腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中頭低位對(duì)患者眼壓的影響

路 怡，韓 慧，王 娟，趙 穎，張 穎，孫育紅

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

腹腔鏡方式治療結(jié)直腸癌， 可降低術(shù)中出血量，減少住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者創(chuàng)傷小，具有很好應(yīng)用價(jià)值[1]。而腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中患者常采用頭低臀高截石位作為手術(shù)體位。該體位會(huì)明顯干擾到患者的心肺功能。同時(shí)，體位還是影響眼壓的重要因素[2]。本研究通過對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集，探討頭低位手術(shù)所致眼壓變化的規(guī)律。

1 臨床資料和方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利取樣方法選取2017年12月～2018年9月在我院手術(shù)麻醉科行腹腔鏡結(jié)、 直腸癌手術(shù)患者60 例。按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格情況分級(jí)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)，I～Ⅱ級(jí)。術(shù)中采用全麻，體位安置方式：頭低腳高截石位。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3～6h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 術(shù)前坐位眼壓＞21mmHg；（2）有結(jié)膜炎、 球內(nèi)感染等眼病或病史者； 高度近視（高于-600D）者；甲狀腺腫大及甲狀腺功能亢進(jìn)者；（3）2 周內(nèi)使用過舒縮瞳孔藥物、 利尿藥物等影響眼內(nèi)壓藥物的患者；（4） 伴有全身多發(fā)創(chuàng)傷、骨折、休克，或創(chuàng)傷評(píng)分（ISS）＞18 分者；有全身性系統(tǒng)性疾病者，如COPD、肺氣腫、肝腎功能障礙、心功能不全、自身免疫性疾病等；（5）曾經(jīng)做過近視眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、眼激光治療手術(shù)的患者。

1.2 研究方法

統(tǒng)一使用多功能自動(dòng)手術(shù)床， 專用測(cè)角儀專人測(cè)量床傾斜角度?；颊卟捎萌闅夤懿骞堋⒔飧梗飧箟毫?4mmHg，流速10～15L/min），清醒狀態(tài)下安置截石位，術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求，調(diào)整患者頭低角度為15°或30°。術(shù)畢恢復(fù)平臥位、拔管、送病房繼續(xù)觀察。據(jù)患者術(shù)中頭低角度， 分為頭低15°組和30°組，每組30 例。

眼壓由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)老師獨(dú)立完成檢測(cè)，使用icare 手持式便攜眼壓計(jì)，回彈法測(cè)量。正對(duì)患者眼部，眼壓計(jì)探針垂直于患者瞳孔圓心平面，測(cè)量6 次自動(dòng)顯示平均值。測(cè)量前校正眼壓計(jì)，更換測(cè)量試紙。分別于入室后、 全麻插管后平臥10min、變更體位10min、手術(shù)開始1h、手術(shù)開始2h、恢復(fù)平臥拔管、出室前共7 個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量雙眼眼壓。每次測(cè)量后，患者眼瞼閉合，以醫(yī)用幾丁糖膜完全覆蓋患者眼部以保護(hù)。監(jiān)測(cè)并記錄各時(shí)間點(diǎn)患者生命體征、藥物使用情況、術(shù)中出血狀況、氣腹量。

表2 2 組患者血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較

表3 2 組患者在不同時(shí)間點(diǎn)左眼眼壓變化（mmHg，±s）

表3 2 組患者在不同時(shí)間點(diǎn)左眼眼壓變化（mmHg，±s）

注：與頭低15°組比較，* P＜0.05。

組別 n 入室前 入室后 全麻插管后平臥10min 變更體位10min 術(shù)中1h 術(shù)中2h 恢復(fù)平臥拔管 出室前頭低15°組 30 - 16.42±1.64 13.90±3.03 18.36±3.26 19.54±2.06 19.64±2.37 16.46±1.98 16.33±1.47頭低30°組 30 - 16.59±1.34 13.79±1.94 20.37±1.46* 22.46±1.37* 22.98±1.79* 15.96±2.19* 16.43±1.53

表4 2 組患者在不同時(shí)間點(diǎn)右眼眼壓變化（mmHg，±s）

表4 2 組患者在不同時(shí)間點(diǎn)右眼眼壓變化（mmHg，±s）

注：與頭低15°組比較，* P＜0.05。

組別 n 入室前 入室后 全麻插管后平臥10min 變更體位10min 術(shù)中1h 術(shù)中2h 恢復(fù)平臥拔管 出室前頭低15°組 30 - 17.42±1.04 14.90±2.03 19.36±3.56 19.94±2.27 20.63±2.27 17.46±2.18 17.13±1.87頭低30°組 30 - 16.79±2.34 15.29±1.84 22.37±2.44* 22.96±1.97* 23.94±1.89* 16.86±2.39* 16.99±1.63

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用x－±s 表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 示，2 組患者的年齡、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。表2 示，2 組患者的心率、血壓、血氧飽和度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

頭低30°組在變更體位后10min、術(shù)中1h、2h及恢復(fù)平臥位拔管時(shí)雙眼眼壓均高于頭低15°組（均P＜0.05）；出室前2 組雙側(cè)眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3、4。

3 討論

3.1 眼壓變化對(duì)機(jī)體的影響

研究表明， 患者眼壓的變化會(huì)隨著體位的變化而變化。眼內(nèi)壓是眼內(nèi)容作用于眼球壁的壓力，正常范圍在11～21mmHg。眼壓高的人更容易出現(xiàn)視神經(jīng)受損，眼壓增高時(shí)可出現(xiàn)頭痛[3，4]、眼部腫脹、視力下降等癥狀。如果人長(zhǎng)期處于情緒波動(dòng)、過度勞累等狀態(tài)可使人的交感神經(jīng)興奮， 導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大、眼壓增高，可增加患青光眼的概率。體位改變后，機(jī)體會(huì)通過一系列復(fù)雜調(diào)節(jié)機(jī)制，包括自身調(diào)節(jié)及靜脈和動(dòng)脈系統(tǒng)、 神經(jīng)反射維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究顯示，體位恢復(fù)平臥，人體經(jīng)過自身調(diào)節(jié)作用，2 組體位的雙側(cè)眼壓在出室前均可達(dá)到基線值， 且2 組眼壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。當(dāng)心臟水平置于眼球以上，導(dǎo)致眼部血流動(dòng)力學(xué)的改變，眼壓和視網(wǎng)膜的壓力顯著增加[5]。

3.2 手術(shù)體位與眼壓的關(guān)系

體位變化對(duì)眼壓的影響起著重要作用， 特別是頭低角度的改變。研究表明，身體和頭部位置改變通過多種機(jī)制影響眼壓變化， 同時(shí)體位引起眼壓改變具有個(gè)體差異性，受多種因素影響。身體或頭部向下傾斜時(shí)眼壓可出現(xiàn)顯著升高， 眼壓升高幅度大小與身體傾斜的角度密切相關(guān)， 倒立體位眼壓可出現(xiàn)急劇上升[6]。本研究2 組頭低不同角度的患者， 在手術(shù)開始后眼壓均隨體位改變時(shí)間增加而增加， 且時(shí)間因素隨分組不同而異 （P＜0.01）；頭低30°組在變更體位后10min、術(shù)中1h、術(shù)中2h 及恢復(fù)平臥位后雙眼眼壓均高于頭低15°組（P＜0.05），說明頭低角度越大，眼壓越高。

3.3 眼壓測(cè)量需關(guān)注的問題

本次研究發(fā)現(xiàn)患者入室眼壓在16～18mmHg之間，測(cè)得的數(shù)值偏高，可能與術(shù)前基本身體狀況及心理因素影響配合度有關(guān)。由于拔管前有咽喉部的刺激，測(cè)得的眼壓略有偏高，與接觸性刺激有關(guān)。有研究顯示，患者接近清醒時(shí)眼壓最高，所以眼壓增高是因?yàn)闇\麻醉。本次研究已關(guān)注到這個(gè)問題，因此在測(cè)量眼壓時(shí)均為手術(shù)結(jié)束恢復(fù)平臥、拔管后5min、 患者平靜無躁動(dòng)的情況下進(jìn)行眼壓測(cè)試。

3.4 護(hù)理措施及相關(guān)建議

手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好以下工作： 術(shù)前通過病史的采集要詳細(xì)了解患者是否有青光眼病史、 高度近視等其他眼部疾病。對(duì)已存在眼部病變，尤其是高眼壓患者盡量采用頭低位角度15°， 及時(shí)提醒醫(yī)生術(shù)中變更體位，避免不必要的頭低腳高位。避免拖、拉、拽的動(dòng)作，保證患者頸部舒適和安全。提醒麻醉醫(yī)生扣面罩時(shí)避免壓迫眼部。術(shù)中調(diào)整手術(shù)體位， 巡回護(hù)士要告知麻醉醫(yī)生注意頭部的位置。眼部應(yīng)使用醫(yī)用幾丁糖膜或其他用物，充分保護(hù)眼部，使眼瞼完全閉合。特殊體位術(shù)后交接班應(yīng)增加眼部的觀察與交接， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者眼部的不適感和并發(fā)癥，及時(shí)處理。

3.5 注意要點(diǎn)及不足

回彈式眼壓計(jì)的測(cè)量值與人眼的中央角膜厚度相關(guān)。術(shù)前要了解患者是否做過近視眼手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、眼激光治療等，中央角膜變薄對(duì)眼壓的測(cè)量有一定的影響。此次研究?jī)H單一研究了手術(shù)體位對(duì)眼壓的影響，對(duì)于藥物應(yīng)用、麻醉深度等因素對(duì)眼壓的影響未逐一進(jìn)行分析，存在不足，還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究討論。