合并先天性不良疾病;③合并嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙;④宮腔感染;⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病;⑥合并傳染病。212例產(chǎn)婦根據(jù)其分娩后腹壁切口縫合方式將其分為皮下脂肪層間斷縫合組和皮下脂肪層不縫組，分別為104例和108例。兩組一般資料比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：兩組產(chǎn)婦均采用常規(guī)硬膜外麻醉，下腹部恥骨聯(lián)合上3cm處作一橫行切口，切口長度10～12cm，依次切開腹壁，暴露子宮下段，推移膀胱，于子宮下段膀胱折返下1.5cm位置作一橫行切口，長度2～3cm，洗凈羊水，鈍性撕開子宮全層至10～12cm，取出胎兒后剪斷臍帶，注入縮宮素20U，清理宮腔，檢查無出血后縫合子宮切口?？p合筋膜和腹膜，皮下脂肪層間斷縫合組采用3-0可吸收縫線進(jìn)行皮下脂肪層間斷縫合，皮下脂肪層不縫組不進(jìn)行皮下脂肪層縫合，兩組均采用5-0可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)連續(xù)縫合?？p合完畢后以無菌紗布覆蓋切口，加壓固定，束腹帶。對于皮下脂肪層不縫組肥胖產(chǎn)婦，縫合筋膜和腹膜后另放置引流管，將引流管自切口下端插入皮下脂肪層，擠壓切口兩側(cè)見有少量液體自引流管流出，清潔消毒切口，無菌敷料包扎。常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，縫合操作由同一醫(yī)生執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組縫合時(shí)間、縫合所需成本及住院時(shí)間;②在術(shù)后1d、術(shù)后3d和術(shù)后1個(gè)月時(shí)均進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）[4]、舒適度評分（Bruggman comfort score，BCS）[5]評估，其中VAS評分分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重;BCS評分分為5個(gè)等級，將其轉(zhuǎn)換成分?jǐn)?shù)，其中0級（0分）表示疼痛明顯且持續(xù)，1級（1分）表示靜息時(shí)無明顯疼痛而深呼吸和咳嗽時(shí)疼痛加劇，2級（2分）表示靜息時(shí)無痛而深呼吸和咳嗽時(shí)有輕度疼痛，3級（3分）表示靜息和深呼吸時(shí)均無痛，4級（4分）為靜息、深呼吸和咳嗽時(shí)均無痛;③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口血腫、切口滲液、切口裂開、硬結(jié)和脂肪液化;④根據(jù)自制手術(shù)瘢痕滿意度調(diào)查問卷對兩組產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括腹壁切口疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、牽壓感、因瘢痕引起的日常活動(dòng)和心理影響程度以及對瘢痕大小、厚度、可見度的滿意程度，總分100分，評估等級分為滿意（>85分）、基本滿意（60～85分）和不滿意（<60分），滿意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，組間同時(shí)間點(diǎn)比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)變量采用n（%）表述，組間比較采用卡方檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組縫合時(shí)間、縫合所需成本及住院時(shí)間比較：皮下脂肪層不縫組縫合時(shí)間、住院時(shí)間均短于皮下脂肪層間斷縫合組，縫合所需成本低于皮下脂肪層間斷縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛及舒適度評分比較：皮下脂肪層不縫組術(shù)后1d和術(shù)后1個(gè)月VAS、BCS評分與皮下脂肪層間斷縫合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3d VAS評分低于皮下脂肪層間斷縫合組，BCS評分高于皮下脂肪層間斷縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：皮下脂肪層不縫組并發(fā)癥發(fā)生率與皮下脂肪層間斷縫合組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組切口甲級愈合率及手術(shù)瘢痕滿意率比較：皮下脂肪層不縫組切口甲級愈合率與皮下脂肪層間斷縫合組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)瘢痕滿意率高于皮下脂肪層間斷縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。典型病例見圖1～3。

3? 討論

盡管臨床上更提倡陰道順產(chǎn)，但是對于胎位不正、患有妊娠期高血壓等孕期合并癥的產(chǎn)婦而言，剖宮產(chǎn)手術(shù)仍是其首選分娩方案[6-7]。在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩后，腹壁切口愈合好壞是醫(yī)師及產(chǎn)婦重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。影響腹壁切口愈合的因素較多，包括產(chǎn)婦年齡、身體營養(yǎng)情況、切口感染、局部血液循環(huán)狀態(tài)等[8-9]。對于產(chǎn)科醫(yī)師而言，選擇何種縫合方式進(jìn)行腹壁切口縫合，一直是研究重點(diǎn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩后，傳統(tǒng)腹壁切口縫合是采用可吸收線將皮下脂肪層和皮膚層均進(jìn)行縫合，但如果皮下脂肪層縫合太過緊密，容易造成局部缺血壞死，繼而導(dǎo)致脂肪層液化，產(chǎn)生炎癥，使得切口組織增生形成硬結(jié)[10-11]。因此，針對皮下脂肪是否縫合，仍值得探討。

本次研究收集筆者醫(yī)院212例采用剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的產(chǎn)婦臨床資料，觀察皮下脂肪層不縫與縫合的術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，術(shù)后1d和術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS、BCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后3d，皮下脂肪層不縫組VAS、BCS評分結(jié)果優(yōu)于皮下脂肪層間斷縫合組。分析原因，術(shù)后1d兩組產(chǎn)婦切口尚處于新鮮期，疼痛相對較為明顯，且縫線引起的組織異物排斥反應(yīng)也較明顯，到了術(shù)后3d，切口逐漸愈合，疼痛減輕，產(chǎn)婦也可下床活動(dòng)，但皮下脂肪未縫合的產(chǎn)婦局部牽拉相對較少，且可吸收線造成的異物刺激也較輕，故而疼痛程度較皮下脂肪層間斷縫合產(chǎn)婦較輕，舒適度也提高。本次結(jié)果還顯示，皮下脂肪層不縫組手術(shù)瘢痕滿意率高于皮下脂肪層間斷縫合組，江延姣等[12]研究也表示，皮下脂肪層不縫合的產(chǎn)婦對腹部瘢痕滿意度高于皮下脂肪層縫合產(chǎn)婦。這是因?yàn)槲催M(jìn)行皮下脂肪層縫合，脂肪層可自然對合，能夠減輕對局部血液供應(yīng)干擾，且自然對合的組織相較縫線對合更為平整和柔軟，容易恢復(fù)到術(shù)前解剖情況[13]。

對比兩組切口并發(fā)癥發(fā)生率、切口甲級愈合率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍可見皮下脂肪層間斷縫合組脂肪液化發(fā)生率較高，這可能與進(jìn)行皮下脂肪層縫合時(shí)，縫合過緊引起組織缺血缺氧有關(guān)，而不進(jìn)行皮下脂肪層縫合，能夠降低血供對脂肪層的影響，使得脂肪組織受損減輕，能夠減少死腔形成，降低脂肪液化風(fēng)險(xiǎn)[14]。考慮到肥胖剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹壁脂肪較厚，術(shù)后發(fā)生脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)者對其進(jìn)行皮下脂肪層不縫手術(shù)時(shí)采用了放置引流管的方法，這樣可以避免縫合和打結(jié)造成的的脂肪組織損傷、缺血，同時(shí)也能夠有效引流血液和液化脂肪滲出，促進(jìn)組織愈合[15]。相較皮下脂肪層間斷縫合組，皮下脂肪層不縫組縫合時(shí)間、住院時(shí)間更短，縫合所需成本更低，提示不進(jìn)行皮下脂肪層縫合，可以促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，且還能夠減少治療費(fèi)用。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后不進(jìn)行皮下脂肪層縫合，而使脂肪層自然對合，能夠減少產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛，提高其舒適度，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，且可以提高產(chǎn)婦腹壁切口縫合滿意度，減少縫合成本。但本次研究亦存在局限性，樣本量選取相對較小，且僅分析腹壁橫行切口，未對縱向切口予以探討，且納入者為首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡一般較二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡偏低，恢復(fù)能力也相對較強(qiáng)，剖宮產(chǎn)后不進(jìn)行皮下脂肪層縫合是否可擴(kuò)大應(yīng)用于高齡、瘢痕子宮產(chǎn)婦中仍有待深入研究，需在后期研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更加深入的分析。

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